ЭОЗИНОФИЛИЯ
О. Н. Довнар - ЗапольскаяПричины и подход к пациенту с необъяснимой эозинофилией
Причины эозинофилии (≥500 эозинофилов/мкл) в периферической крови:
аллергические заболевания,
инфекционные заболевания,
аутоиммунные и иммунные (иммунодефициты) заболевания,
опухоли.
ВАЖНО!
выявляем причины эозинофилии и ищем поражение вовлеченных в патологический процесс органов.
- Абсолютное количество эозинофилов (АКЭ)
- Эозинофилия – АКЭ ≥500 эозинофилов/мкл
ВАЖНО!
Эозинофилия ≠ процентное содержание эозинофилов! В норме ≤5% у здоровых людей. Почему? % зависит от общего количества лейкоцитов и доли других линий лейкоцитов (например, нейтрофилов, лимфоцитов).
Гиперэозинофилия – АКЭ ≥1500 эозинофилов/мкл (с поражением органов-мишеней или без него).
Гиперэозинофильные синдромы (ГЭС) — АКЭ ≥1500/мкл. Этот показатель должен быть выявлен дважды с интервалом ≥1 месяца + поражение органов, вызванное эозинофилией.
ПРИЧИНЫ ЭОЗИНОФИЛИИ
Обязательно тщательно собираем анамнез + тщательный осмотр + инструментальные и лабораторные данные.
ЧТО ОЧЕНЬ ВАЖНО ЗНАТЬ!
АКЭ не обязательно сопровождается повреждением органов и систем. Прочему? Эозинофилы находятся в основном в тканях, а не в периферической крови. Как правило, осложнения эозинофилии чаще встречаются у пациентов с более высоким AЭК (например, >1500/мкл), однако, у некоторых пациентов с персистирующей гиперэозинофилией не развивается поражение органов и, наоборот, у пациента с легкой эозинофилией может быть значительное поражение органов.
АКЭ не даёт нам причину эозинофилии. Степень эозинофилии может помочь сузить дифференциальную диагностику, но АКЭ недостаточно для установления диагноза. Например, выраженная эозинофилия ≥20 000/мкл может наблюдаться при реакциях гиперчувствительности к лекарственным средствам или миелоидных новообразованиях, но вряд ли связана с астмой, аллергическим ринитом или атопическим дерматитом.
ПОМНИМ!
Все пациенты с АКЭ >1500/мкл должны быть обследованы на наличие гиперэозинофильного синдрома (ГЭС).
И ЕЩЁ
- Всегда ищем несколько причин эозинофилии.
Даже в кажущихся очевидными причинах, можем выявить другое заболевание: ребенок + длительно существующая легкая эозинофилия и атопия, путешественник, возвращающийся из эндемичных по паразитам районов с эозинофилией и желудочно-кишечными жалобами.
- Не расслабляемся!
Ищем другие причины, если эозинофилия сохраняется после устранения причины, например, лечение инфекции. Кроме того, для выявления некоторых синдромов, таких как первичный иммунодефицит (ПИД), аутоиммунные заболевания и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом ( синдром Чарга-Стросса), может потребоваться длительная и сложная диагностика
ОБСЛЕДУЕМ АМБУЛАТОРНО ИЛИ В СТАЦИОНАРЕ?
Мы можем выявить эозинофилию как при диагностике различных заболеваний, так и случайно в общем анализе крови (ОАК) + при дифференциальной диагностике различных заболеваний.
Критерии, на основании которых определяем, где (дома или в стационаре) обследуем пациента с эозинофилией
клиническое состояние пациента,
уровень АКЭ.
Госпитализация:
острое заболевание или чрезвычайно высокое АКЭ + пациенты в остром состоянии или чрезвычайно высокое или быстро нарастающее АКЭ.
Госпитализация позволяет оказывать неотложную медицинскую помощь, пока выясняется причина эозинофилии.
Срочность госпитализации зависит от клиники, АКЭ, беспокойства пациента и врача.
ВАЖНО!
Неотложная медицинская помощь не должна откладываться на время диагностики.
Терапия (например, высокие дозы ГКС) может повлиять на результаты диагностических тестов → максимально стараемся обследовать пациента до начала экстренного лечения.
Неотложная помощь может потребоваться при гемодинамической нестабильности, тяжелой дыхательной недостаточности, делирии, коме, множественном мононеврите или других угрожающих жизни или инвалидизирующих состояниях, которые могут отражать необратимое повреждение тканей сердца, легких, нервной системы или других органов, связанное с эозинофилами.
Решение о лечении в экстренном порядке должно основываться на тяжести заболевания и подозрении эозинофилии как причины состояния пациента, а не только на уровне АКЭ.
