ЕЩЁ О ДИФТЕРИИ

О дифтерии уже писал, но неизбежность новой эпидемии дифтерии, подросшее поколение врачей, не видевших её в 90-х годах, неудовлетворительность проведения занятий по этой инфекции на местах заставили опять взяться за ̶п̶е̶р̶о̶ клавиатуру. Настоящая заметка предназначена прежде всего семейным врачам, которые первыми сталкиваются с этой болезнью. От их осведомлённости, расторопности, организованности нередко будет зависеть судьба дифтерийного больного, поскольку главную роль в условиях новой эпидемии будет играть быстрота и правильность постановки диагноза, своевременность специфического лечения в стационаре.

Возможно, этот материал пригодится и инфекционистам, не сталкивавшимся с дифтерией, возможно, составит интерес и для потенциальных пациентов, хотя будет содержать тонкости диагностики, «высший пилотаж», который почему-то можно найти только в старых учебниках. Современные руководства на нём не зацикливаются.

Итак. Типичная дифтерия ротоглотки (наиболее частая форма в современных условиях) развивается, как ангина: температура, боль в горле, интоксикация (слабость, вялость, боль в мышцах, суставах). Но есть нюансы.

Температура, вопреки общепринятому мнению, при ангине даже превышает дифтерийную (гноеродная флора ангин – стрептококк, стафилококк – в большей степени раздражает центр терморегуляции, чем дифтерийная палочка, уповающая на свой токсин, точки приложения которого иные).

Боль при дифтерии тоже, как ни странно на первый взгляд, менее выражена, чем при ангине (дифтерийный токсин обладает аналгезирующим действием); больные чаще жалуются на инородное тело в глотке, нарушение глотания, чем на боль.

А вот интоксикация (от слова «токсин») при дифтерии выражена значительнее: если при ангине вы ещё можете ходить на работу, заниматься домашними делами, то при дифтерии выражена слабость, тянет полежать. Играет роль, как и при других инфекционных болезнях, соотношение и выраженность местных и общих симптомов: при ангине – преобладание местных (боль в горле), при дифтерии – общих (интоксикация).

Повторюсь – это очень тонкие вещи диагностики, не всегда внятно различимые, но они позволяют склонить чашу весов в пользу того или другого диагноза.

МЕСТНАЯ КАРТИНКА.

Неискушённому глазу практически одинаково – гиперемия, увеличение нёбных миндалин, налёт. Но вот нюансы.

Гиперемия при дифтерии синюшного, застойного характера, не ярко-алая, как при ангине, а багрово-цианотичная – за счёт стаза крови в капиллярах и отёка, обусловленных тем же токсином.

Отёк при дифтерии более выражен, напоминает таковой при паратонзиллите, но не одно-, а двусторонний, диффузный; в тяжёлых случаях отёчна не только слизистая в зеве, но и подкожная клетчатка шеи.

Налёт при дифтерии отличается от гнойного жёлто-белого, иногда зеленоватого при ангинах. В зависимости от стадии, на которой вы увидели пациента, он может быть представлен лёгкой сероватой нежной вуалью, покрывающей миндалины (начальная стадия, довольно редко встречающаяся, потому что больной приходит к вам уже после лечения по рекомендациям аптекаря, не в первый день болезни); перламутрово-белым, плотно сидящим, пружинящим под шпателем – чаще всего; рыхлым, грязно-белым, с подорванными краями (на поздних стадиях). Лучшего описания, чем у Булгакова, не встречал: «… мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме лёгких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное». Именно так.

А ещё цвет налёта зависит от фантазии больного – каким красителем ему заманеться пополоскать и обработать горло.

Заслуживает упоминания запах при дифтерии: в отличие от удушливо-гнойного, тянущего на рвоту при ангинах – приторно-сладкий, один из лучших при инфекционных болезнях. Уж не сравнить с сальмонеллёзным. Старые врачи по запаху ставили диагноз, ещё не заходя в палату, – и сердце тягостно сжималось...

Что такое пресловутая «+»-ткань при дифтерии и «–»-ткань при ангине? Налёт при дифтерии возвышается над поверхностью миндалин, сидит сверху шапочками, островками, иногда сливающимися в общий массив – отсюда «+»-ткань. При ангине он исходит изнутри миндалин, только при избыточном количестве их покрывает; при снятии этого верхнего слоя мы видим истоки гноя из щелей лакун, снизу – потому «–»-ткань.

