Экссудативный отит

Введение.

Если посмотреть исследования по данному заболеванию, то станет понятно, что зарубежные руководства по диагностике и ведению появились в 2000-х годах. Среди них можно выделить Руководство по клинической практике США от 2004 года, Руководство Национального института здравоохранения и передового опыта Великобритании 2008 года (NICE) у детей младше 12 лет и Руководство по клинической практике Кореи 2012 года. За последнее десятилетие появилось много новой информации и произошло обновление руководств, указанных выше, а также появление новых гайдлайнов. Мною ранее была написана серия постов по поводу данного заболевания, пришло время обновить и их.

Определение.

Экссудативный отит — это скопление жидкости в полости среднего уха без признаков или симптомов острого среднего отита, несмотря на то что в диагнозе фигурирует "отит".

Иногда бывает трудно различить острый средний отит и отит экссудативный по результатам отоскопии, особенно у маленьких детей. Поэтому такие симптомы, как лихорадка, боль в ушах, плач и общее плохое самочувствие являются важными для диагностики острого среднего отита.

Важно отметить, что японские рекомендации от 2022 года вообще исключили данные отоскопии из критериев диагностики экссудативного и острого среднего отитов:

• Экссудативный отит - это состояние, при котором в полости среднего уха есть жидкость без острого воспаления: «средний отит без перфорации барабанной перепонки, приводящий к скоплению жидкости в барабанной полости и вызывающий тугоухость, но без острых воспалительных симптомов, т. е. оталгии или лихорадки»
• Острый средний отит - это острая инфекция среднего уха, сопровождающаяся оталгией, лихорадкой и отореей.

Распространенность.

Согласно обзору 2022 года экссудативный отит встречается у 90% детей хотя бы один раз до школьного возраста, а 50% детей перенесли экссудативный отит в возрасте до одного года. При этом к двум годам этот показатель увеличивается до более чем 60%. Согласно статье 2021 года считается, что до 70% вирусных инфекций у детей до двух лет могут осложняться экссудативным отитом.

Патогенез.

Главной теорией патогенеза экссудативного отита у детей считается создание отрицательного давления в полости среднего уха из-за обструкции слуховой трубы. При наличии дисфункции слуховой трубы давление в полости среднего уха постепенно становится отрицательным. Данное состояние может сохранятся длительное время и привести к скоплению жидкости в полости среднего уха. Таким образом, дисфункция слуховых труб играет важную роль в развитии экссудативного отита. 

У детей слуховая труба короче, чем у взрослых и располагается более горизонтально, поэтому она менее эффективно выполняет свои функции, способствуя высокой заболеваемости у детей младшего возраста. Исследование 222 детей (в возрасте от трех до девяти лет) показало, что спонтанное разрешение ЭСО произошло в 22% случаев в возрасте одного года, 37% в два года, 50% в три года, 60% в четыре года, 70% в пять лет, 85% в семь лет и 95% в десять лет.

Но дисфункция слуховой трубы не единственная причина развития ЭСО, что подтверждается исследованиями пациентов с ЭСО, одновременно страдающих зиянием слуховой трубы, состоянием диаметрально противоположным ее дисфункции.

В настоящее время считается, что не менее важным фактором развития экссудативного отита является способность бактерий формировать биопленки, в том числе, на поверхности аденоидной ткани. В исследованиях, которые подтверждают эту теорию было обнаружено, что биопленки, найденные на аденоидной ткани при помощи микроскопии образованы теми же бактериями, что были обнаружены и идентифицированными методом ПЦР из жидкости среднего уха. Также у пациентов с ЭСО было обнаружено более активное образование биопленок, чем у пациентов только с гипертрофией аденоидов.

При сравнении функции слуховой трубы до и после аденотомии не было обнаружено доказательств того, что аденоиды сдавливают слуховую трубу и уменьшают её проходимость. Все вышесказанное приводит нас к тому, что аденоиды влияют на клиническое состояние экссудативного отита как источник инфекции, источник воспаления, а не как механическое препятствие.