Чрезвычайно высокие АКЭ ≥50 000/мкл + значительные цитопении (например, нейтропения, анемия, тромбоцитопения) или лейкемические бласты в мазке крови → немедленная госпитализация даже при удовлетворительном общем состоянии пациента.
У пациента есть симптоматика, но она стабильна.
ПОМНИМ!
- Только АКЭ не должно определять срочность диагностики и госпитализации у клинически стабильного пациента. Тем не менее, пациенты с ≥5000 эозинофилов/мкл или быстро растущими АКЭ должны быть срочно обследованы.
- Все пациенты с АКЭ ≥1500/мкл должны быть обследованы на наличие ГЭС.
Например
пациенты с болью в груди + с повышенным сердечным тропонином или необъяснимыми аномалиями на Р-гр. ОГК должны быть немедленно госпитализированы, независимо от АКЭ.
Амбулаторно обследуем с АКЭ 1400/мкл + экземой, ранее диагностированной астмой или недавно пролеченным гельминтозом
Что делаем, если выявили эозинофилию случайно + нет симптомов заболевания? Зависит от АКЭ
Всем пациентам с АКЭ ≥1500/мкл →повторить общий анализ крови через 1-2 недели. Так мы определяем: эозинофилия преходящая, стабильная или нарастающая. ОАК обязательно повторяем даже при случайном обнаружении эозинофилии у бессимптомного пациента. Если АКЭ > 1500/мкл сохраняется и растет → исключаем ГЭС, даже если нет симптомов заболевания!
Всем пациентам с АКЭ <1500/мкл → повторить ОАК через 1 месяц и даже дольше. Перед этим важно убедиться в отсутствии клинических признаков эозинофильного поражения органов-мишеней + отсутствии в анамнезе поездок или проживания в эндемичных по гельминтам районах + также признаков, указывающих на злокачественное новообразование (например, выраженная анемия или тромбоцитопения, спленомегалия, лимфаденопатия)
Анамнез
Выявляем симптомы поражения органов-мишеней для эозинофилов.
Выявляем возможны причины эозинофилии: астма, атопия, аутоиммунные заболевания, инфекции, злокачественные новообразования, возможные причины: лекарственные препараты, диета + семейный анамнез.
Помним! На фоне основного заболевания с АЭК выявить прогрессирование этого заболевания или присоединение другого заболевания.
Диета: употребление в пищу сырой или недоваренной рыбы или моллюсков, мяса и овощей как потенциальных источников паразитарной инфекции (Trichinella, Toxocara). Пищевая аллергия и самостоятельные диетические ограничения.
Инфекции: путешествие или проживание в странах, которые могут быть связаны с инфекциями.
Семейный анамнез может быть информативным в редких случаях семейных гематологических синдромов
Лекарственные препараты: что принимает сейчас или в анамнезе. АКЭ может быть вызвана практически любым лекарством, отпускаемым по рецепту или без рецепта, растительным лекарственным средством или диетической добавкой.
ЖАЛОБЫ
Общие: лихорадка, ночная потливость, непреднамеренная потеря веса, утомляемость
Кожа: экзема, зуд, крапивница, ангионевротический отек, сыпь, язвы
Со стороны сердца: одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение, симптомы сердечной недостаточности (клиника ГЭС).
Респираторные: заложенность носа, насморк, свистящее дыхание, кашель, заложенность грудной клетки
ЖКТ: потеря веса, боль в животе, дисфагия, тошнота, рвота, диарея, пищевая непереносимость, изменения стула.
Нервная система: транзиторная ишемическая атака, нарушение мозгового кровообращения, поведенческие изменения, спутанность сознания, проблемы с равновесием, потеря памяти, изменение зрения, онемение, слабость, боль (клиника ГЭС )
Прочие: включая симптомы, связанные с лимфаденопатией или гепатоспленомегалией (т. е. новый дискомфорт в животе или грудной клетке, раннее чувство насыщения), симптомы поражения глаз, мочеполовой системы, миалгию, артралгию и анафилаксию
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Выявляем клинику поражения органов и систем
Осмотр кожи, л/у, ищем гепатоспленомегалию + признаки сердечной и/или респираторной аномалии + лимфаденопатию + неврологические симптомы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК.
Оцениваем предыдущие показатели.
Помним! Эозинофилия временно ↓ при назначении ГКС или при интеркуррентных бактериальных или вирусных инфекциях.
Эозинофилия может быть единственной аномалией в ОАК и/или сочетаться с другими изменениями в ОАК. Например, нейтрофилёз = инфекция или воспалительное процесс, базофилия = миелоидное злокачественное новообразование или аллергическое заболевание; лимфоцитоз = лимфоидное злокачественное новообразование.
