Джанина Фишер о длительной работе с травмированной клиенткой
«В 1987 году я работала нелицензированным консультантом в психиатрии и была на пути к получению докторской степени. Кэтрин, моя новая клиентка, сидела в приемной и выглядела так, будто несла на своих плечах всю тяжесть мира. Ее волосы были собраны в хвост, слезы текли по ее лицу. Это было за два года до того как я познакомилась с Джудит Герман, первопроходцем в терапии травмы, - потому я не подумала о травме, когда Кэтрин рассказывала мне о своем детстве, о том, как ее разведенная мать полагалась на нее как на взрослого члена семьи, каким депрессивным и эмоционально недоступным был ее отец, и какой невероятно жестокой была ее бабушка, взявшая на себя фукнкции родителя.
Но Кэтрин пришла в мой кабинет не из-за того что ею пренебрегали в детстве; она пришла из-за мужа, Эйба, который хотел развестись с ней – чтобы, как он говорил, «освободиться». Ее переполняли чувства, сердце было разбито, она была безутешна и не понимала, как она сможет быть без него.
Они были женаты 10 лет и у них было два сына. Деньги в семью приносила Кэтрин. Эйб был беззаботным Питером Пэном, он мог бы хорошо зарабатывать, но не мог найти работу, которая позволяла бы ему приходить и уходить, когда он сам решит, или делать то, что он сам захочет. Несмотря на все его ребячество, Кэтрин описывала его как свою опору. Было ясно, что он был для нее той семьей, которой у нее не было в детстве, но когда я предложила эту интерпретацию, как меня учили на тренингах по психодинамической терапии, это вызвало поток слез и причитаний. «Что мне теперь делать? Как я буду жить?» – плакала она.
Чем больше я узнавала про поведение Эйба, тем больше я думала, что моя роль в терапии – помочь ей попрощаться с этим мужчиной, чье символическое значение сильно перевешивало его реальный вклад в ее жизнь. Он мог уйти из дома поздно ночью без объяснений, не терпел ее слезы и страхи, часто забывал забрать детей после школы и свободно распоряжался деньгами, которые она зарабатывала.
Я пыталась помочь ей увидеть, как мало он привносил в их отношения, но это вызыввало только еще больше слез. Через несколько месяцев она стала говорить о самоубийстве как о единственном решении: «Я не хочу жить без него!»
С каждой неделей становилась сильнее ее убежденность в том, что самоубийство – это выход. Оглядываясь назад, я понимаю, что она переживала то, что я называю длинным и медленным флешбеком – эмоциональным перепроживанием тех лет, когда она чувствовала себя брошенной, одинокой и ненужной. Сегодня я бы смотрела на ее страх, горе и отчаяние как на чувственные воспоминания, а не ситуационные чувства. Я бы рассматривала ее суицидальные идеации как единственный выход для маленькой девочки в мире, в котором она ничем не управляла.
Вместо этого я тревожилась с каждой неделей все сильнее. Я видела в ее суицидальных идеациях решимость умереть, а не попытку успокоить себя. Роль терапевта была новой для меня, и я не знала, что мне делать с суицидальными клиентами помимо того чтобы периодически выходить с ними на связь и проверять, живы ли они. Это то, что рекомендовали мне коллеги и супервизор: продолжать просить ее о заключении антисуицидального контракто и продолжать справляться, как она.
Кэтрин принимала это и со временем стала сама обращаться ко мне, и звонила мне днем всякий раз, когда чувства переполняли ее. Чем больше общения я предлагала, тем больше становилось ее желание быть в контакте со мной. Но я успокаивала себя тем, что, по крайней мере, она оставалась живой.
Я отчаянно искала совета и стала посещать интервизорскую группу для психологов и психиатров в местной учебной клинике. Там я узнала о другом подходе, который отстаивал Отто Кернберг, - для, как мы тогда говорили, пограничных клиентов. Кернберг рекомендовал, чтобы терапевт держал жесткие рамки теапии и ограничивал бы «манипулятивное, направленное на привлечение внимания поведение» клиентов. В то время мы не думали о травме или посттравматических триггерах, об имплицитной памяти и дисрегуляции автономной нервной системы. Мы думали в терминах бессознательного и привязанности, но не в терминах мозга и нервной системы. Теория Кернберга обвиняла клиентов в трудностях терапии.