Исследования также показали связь между аллергией и ЭСО: распространенность аллергического ринита среди детей с ЭСО примерно в 5 раз выше, чем среди детей со здоровыми ушами. Несмотря на то, что есть доказательства связи между аллергией и ЭСО, причинно-следственная связь так и не установлена. Считается, что механизм скорее связан с патогенезом аллергического воспаления, чем с механическим отеком слизистой оболочки носа. Также нет убедительных доказательств того, что лечение аллергии благоприятно влияет на разрешение ЭСО.

Так же недостаточно данных, чтобы можно было связать ГЭРБ и ЭСО, но считается, что ее частота у детей с ЭСО выше, чем у здоровых детей. ГЭРБ связывают с ЭСО через пепсин и Helicobacter pylori, которые были обнаружены в жидкости из среднего уха, но причинно-следственная связь не доказана, и ни одно исследование не продемонстрировало убедительно, что лечение ГЭРБ улучшит или разрешит ЭСО. Оценка ГЭРБ уместна только при наличии других, более достоверных клинических симптомов, подтверждающих ее наличие.

Не стоит забывать про факторы риска:

• расщелина неба и другая черепно-лицевая аномалия
• иммунодефицит
• использование пустышек и искусственное вскармливание
• плохая социальная среда и пассивное курение.

Методы обследования.

При обследовании пациентов с ЭСО важен осмотр барабанной перепонки. Исследуется положение натянутой и ненатянутой частей перепонки, а также цвет, прозрачность, подвижность и истончение либо утолщение перепонки. Кроме того, оценивается наличие жидкости за перепонкой, ее характер и количество.

Пневматическая отоскопия.

Японские рекомендации от 2022 года рекомендуют проводить осмотр перепонки при помощи операционного микроскопа, отоэндоскопа или пневматического отоскопа.

Пневматический отоскоп используется для наблюдения за подвижностью перепонки путем подачи давления воздуха в слуховой проход. Отоскоп обычно используется вместе с пневматическим устройством. 

Аналогичные рекомендации есть и у американских коллег от 2016 года, как "настоятельная рекомендация". Пневматическая отоскопия особенно полезна при диагностике поскольку барабанная перепонка может находиться в нейтральном или втянутом положении, и единственным признаком выпота может быть снижение подвижности. Даже если при первичном осмотре за барабанной перепонкой видны пузырьки или уровень воздушно-жидкостной смеси, пневматическая отоскопия может отличить аномалии поверхности перепонки от истинного выпота из среднего уха. Но, как показывают исследования, этот метод часто не используется врачами при постановке диагноза ЭСО.

Тимпанометрия

Тимпанометрия обеспечивает объективную оценку подвижности барабанной перепонки, функции слуховой трубы и состояния среднего уха путем измерения количества отраженной звуковой энергии при введении небольшого зонда в слуховой проход.  Аппарат создает звуковую волну в слуховом проходе, а внутренний микрофон устройства измеряет отраженный звук. Все это происходит при изменении давления от отрицательного к положительному, что так же создается тимпанометром.

Американские рекомендации говорят о том, что врачи должны проводить тимпанометрию у детей с подозрением на ЭСО, диагноз которых неясен после выполнения пневматической отоскопии, по причине того, что не существует специальных исследований, подтверждающих характеристики тимпанометрии в качестве подтверждающего или дополнительного теста. Систематический обзор 52 диагностических исследований показал, что тимпанометрия имеет высокую чувствительность (от 90% до 94%), но низкую специфичность (от 50% до 75%). схожие данные имеются и в Японских рекомендациях: чувствительность 93,8%, а специфичность — 61,8%

У младенцев мягкий хрящ наружного слухового прохода, поэтому невозможно точно диагностировать ЭСО с помощью тимпанометрии с частотой 226 Гц. Исследование новорожденных с использованием отомикроскопии и тимпанометрии 226 Гц и 1000 Гц показало, что тимпанометрия 1000 Гц была особенно надежной в возрасте 9 месяцев и младше. Аналогично считают и американские коллеги, но там возраст, до которого необходима тимпанометрия с частотой 1000 ГЦ ниже - с рождения и до 6 месяцев.

Аудиометрия.

Аудиометрия - это обследование для диагностики степени и типа потери слуха. Проводится при подтверждении потери слуха до и после введения ТС-трубки, определении показаний к хирургическому вмешательству и тестировании на наличие нейросенсорной тугоухости.