Обязательно надо попытаться снять налёт, чего обычно семейные врачи не делают, – поскрести шпателем по миндалине. При ангине он слизеобразный, легко сползает, обнажая поверхность миндалины. При дифтерии, чтобы его снять, придётся воспользоваться пинцетом или даже корнцангом, ухватив за краешек; при отрыве налёта поверхность миндалины закровоточит - симптом «кровавой росы». Это различие обусловлено разным происхождением налёта при этих болезнях. При ангине это гной (смесь лейкоцитов и лизированных бактерий). При дифтерии за счёт действия токсина, вызывающего порозность капилляров, плазма крови через микроскопические дырочки в их стенке просачивается наружу. Содержащийся в плазме невидимый фибриноген вне сосуда довольно скоро превращается в белые нити нерастворимого фибрина, которые и формируют фибринозный дифтеритический налёт. При его снятии мы вырываем ниточки фибрина, закупоривавшие микропоры в стенке сосуда, за счёт чего поверхность кровоточит. Если посмотреть на миндалины через час-два после снятия налёта, они вновь будут покрыты нежной фибриновой вуалью, со временем огрубевающей, превращающейся в тот самый перламутровый, блестящий налёт.

Можно ещё поэкспериментировать с налётом. Снятый гной, опущенный в баночку с водой, будет плавать на поверхности, в то время как дифтерийная плёнка быстро пойдёт ко дну.

Налёт при дифтерии, в отличие от ангинозного, может распространяться за пределы миндалин. Это обусловлено тем, что сосуды, которые «пропотевают» от токсина, есть как в миндалинах, так и в слизистой нёба, щёк, дёсен. При других тонзиллитах такое бывает разве что при инфекционном мононуклеозе. Также надо спрашивать, не лечился ли пациент чересчур активно местными методами. Сходное токсину повреждающее действие на нежные капилляры слизистой может оказывать механическая травма (протирание раствором Люголя, алоэ, каланхоэ и т. п.), химический ожог (спирт, самогон, одеколон и т. п.) и термальные повреждения (вдыхание горячего целебного пара под одеялом над чугунком с кипящей картошкой).

Также за пределами миндалин можно видеть кандидозный налёт, похожий на рассыпанную манную крупу. В диагностике помогает анамнез – приём антибиотиков накануне, иммунодефицит.

Помним, что налёт может быть и в носу, и в гортани, на голосовых связках – чего мы не увидим при обычном осмотре зева. Если семейный врач владеет методами прямой и непрямой ларингоскопии, осмотра носоглотки, то можно больного ангиной ЛОРу и не показывать; в противном случае это обязательно.

Углочелюстные лимфоузлы при ангине будут более болезненны и контурированы (гноеродная флора – выраженность воспаления, отсутствие отёка); при дифтерии болезненность скудная (аналгезирующее действие токсина), лимфоузлы иногда с трудом пальпируются вследствие тестоватой (остаются ямочки) или студнеобразной (дрожит) отёчности тканей.

Обращает на себя внимание бледность дифтерийного больного, в отличие от красного, пышущего лица пациента с ангиной, – за счёт той же интоксикации.

Дифтерийная интоксикация также может проявляться вялостью больного, головокружением, гипотензией. Определяется тахикардия даже при нормальной температуре, слабость пульсовой волны. При бурном течении с первых часов и дней болезни возможен инфекционно-токсический шок с резким падением давления, микроциркуляции, снижением количества мочи.

Также в первые дни болезни возможен истинный круп при закупорке голосовой щели плёнками – удушье.

Осложнения дифтерии, связанные с действием токсина на ткани-мишени, развиваются позже. На исходе первой недели уже возможен ранний миокардит, парез мягкого нёба. Обязательна проба на рвотный рефлекс и подвижность язычка шпателем и произнесением звука «Аааа» (а вы думали, зачем это?) – при парезе язычок и мягкое нёбо не поднимаются, относительно или абсолютно неподвижны, рвотный рефлекс с задней стенки глотки не вызывается, голос гнусавый, как при паратонзиллярном абсцессе.

Помним о поражении клубочков почек и развитии острой почечной недостаточности – третья точка приложения токсина, наряду с миокардиоцитами и нервной тканью. Необходим осмотр ЛОРа, невропатолога, кардиолога, ЭКГ ежедневно.

ТАКТИКА.

Взятие мазков из зева и носа на BL первым врачом, встретившимся с ангиной, не обсуждается (приказ №192 от 03.08.1999 г. МОЗ Украины). Обеспечиваете забор и отправку в баклабораторию.