Я никогда не думала о кризисах Кэтрин как о манипуляциях или привлечении внимания, но чем больше группа старших специалистов по психическому здоровью, в основном мужчин, продавливала этот взгляд как единственно возможный, тем больше я уставала от своих ежедневных созвонов с ней. Если я думала о них как о необходимых для успешного лечения, это казалось мне совсем небольшой ценой. Но если я думала о них с точки зрения Кернберга, они становились тяжелыми, неуместными, вторгающимися в мою жизнь.
Спустя два года терапии я решила отвечать Кэьтрин так, как рекомендовал Кернберг. В 1989-м у нас не было мобильных телефонов, но были пейджеры. По иронии Кэтрин написала мне на пейджер, когда я собиралась выходить из больницы после интервизии. Я все еще помню ту маленькую переговорную, из которой я ей перезвонила.
Я смотрела в окно на кирпичную стену и слышала, как она плачет на другом конце провода. Она ничего не успела сказать, я заговорила первой: «Кэтрин, это неприемлемо. Мы не должны общаться между сессиями. Мы поговорим об этом в среду». На другом конце было слышно удивленное молчание, потом снова слезы. «Мы поговорим в среду», – повторила я.
Думаю, Кернберг бы мной гордился, но я чувствовала себя ужасно. Я бросила Кэтрин так же, как делала с ней много раз ее мать: появлялась, казалась любящей и поддерживающей, а затем снова исчезала.
Кэтрин не пришла в среду и не хотела обсуждать произошедшее, когда я позвонила. Я не видела ее следующие почти 10 лет. На интервизии меня поздравляли, но мысль о том, что я все сделала правильно, не была мне близка. Я знала, что ранила Кэтрин, и надеялась, что у нее все хорошо.
К 1998 году я была уже лицензированным психологом и специалистом по работе с травмой. Я отучилась у Джудит Герман и несколько лет была супервизором и инструктором в клинике Бессела ван дер Колка. По настоянию ван дер Колка я обучилась десенсибилизации и переработке движениями глаз (EMDR) и восемь лет оттачивала свои навыки по работе с травмой. И однажды, к моему удивлению, мне позвонила Кэтрин и спросила, может ли она прийти на прием.
Нам часто рекомендуют не извиняться за наши ошибки в терапии в рамках управлением рисками. Я согласна, что извиняться перед постоянно обесценивающими, сутяжливыми клиентами правда рискованно, но считаю, что мы всегда можем извиняться за то, что я называю ошибками от чистого сердца – ошибками, совершенными из желания помочь, из добросовестной попытки сделать то, что нам рекомендуют делать, или из-за того, что мы слишком беспокоимся. Это было ошибкой изменить внезапно рамки терапии и дистанцироваться от Кэтрин – по телефону и без объяснений. Я считала, что знаю слишком мало и верила, что мои белые коллеги-мужчины с учеными степенями знают больше, – я делала то, что они говорили мне делать. Если бы я послушала себя, я бы нашла более подходящий способ ограничить созвоны и вернуть порядок в терапию. Сейчас я знаю, как предотвращать длительные контакты вне терапии, но я не знала этого тогда.
Кэтрин приняла мои извинения со слезами и благодарностью. Для нее было важно, что я проговорила то, как патологизировала ее поведение и ранила ее своим внезапным отвержением. Ее ранили и раньше, но никто раньше не брал на себя ответственность за это и не пытался восстановить с ней отношения. Мы обе в результате почувствовали бОльшую близость благодаря ее мужеству вернуться ко мне в терапию.
Она была более уверенной и сосредтоточенной на сессиях в этот раз. Они с Эйбом уладили бурю из-за его кризиса середины жизни, у их детей все было хорошо. Она вернулась в терапию из-за того, что ее мать недавно умерла, и это внезапно для Кэтрин подняло волну травматичных, затапливающих воспоминаний.
Теперь стало понятно, почему, когда Эйб угрожал уйти, это вызывало у нее такое отчаяние. Травматические воспоминания были связаны с разводом ее родителей и ее последующими травмами: растлением одним из бойфрендов ее матери, физическим насилием со стороны отца, эмоциональным насилием со стороны матери и бабушки. Она пришла ко мне в надежде восстановить баланс, пока ее окончательно не разрушили старые травмы.
За десять лет с нашей последней встречи терапия равмы изменилась, вместе с ней изменилась и психотерапия. Эксперты по работе мозга Алан Шор и Ден Сигел сделали нейронауку мейнстримом. Ван дер Колк предложил концепцию тела, которое помнит все. Теперь Кэтрин и я могли говорить о ее отчаянном желании поговорить со мной как о чувственном воспоминании из ее детства, когда никто не слушал ее, не понимал, не уделял время тому, чтобы убедиться, что с ней все в порядке.