Международный консенсус (ICON) по лечению ЭСО у детей от 2017 года рекомендует проводить аудиометрию до установки тимпаностомической трубки: во-первых, это помогает уточнить показания, а во-вторых, позволяет выявить нейросенсорную тугоухость. Необходимо проводить тесты соответственно возрасту: у детей в возрасте до 3–4 лет это, как правило, игровую аудиометрию и, по возможности, оценка костной проводимости. В тех случаях, когда такая оценка невозможна, рекомендовано исследование слуховых вызванных потенциалов, чтобы не пропустить сенсоневральную тугоухость. 

В американских рекомендациях сказано, что соответствующая возрасту оценка слуха проводится, если ЭСО сохраняется в течение ≥ 3 месяцев, или при ЭСО любой продолжительности у ребенка из группы риска, или когда ребенок становится кандидатом на установку тимпаностомической трубки. Японские рекомендации в этом вопросе ссылаются на американских коллег, но дополнительно подчеркивают, что у детей до 4 лет вместо аудиометрии проводится игровая аудиометрия

Визуализация.

Ребенок с хорошим развитием клеток сосцевидного отростка вряд ли будет страдать ЭСО, а если и заболеет, то легко вылечится. Также имеются данные, что частота воспалительных заболеваний уха коррелирует со степенью пневматизации клеток сосцевидного отростка.

Визуализация клеток сосцевидного отростка описана только в Японских рекомендациях, с указанием, что только пациент с кондуктивной потерей слуха, которая не связана с ЭСО (врожденная холестеатома и мальформациея косточек), будет кандидатом на КТ. В американских рекомендациях и в международном консенсусе (ICON) от 2017 года этот вопрос не рассматривается.

Лечение.

Как уже было сказано выше экссудативный отит — это неострое, самопроходящее состояние, поэтому основа терапии - бдительное ожидание.

"Лекарственные средства не рекомендуются для ведения ЭСО" - цитата из гайдлайна Американской академии оториноларингологии.

И американские рекомендации и японские сходятся в том, что врачи должны динамически наблюдать ребенка с ЭСО, который не находится в группе риска, в течение 3 месяцев с даты начала выпота (если известно) или 3 месяцев с даты постановки диагноза (если начало неизвестно). Данное заявление связано с тем, что от 75 до 95% ЭСО проходит спонтанно к 3 месяцам.

Для того, чтобы сделать подобный вывод было проанализировано большое количество различных методов лечения: от пероральных или назальных стероидов, антибиотиков, антигистаминных средств, противоотечных средств или муколитиков до методов самопродувания. Все они были изучены, и результаты были сравнены в мета-анализах и гайдлайнах.

Интраназальные и системные стероиды

Согласно обзору (12 исследований, 945 пациентов), на который ссылается международный консенсус от 2017 года, пероральные и назальные стероиды не показали улучшения долгосрочных клинических симптомов ЭСО. Но при этом отмечается краткосрочное улучшение течения ЭСО при использовании пероральных стероидов, а также о побочных эффектах на фоне их приема, таких как диарея, тошнота, гиперактивность и носовые кровотечения. Точно так же топические стероиды не продемонстрировали никакой пользы в разрешении симптомов ЭСО, даже в краткосрочной перспективе.

Американские рекомендации в этом вопросе совпадают с международным консенсусом, но сделан акцент на том, что эта рекомендация взята из предыдущих рекомендаций, так как новых РКИ для подтверждения выводов нет. Также отмечается, что у детей с гипертрофией аденоидов может наблюдаться кратковременная польза от применения иГКС, но дизайны исследований не позволяют экстраполировать их результаты на всю популяцию, а также о механизме эффекта, а дозировка в одном исследовании была выше рекомендованной. У пациентов с ЭСО и сопутствующим аллергическим ринитом может быть польза от иГКС, так как их эффект направлен на купирование аллергического ринита, который может быть фактором, способствующим развитию ЭСО.