Важно! Мазок крови должен смотреть лаборант! Почему? Так мы выявим аномальные клетки, которые не увидит аппарат: незрелые эозинофилы=бласты, другие незрелые формы, мононуклеарные эозинофилы или диспластические эозинофилы → гематологические злокачественные новообразования + гельминтозы и реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам.
2. БАК: электролиты + тесты функции печени у всех пациентов!
Помним!
Все пациенты с АКЭ >1500/мкл должны пройти обследование на наличие ГЭС.
Выбор дальнейшего обследования пациентов с АЭК <1500/мкл зависит жалоб, анамнеза и клиники пациента.
Что еще определяем в некоторых случаях?
Сердечный тропонин у пациентов с АКЭ ≥1500/мкл + сердечными симптомами или клиникой поражения сердца: одышка, утомляемость, учащенное сердцебиение, шумы в сердце, сердечная аритмия. Этим пациентам обязательно делаем ЭКГ + ЭХО-КГ
Витамин B12 и триптаза у пациентов с АКЭ ≥1500/мкл + изменениями в мазке крови, анемией или тромбоцитопенией, спленомегалией или симптомами, характерными для системного мастоцитоза: крапивница, анафилаксия, абдоминальные симптомы. Исключаем гематологическое/злокачественное или иммунологическое заболевание.
3. Рентгенограмма ОГК: пациенты с респираторными симптомами: одышка, кашель, свистящее дыхание, риносинусит.
4. КТ ОГК: пациенты с необъяснимым инфильтратом на Р-гр. ОГК и АКЭ ≥1500/мкл – исключаем ГЭС + эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГП=болезнь Чарга-Стросса: астма, заболевание верхних дыхательных путей/ушей, сыпь или подкожные узелки, кардиомиопатия, перикардит, множественный мононеврит или необъяснимое заболевание почек)
Болезни крови
Абсолютное количество эозинофилов (AEC) ≥1500/мкл.
Диспластические эозинофилы или лейкемические бласты.
Необъяснимая анемия, нейтропения, полицитемия или тромбоцитопения.
Повышенный уровень B12 или триптазы в сыворотке.
Лимфоцитоз ≥4000/мкл.
Необъяснимая лимфаденопатия, спленомегалия симптомы.
Резистентность эозинофилии к терапии ГКС.
Пациент с таким неспецифическими симптомами как: лихорадка, потливость, необъяснимая потеря веса и усталость
Инфекции: + в анамнезе путешествия или проживание в эндемичных зонах + симптомы поражения ЖКТ, респираторного тракта + поражения кожи и др.
Лекарственные препараты, особенно если + соответствующая длительность приема и/или другие проявления.
Неопластические заболевания: гиперэозинофильные синдромы, лимфомы, солидные опухоли → АКЭ + лимфаденопатия + гепатомегалия + спленомегалия; анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз; аномальный мазок крови: аберрантные эозинофилы, лейкемические бласты или другие незрелые формы, повышенный уровень витамина В12 и/или триптазы в сыворотке крови, хромосомные аномалии или др.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГП=болезнь Чарга-Стросса: астма, заболевание верхних дыхательных путей/ушей, сыпь или подкожные узелки, кардиомиопатия, перикардит, множественный мононеврит или необъяснимое заболевание почек).
Эпизодический ангионевротический отек с эозинофилией (ЭАЭ = синдром Глейха) + ангионевротический отек, увеличением массы тела и недомогание, возникающими с интервалом в 1 месяц.
Аутоиммунные синдромы или иммунная дисфункция, связанные с эозинофилией. Первичные иммунодефициты: синдромом гипер-IgE, синдром Оменна, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и аутоиммунные заболевания: саркоидоз, ревматоидный артрит, ХВЗК. Пациентам с васкулитом, риносинуситом и/или астмой мы назначаем исследование с определением антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA; хотя они положительны менее чем у половины пациентов).
По отдельным органам и системам:
АЭК + ЖКТ: диарея, боль в животе, анорексия или др. симптомы поражения ЖКТ →инфекции, аутоиммунные заболевания и пр. Направляем к гастроэнтерологу и/или аллергологу, если не нашли инфекционную причину.
Дыхательная система: АЭК + кашель, одышка, хрипы, заложенность носа, насморк + изменения на Р-рг. ОГК или КТ ОГК и/или легочной эмболией → астма/аллергия, прием лекарств, аутоиммунные заболевания, инфекции, ЭГП и идиопатические состояния.