«Конечно у вас возникает отчаяние, когда вас затапливают эти воспоминания», - говорила я. «Это совершенно естественно. Это часть воспоминания, наверняка вы переживали это много раз». Я признавала ее опыт снова и снова, но не предлагала звонить мне между сессиями, и она не просила об этом сама.
Я предложила ей поработать в EMDR. Мы обнаружили, что она легко получала доступ к воспоминаниям и выдерживала сильные чувства, которые приходили, после того как она убедилась, что они проходили, если мы продолжали переработку. Но отдельные эмоционально болезненные части прошлого были заблокированы. Иногда она внезапно теряла связь с чувствами и отключалась или впадала в оцепенение.
После того как этот паттерн повторился несколько сессий подряд, мы обе решили, что глубоко внутри нее был страх продвигаться дальше, и казалось бессмысленным продолжать давить на недвижимую стену, в которую она упиралась. В этой точке моей карьеры я не понимала, как нам продвинуться дальше. Но на этот раз мы попрощались с взаимной теплотой и благодарностью.
Очевидно, наша работа не была завершена.
Недавно в этом году я получила письмо от Кэтрин, она просила о возобновлении терапии. Пандемия вызвала в ней волну паники, она стала чувствовать себя подавленной.
С нашей первой встречи прошло 40 лет моей практики, у меня за пазухой две книги, я уже не такой терапевт, каким была раньше, но все еще активно изучаю подходы к травме, которые были немыслимы в 1998 году. В этот раз я знала, что мы могли бы поработать с телом и нервной системой Кэтрин, или мы могли бы попробовать поработать в рамках моей модели фрагментированных самостей, Trauma-Informed Stabilization Treatment (TIST). TIST основана на идеях сенсоримоторной психотерапии, терапии внутренних семейных систем и теории структурной диссоциации, и концептуализирует переживших травму людей как внутренне фрагментированных и отчужденных от себя. Стремление выжить любым способом, особенно в раннем возрасте, опирается на способность разума разделяться, фрагментироваться или диссоциировать, - так, чтобы часть нас могла просто продолжать жить, а часть оставалась бы постоянно сфокусированной на угрозе травмы.
Когда я услышала, с чем Кэтрин боролась с начала пандемии, я осознала ту фрагментированность, которая всегда была внутри нее. Я не видела ее раньше, потому что я не понимала этого раньше сама. В 1980-е и 90-е части личности считались экстремальным симптомом диссоциативного расстройства идентичности. Как мы считали тогда, у «нормальных» клиентов частей личности нет.
К 2021 году я уже была заклинателем частей личности, и я слышала, как части Кэтрин говорят в ней. Она описывала панику, которую чувствовала каждое утро, - сепарационную тревогу, возникавшую, когда Эйб уходил в магазин или кофейню. Я вспоминала Кэтрин 1989 года и понимала, что тогда я работала с ее кричащей о помощи частью, детской частью, переполненной сепарационной тревогой. Отталкиваясь от предположения, что каждая пугающая мысль, каждое чувство или физическая реакция - это послание от какой-то ее части, я попросила Кэтрин предположить, что этот страх принадлежал какой-то ее части, которая пытается сообщить о том, насколько ей страшно. Какое-то время ей потребовалось, чтобы замечать страх как панику детской части, а не как собственное чувство, но когда у нее получилось, она тут же стала скорее любопытной, чем напуганной.
«Эту часть в основном триггерит Эйб», - заметила она. «Он хочет пойти в кофейню, посидеть с парнями. Я не могу до него достучаться».
Мы наблюдали паттерн, проявлявшийся почти ежедневно: детская часть паникует, когда Эйб собирается уходить, и затем Кэтрин читает ему лекции о том, чтобы он был осторожен, а Эйб отмахивается, еще более пугая детскую часть Кэтрин. Я спросила, может ли она поддержать детскую часть вместо того, чтобы позволять другой части читать лекции Эйбу и контролировать его.
«Все в порядке. Он всегда такой», - говорила она своей части. «Но он всегда приходит обратно домой, и все всегда заканчивается хорошо. Он вернется, я обещаю». Она чувствовала, как детская часть немного успокаивается и затем опять переживает тревогу, и тогда еще раз успокаивала ее. В то время как детская часть могла только ожидать, что ее бросят, Кэтрин поняла, что сама она научилась доверять способности Эйба твердо стоять на ногах, но испуганная детская часть не знала этого, пока Кэтрин не стала ее в этом убеждать.