В японских рекомендациях от 2022 года позиция немного отличается. Она совпадает по вопросам системных стероидов, но диаметрально противоположная по поводу иГКС. Помимо того, что они могут быть эффективны при ЭСО и гипертрофии аденоидов и/или аллергическом рините они так же "имеют низкий риск побочных эффектов, и было показано, что они эффективны в удалении выпота из среднего уха и улучшении слуха". Данное заключение сделано на основании трех исследований от 2011, 2014 и 2015 гг. В первом исследовании было 2 группы из 46 пациентов: всем назначали амоксициллин и сосудосуживающее средство, а назальный спрей беклометазон - только для одной группы пациентов. В результате у 76,1% пациентов из группы исследования и 47,8% из контрольной группы наблюдалось улучшение симптомов или качества слуха, что подтверждалось тимпанометрией. Авторы пришли к выводу, что применение назального спрея беклометазона в качестве средства при лечении ЭСО улучшает разрешение симптомов и качество слуха пациентов. Второе исследование - известное РКИ о действии назального спрея мометазона фуроата у детей с гипертрофией аденоидов и средним отитом с выпотом. На него же ссылаются американские коллеги и международный консенсус. Третье исследование проводилось на 60 пациентах с ЭСО, которые были разделены на три группы: в 1-й группе 20 пациентов получали спрей мометазона фуроата по одной дозе в каждую ноздрю ежедневно в течение 3 месяцев; во 2-й группе 20 пациентов получали перорально преднизолон по 5 мг три раза в день в течение первых 3 недель; в 3-й группе 20 пациентов получали назальный физиологический спрей по одной дозе в каждую ноздрю ежедневно в течение 3 месяцев. Ожидаемо, что сразу же после лечения в группах пациентов, которые получали гормоны наблюдалось улучшение состояния. Но важно отметить, что это было исследование, в котором провели контрольный осмотр через 6 месяцев после окончания терапии, что на 2015 год было самым длительным сроком наблюдения при данной патологии. Отмечается стабильность результатов в течение 6 месяцев наблюдения, что заставляет задуматься об этиологическом, а не симптоматическом действии. Разница между системными и назальными стероидами была незначительной. Таким образом, лучше использовать назальный стероид, поскольку у них минимальные побочные эффекты, особенно у мометазона фуроата, который известен своей низкой биодоступностью.

Антибиотики

Раньше выпот в полости среднего уха считался стерильным, потом было доказано обратное, и были предприняты попытки назначения антибиотиков, чтобы уничтожить инфекционные агенты в выпоте и повлиять на течение ЭСО.

Согласно американским рекомендациям, которые совпадают с международным консенсусом и японскими рекомендациями, антибактериальную терапию не следует использовать для лечения ЭСО из-за отсутствия эффекта, а также наличия побочных эффектов, формирования бактериальной резистентности. Выводы сделаны на основе Кокрановского обзора, который включал 23 исследования и 3027 пациентов: сравнивали непрерывную терапию антибиотиками (в основном амоксициллином) в течение от 10 дней до 6 месяцев, но не выявили влияния на слух, развитие речи или на возможность отсрочить оперативное лечение.

В настоящее время теория биопленок помогла объяснить, почему мы не получим эффекта от системных антибиотиков, достигающих среднего уха. Но эти результаты не исключают применения антибактериальной терапии при бактериальном заражении окружающих органов, которое может провоцировать развитие ЭСО: риносинусит, острый средний отит и даже стрептококковый тонзиллит.

При этом и международный консенсус и японские рекомендации пишут о положительном эффекте в терапии ЭСО при использовании низких доз макролидов длительностью от двух месяцев. И если японские рекомендации ссылаются на исследование от 1999 года, которое показало, что лечение макролидами было малоэффективным у детей в возрасте до 2 лет и у пациентов с сопутствующими аденоидными вегетациями, то международный консенсус ссылается на китайское исследование 2013 года, в которое были набраны пациенты от 3 до 14 лет в количестве 84 человек с длительностью ЭСО менее 3 месяцев. Точный механизм воздействия макролидов на ЭСО остается неизвестным. Предполагается, что макролиды разрушают биопленочные структуры, поэтому иммунные клетки или антибиотики могут проникать в биопленку и уничтожать патогены. Также большую роль играет длительность терапии: длительный прием небольших доз оказался более эффективным для разрушения биопленок, чем короткий курс высокими дозами. В группе детей, получающих макролиды, показатели разрешения ЭСО варьировались от 88,7% до 92,5% между 8 и 12 неделями, что позволяет предположить, что 8 недель лечения может быть достаточно.