Хотелось бы упомянуть о распространённой среди семейных врачей практике вместо диагноза «Ангина» ставить диагноз «ОРВИ», тем самым избегая необходимости брать мазки на BL. Уважаемые коллеги! Всё это шито белыми нитками, легко проверяется. ОРВИ – значит, нет эпидочага, нет контактных, нет их обследования, нет за ними наблюдения. Тишь да гладь. Но зато потом – те самые запущенные случаи дифтерии, поступающие на 7-10 день, смертники. И за это вы будете отвечать сами.

При подозрении на дифтерию вы обязаны взять мазок и на бакскопию. Разница в том, что мазки на BL исследуются бактериологически (пересевы культуры, результат через 48-72 часа), а бакскопия смотрится сразу же под микроскопом, результат о наличии/отсутствии булавовидных палочек, сходных с коринебактериями, расположенных в виде римских пятёрок (V), бактериолог обязан выдать в течение двух часов. На основании этого, наряду с клиникой, принимается решение о введении/невведении противодифтерийной сыворотки.

Техника взятия мазков из зева и носа на BL хорошо показана на видео тут: https://www.facebook.com/ogolubovska/posts/1341896345970616.

Обязательна госпитализация ангин. Больной в инфекционный стационар направляется спецтранспортом, а не троллейбусом, маршруткой, такси и т. п. Обеспечиваете.

Перед этим вы собрали у него данные о контактных и вместе с экстренным извещением (форма №058/о) не позднее 12 часов передали в центр лабораторных исследований (рудимент СЭС). Зарегистрировали случай подозрения на дифтерию в форме №060/о.

Обследование контактных на BL, уточнение вакцинального анамнеза и, при необходимости, прививка, ежедневное наблюдение за ними в течение максимального инкубационного периода (до 10 дней) – тоже ваша прерогатива (п.8 Дополнения 1 Приказа МОЗ от 19 марта 2018 г. №504).

В условиях реформы уже возникают трудности, связанные с тем, что пациент может выбирать себе семейного врача не по месту прописки. В одной семье могут быть люди, заключившие декларации с разными врачами, дети - с педиатрами. Непонятно, кто должен заниматься эпидочагом – ЦПМСП, на территории охвата которого он выявлен, или тот семейный врач на другом конце города, с которым заключён договор. А педиатры – отдельно? У семи нянек…

На всякий случай несколько слов о работе в стационаре – для инфекционистов, не видевших дифтерии. На приёмном покое (или «в»?) повторное взятие мазков, при решении вводить сыворотку (которой нет) – проба по Безредке. Вводим внутривенно безотлагательно, чтобы быстрее связать токсин.

Антибиотикотерапия цефалоспоринами, полусинтетическими пенициллинами до двух недель, соответствующая патогенетическая, дезинтоксикационная инфузионная терапия по профилю осложнений.

Постельный режим – главная профилактика осложнений, тех самых девяти кругов дифтерийного ада. Ежедневный ЭКГ-мониторинг, наблюдение кардиолога и инфекциониста в динамике за малейшими изменениями линии кардиограммы. Наиболее часты нарушения проводимости вплоть до полной поперечной блокады, хотя расстройства автоматизма и сократительной функции миокарда также не редки.

Наблюдение невропатолога в динамике. После ранних параличей к исходу первого – на втором месяце болезни наблюдаются более жёсткие поздние параличи, вплоть до отсутствия глотания – кормление через зонд, больные обездвижены. Возможна смерть от паралича дыхательных мышц и диафрагмы. Если выживают – параличи обратимы.

По опыту эпидемии 90-х годов, даже после получения трёхкратно контрольных отрицательных мазков на BL переводить больных по профилю осложнений в кардиологические, неврологические и нефрологические специализированные стационары не рекомендую. Смертность у нас снизилась после принятия решения о долечивании пациентов в инфекционном стационаре при наличии соответствующих специалистов. Койко-день в таких случаях мог достигать 90-100 и более. Свои сомнения, искания и наработки мы отразили в статье, которая чуть позже будет опубликована на Странице.

Главная задача семейного врача, а также самого пациента и его родственников – не потерять дорогое время, особенно в условиях критической нехватки противодифтерийной сыворотки в инфекционных стационарах страны, когда она будет вводиться выборочно – не всем и не в достаточной дозе (если ситуация не изменится в ближайшие месяцы). «Развязать» сывороткой токсин, уже сцепленный с тканями, невозможно (сыворотка связывает только токсин, циркулирующий в крови), а с каждым упущенным днём его будет связываться всё больше. Соответственно, тяжелее и обильнее будут осложнения.