Затем мы обратились к депрессивности Кэтрин.
«Я полночи не сплю и просыпаюсь днем уставшая в час или два», - сказала Кэтрин. «Затем я засыпаю на диване после обеда, снова просыпаюсь около пяти часов вечера, но не хочу ничего делать. Я чувствую себя слишком уставшей».
Я предложила Кэтрин предположить, то это ее уставшая часть и спросить эту часть, что случится, если Кэтрин не ляжет поспать после обеда.
Кэтрин задумалась, закрыла глаза. «Она беспокоится, что это будет слишком, меня затопят чувства».
Получалось, что часть ее боялась, что ее затопят чувства. И это имело смысл: в конце концов, в основном, Кэтрин помнила из детства именно как чувства ее затапливали.
«Эта часть пытается защитить вас», - ответила я. «Она не уверена, что вы справитесь с этими чувствами лучше, чем когда вы были ребенком. Она не знает, в какую сильную женщину вы превратились».
Кэтрин идентифицировалась с усталостью и сонливостью своей части и таким образом непроизвольно усиливала ее веру в то, что Кэтрин неспособна справляться с чувствами. Несколько недель ушло на то, чтобы замечать усталость как усталость части, а не ее собственную, и затем оставлять эту часть в кровати каждое утро и предлагать ей поспать, пока Кэтрин занимается своими делами днем.
Через несколько недель Кэтрин начала чувствовать, что снова живет. Без уставшей части, которая вызывала в ней упадок сил, она вернулась к делам, которые забрасывала, и структурировала свой день. «Я чувствую, что эта часть теперь чувствует себя безопаснее, когда я изменилась», - заметила она; это контрастировало с хаосом дома у ее отца и у матери.
Теперь, с каждым новым вызовом или симптомом, мы с Кэтрин предполагали, что это еще одна часть пытается сказать: «Мне тоже нужна помощь».
На одной из сессий появилась часть, полная ужаса в связи с образом взрывающейся канистры. «Кажется, я храню какую-то страшную тайну», - сказала она, - «и я не знаю, когда она взорвется и накроет меня». Чувство, что она о чем-то не хочет знать, что что-то блокирует ее, напоминало то, что происходило в работе EMDR, но в этот раз я напомнила, что она и ее части могут решить, открывать ли канистру, и если да, то когда.
«Пока части чувствуют себя с вами в безопасности, прошлое не может больше навредить вам. Вы можете решать: узнавать вам больше или не узнавать. Спросите у ваших частей, хочет ли кто-то из них, чтобы вы открыли эту канистру. Может быть, какой-то части нужно узнать, что там внутри?»
В TIST цель – не вспомнить что-то, а залечить рану из детского прошлого. Исцеление для частей Кэтрин означало уважение к их чувствам и мнениям и заботу. Теперь она дает им это каждый день. Когда-то они были невидимыми для родителей, которые должны были заботиться о них, теперь они увидены и услышаны, и к ним относятся с добротой.
Насколько же продвинулись знания о психическом здоровье с 1987 года!
Подходы, основанные на работе с частями, как IFS и TIST, стали базовыми в терапии травмы. EMDR теперь – доказательный подход, и мы можем говорить о теле в психотерапии без того чтобы на нас смотрели косо. Терапия травмы стала отдельной специализацией, и все больше терапевтов проходят обучение современным методам работы. И, что важнее всего, мы научились быть гибкими, использовать разные подходы в зависимости от потребностей клиента.
Я не могла быть гибкой в 1987 году. Даже опытные терапевты того времени не знали того, что мы знаем сегодня. Мы не рассматривали пограничное расстройство личности как связанное с травмой. Мы не знали, что насилие над детьми имеет размах эпидемии. Мы не распознавали симптомы травмы и не знали, что с ней делать, кроме как просить жертв описать, что с ними произошло.
Когда я оглядываюсь назад, я очень благодарна Кэтрин за то, что она проделала этот путь со мной, выдерживая то, как я училась понимать травму, и веря в то, что я буду делать все на что способна, даже когда у меня не очень получалось.
Я часто говорю своим студентам: «Все, чему я вас буду учить, я узнала на своих ошибках».
Возможно, на своих ошибках мы учимся лучше всего».
Джанина Фишер (2021)