Антигистаминные

Систематический обзор 60 РКИ, в которых оценивались антигистаминные препараты и/или противоотечные средства для лечения ЭСО, выявил отсутствие краткосрочной (<1 месяца), промежуточной (1-3 месяца) или долгосрочной (> 3 месяцев) пользы от лечения ЭСО. Кроме того, не было обнаружено доказательств благоприятного воздействия на слух. 

Монтелукаст

Не было установлено, что монтелукаст эффективен в устранении выпота из среднего уха. В небольшом исследовании по применению антилейкотриеновых препаратов с антигистаминными препаратами или без них сообщалось о статистически значимом улучшении показателей отоскопических признаков у пациентов, применявших оба метода лечения. Но не было группы контроля, а также не было зафиксировано улучшение по результатам тимпанометрии.

Муколитики

По поводу использования муколитиков при ЭСО американские рекомендации отсылают нас к предыдущей версии руководства, где они не рекомендованы к применению, так как недостаточно доказательств, на основании которых можно сформулировать рекомендации по их использованию при лечении ЭСО у детей.

Международный консенсус допускает использование карбоцистеина, так как он может иметь краткосрочную эффективность, но при этом не показал эффективности в долгосрочной перспективе.

В японских рекомендациях, на основе систематического обзора (мета-анализ 7 статей) контролируемых клинических исследований карбоцистеина, сообщается об улучшении на 35% при приеме карбоцистеина в течение 1-3 месяцев по сравнению с улучшением на 17% в контрольных группах. В итоге они указывают, что карбоцистеин является вариантом лечения в период наблюдения у детей с ЭСО и сопутствующим риносинуситом. Но тут стоит сказать, что исследование, на которое ссылаются проведено в 2001 году и в нем сказано, что только два исследования по отдельности показали статистическую пользу лечения по сравнению с плацебо. Это исследования от 1975 и 1994 годов. А вывод исследования от 2001 года звучит как «Имеются четкие показания для проведения крупного рандомизированного исследования в реальных условиях».

Не стоит забывать, что Американская ассоциация педиатров запрещает использование муколитиков у детей до 5-6 лет из-за высокого риска развития осложнений.

Самопродувание

Выше мы говорили о том, что один из механизмов развития ЭСО - дисфункция слуховой трубы. Все участники международного консенсуса согласились с тем, что самопродувание является хорошим нехирургическим методом частичного восстановления функции евстахиевой трубы при вдувании воздуха в воздушный шар через нос. 

Стоит учитывать, что дети нуждаются в мотивации для долгосрочного соблюдения режима лечения, особенно в раннем возрасте, поэтому не следует ожидать эффективности во всех семьях. По этому поводу была даже предложена система с использованием лицевой маски и воздушными шарами, а также плюшевого мишки для повышения мотивации. 

Японские коллеги рекомендуют самопродувание воздушным шаром более 3 раз в день, ведь отрицательное давление в барабанной полости может быть устранено путем открытия слуховой трубы, но возвращается после лечения. Поэтому процедуру следует проводить часто, чтобы повысить его эффективность. Показано, что самопродувание неэффективно при частоте 1-2 раза в сутки, но эффективно при проведении 3 раза в сутки. Также сообщалось, что рецидивы могут быть уменьшены после повторения самопродувания, и, таким образом, этот метод лечения может быть показан при рецидивах. Следует знать, что этого лечения следует избегать в случаях инфекции верхних дыхательных путей, потому что в таком случае оно может привести к развитию острого среднего отита.

Заключение.

Экссудативный отит - самопроходящее заболевание, не требующее медикаментозного лечения. Наиболее эффективным и безопасным методом устранения секрета из полости среднего уха является самопродувание слуховых труб. Также можно выделить терапию иГКС и терапию низкими дозами макролидов, но в настоящее время мы знаем про эти методы лечения недостаточно, чтобы широко использовать их в популяции.

Про хирургические методы лечения мы поговорим в следующем обновлении этой статьи.