В 90-е годы, как и сейчас, по всем приказам мы обязаны вводить сыворотку даже в самых лёгких случаях – осложнения возможны и при них. И обычно она вводится неоднократно. Сейчас, как показывает опыт Закарпатья с нехваткой ПДС даже для 15 больных, будем подходить дифференцированно, чтобы не оставить без серотерапии тяжелейших больных. Отсюда, ещё раз: поступление в стационар и начало специфического лечения больных – в первые два дня болезни, третьи сутки – уже поздно, не говоря о пятых-седьмых. Раннее обращение к семейному врачу, а отношение семейного врача к каждому случаю ангины – как при дифтерии. Только такая тактика даст результат в условиях эпидемии.

В интересах семейных врачей уже сейчас позаботиться о всех своих 2000 задекларированных пациентов (и в их интересах тоже). Все ли они (вы) привиты от дифтерии раз в 10 лет, у всех ли сработала прививка, и есть ли достаточный уровень иммунитета. Коммерческие лаборатории делают анализ на IgG к дифтерийному анатоксину (код в лаборатории «Синево» 2267, цена 600 грн. Не рекламирую, просто про другие лаборатории не знаю – выясняйте). Дорого? Тогда прививайтесь, исходя из худшего варианта – иммунитета нет. Индийская вакцина бесплатно у того же семейного врача. Если вы подписали договор с частным центром - выясняйте, делают ли они прививки.

Вакцины европейских производителей, харьковский «Бiолек» ищите в аптечной сети за деньги. Профессор Андрій Волянський (Харьков, институт им. Мечникова) утверждает, что «Бiолек» превосходит индийскую вакцину по единицам действия. Дотошных, глубоко интересующихся вопросами вакцинации, отправляю на его страницу: https://www.facebook.com/profile.php?id=100001482061653. Он занимается прививками, я – лечу. Скажу только, что мои внуки привиты вакциной АКДС индийского производства, перенесли нормально, иммунитет не проверял.

Замечу, что нынешняя дифтерия – преимущественно болезнь взрослых, расклад по отношению к детям примерно 4:1.

Да, хочу уточнить. Всё время путают сыворотку и вакцину.

Вакцина (она же прививка, анатоксин, щеплення) – для профилактики, чтоб не заболеть, чтоб не болеть тяжело, снизить риск возможных осложнений, их неотвратимость. Вызывает в организме иммунный ответ и синтез СВОИХ защитных антител против дифтерийного токсина (АКДС – для детей до 4 лет, АДС, АДС-м – для более старших детей и взрослых). Для этого надо время – хотя бы 2-3 недели. Прививка, сделанная уже в ходе болезни, не успеет защитить.

Сыворотка (она же антитоксин) – для лечения. Содержит готовые ЧУЖИЕ антитела – ввели, и они сражаются. Сразу. Времени синтезировать свои нет – враг уже внутри.

По сыворотке ситуация, с учётом наблюдения за нашим Минздравом и парламентом последние 5 лет, вряд ли кардинально изменится. Не в праве вам это рекомендовать, но напишу. Можно привезти противодифтерийную сыворотку из России (хотя бы одну коробку из 5 ампул), положить в холодильник при +4°C и ждать. В случае чего – заго́ните по спекулятивной цене нуждающимся, если вас минет чаша сия.

Да, врач не имеет права вводить неизвестно кем, как привезённую и хранившуюся (холодовая цепь!) сыворотку, и этими строками я подставляю себя и своих коллег, но что делать вам и нам в созданной ситуации? Это ваша жизнь, и это то, что сможет её защитить. Так мы спасали пациентов с ботулизмом, так придётся поступать при дифтерии.

Срок годности обычно 1-2 года, стоимость ничтожная по сравнению с той гуманитарной помощью, что нам завозят - 730 руб., около 300 грн. Качество? 30 лет я лечил пациентов именно этими сыворотками НИИ биопрепаратов им. Тарасевича. Летальность – на уровне мировой.

Не понимаю, какие сложности в производстве сыворотки в нашей стране, при том, что собственную вакцину против дифтерии мы делаем. Также не понимаю, почему газ, уголь и много чего ещё у агрессора закупать можно, а сыворотку - нельзя.

А какие ещё подводные камни ждут нас в условиях реформирования, развала санэпидслужбы, утечки медицинских кадров за рубеж и прочих радостей сьогодення? Ваше мнение, коллеги?

Fac officium, Deus providebit.

Не, не то, что вы подумали. «Делай, что должно, и будь, что будет».

Услышьте меня, коллеги. И потенциальные пациенты. Сделайте, что до́лжно. Уже сейчас.

***

Буду признателен, если этот материал пригодится при проведении занятий с семейными врачами руководителями ЦПМСП, а также врачам в беседах с пациентами.

Андрей Сницарь.