Поражение кожи: сыпь, зуд, дермографизм, эритродермия, утолщение могут наблюдаться при любой причине эозинофилии. Ингода может потребоваться биопсия кожи.
Если сыпь рецидивирует, ищем токсокароз.
Отдельно рассмотрим лекарственно-индуцированную эозинофилию
Лекарственно-индуцированная эозинофилия может быть изолированной (т. е. отсутствуют другие клинические признаки) или может сопровождаться системным заболеванием.
Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами = редкая, потенциально опасная для жизни лекарственная реакция гиперчувствительности, которая включает эозинофилию (с атипичным лимфоцитозом или без него) + сыпь + поражение печени, сердца, легких, почек или других органов. У кого подозреваем? Пациент с эозинофилией + получил новое медикаментозное лечение в предыдущие 2-6 недель + лихорадка, сыпь, отек лица, лимфаденопатия, нарушения функциональных проб печени и/или признаки поражения органов.
ВАЖНО! Нет никаких лабораторных тестов, подтверждающих роль конкретного лекарства в развитии эозинофилии. Кроме того, эозинофилия может не исчезать в течение нескольких недель или месяцев после прекращения приема вызывающего ее агента.
Наша тактика в случае подозрения на лекарственную эозинофилию:
- У пациента есть симптомы реакции на препараты + АКЭ. Если точно не установили связь с основным лекарственным средством, прекращаем прием всех второстепенных лекарственных препаратов и симптоматическую терапию с системными ГКС.
2. У пациента нет симптомов + АКЭ. Прекращаем прием второстепенных препаратов и наблюдаем + повторяем ОАК.
Причины эозинофилии у детей и взрослых почти идентичны, следовательно – см. диагностику выше.
Особенности АКЭ в детском возрасте:
Самая частая причина = астма и атопические заболевания.
ВАЖНО! У детей ПИД могут проявлять себя как атопия + инфекции!
Пищевая аллергия и эозинофильный эзофагит также являются наиболее распространенными причинами эозинофилии. ВАЖНО! Тщательно собираем анамнез! Единственным ключом в диагностике эозинофильного эзофагита у ребенка может быть эпизодическая рвота.
Некоторые инфекции: висцеральная мигрирующая личинка (например, Toxocara), которая передается при проглатывании яиц из почвы, загрязненной фекалиями животных = наблюдается почти исключительно у детей раннего возраста.
Хотя некоторые гематологические злокачественные новообразования (например, острый лимфобластный лейкоз/лимфобластная лимфома) чаще встречаются у детей, чем у взрослых, частота других причин эозинофилии (например, миелоидных новообразований, EGPA, EAE, аутоиммунных заболеваний) намного ниже, но четко не определена. у детей по сравнению со взрослыми.
Некоторые синдромы ПИД чаще встречаются у детей, чем у взрослых: синдром гипериммуноглобулина Е у детей с рецидивирующими пневмониями или абсцессами; или аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS), синдром Оменна, IPEX или дефицит ZAP-70, которые обычно наблюдаются у младенцев или детей младшего возраста.
Редкие семейные причины эозинофилии: эозинофильный эзофагит, аутосомно-доминантная семейная гиперэозинофилия могут встречаться у детей или взрослых
Все зависит от симптоматики, клиники и АКЭ.
Если АКЭ ≥ 5.000/мкл + даже нет симптомов → немедленная госпитализация и обследование! Исключаем ГЭС!
Если АКЭ от ≥500 до <1500/мкл без признаков поражения органов → ищем причину. См. выше. Чаще всего это атопия/астма, аллергия, прием лекарств и инфекция.
Нет единого мнения относительно оптимального наблюдения за эозинофилией.
Наш подход:
Если известна причина эозинофилии → лечим основное заболевание
Если причина не выявлена + персистирующая эозинофилия
1-й сценарий: при подтверждении поражения органов направляем к узкому специалисту: пульмонологу, кардиологу, гастроэнтерологу, дерматологу, инфекционисту.
2-й сценарий: при прогрессирующем повышении АКЭ повторно обследуем и направляем к узкому специалисту.
3-й сценарий: у пациента нет признаков поражения органов + АКЭ ≥1500/мкл → нет четкого графика наблюдения. Опираемся на беспокойство со стороны врача и/или пациента. Например, пациента с необъяснимой АКЭ≥ 10 000/мкл можно обследовать ежемесячно в течение как минимум года, тогда как пациента с АКЭ≥ 1600/мкл можно осматривать каждые 6 месяцев
4-й сценарий: нет симптомов поражения органов + АКЭ ≥500 до <1500/мкл: последующее наблюдение от 6 месяцев до 12 месяцев.
Если эозинофилия устранена →дальнейшее наблюдение не требуется.