Dysphagie bei geriatrischen und Schlaganfall-Patienten

Dysphagie bei geriatrischen und Schlaganfall-Patienten: Experten fordern mehr Aufmerksamkeit für ein unterschätztes Problem

Erlangen/Hamburg. Schluckstörungen sind bei neurologischen und geriatrischen Patienten häufig und können zu Mangelernährung und Dehydratation sowie zu schwerwiegenden Komplikationen wie Aspirationspneumonien führen. Ein optimales Dysphagie-Management basiert auf einem frühzeitigen Screening, gegebenenfalls mit weiterführender Diagnostik, und bindet in die Therapie neben Ärzten in Klinik und Praxis auch Logopäden, Ernährungsfachkräfte und Pflegepersonal sowie die Patienten und deren Familien ein. Die nötigen spezifischen Kenntnisse vermittelten anerkannte Experten aus Geriatrie, Innerer Medizin, Logopädie und Ernährungsmedizin in einer interdisziplinären Fortbildung mit Workshops im Rahmen der Nutricia Dysphagie Akademie im November in Hamburg.

Schluckstörungen (Dysphagien) sind bei älteren Patienten keine Seltenheit, wie Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Wirth, Chefarzt der Klinik für Geriatrie, St. Marien Hospital Borken, erklärte: „10% der geriatrischen Patienten in häuslicher Umgebung, 30% derjenigen mit einem Pflegedienst, 40% im Krankenhaus und 45% im Seniorenheim leiden unter Dysphagie“. Die Folge ist häufig eine Fehl- oder Mangelernährung. Darauf weist jedenfalls die German Hospital Malnutrition Study hin, die Ernährungsdefizite bei 56% aller Patienten auf geriatrischen Stationen nachgewiesen hat.[1] Doch auch Senioren im ambulanten Bereich mit häuslichem Pflegedienst oder im Pflegeheim sind erschreckend häufig von dysphagie-bedingter Mangelernährung betroffen.

Unabhängig vom Lebensalter sind Schluckstörungen auch bei Patienten mit neurologischen Grunderkrankungen häufig zu finden, ergänzte Wirth: 50-80% der Schlaganfall-, 70% der Alzheimer- und 50% der Parkinsonpatienten sowie 25% der Patienten mit Multipler Sklerose leiden an einer Dysphagie als Symptom oder Folge ihrer neurologischen Erkrankung. Auch diesen Patienten droht Malnutrition: 8-26% der Patienten mit akutem Schlaganfall sind bereits bei ihrer Einlieferung ins Krankenhaus mangelernährt. 24-53% haben bei der Hospitalisierung – meist wegen des Schlaganfalls – Schluckstörungen, und damit steigt ihr Risiko für eine Mangelernährung im weiteren Verlauf nach dem Schlaganfall um den Faktor 2,4.[2] Um die schwerwiegenden Folgen zu vermeiden ist es umso wichtiger, dieses Risiko frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Schluckstörungen führen zu Mangelernährung, Austrocknung und Aspiration – bis hin zu Pneumonien

Egal, aus welchem Grunde jemand Schluckstörungen hat: Nicht nur Mangelernährung, sondern auch Austrocknung (Dehydratation) und Aspiration gefährden die betroffenen Patienten. Und solche Komplikationen sind keineswegs selten: Während 48% der Dysphagiepatienten mangelernährt sind und häufig dramatisch an Muskelkraft verlieren, betrifft der Flüssigkeitsmangel sogar 75% der Menschen mit Dysphagie. Und immerhin 34% der Dysphagiepatienten aspirieren Nahrung oder Getränke in die Speiseröhre – oft unerkannt. Dies kann wiederum zu schweren und potenziell lebensbedrohlichen Aspirationspneumonien führen: Etwa 20% der Menschen mit Schluckstörungen erleiden diese spezielle Art der Lungenentzündung, die durch häufiges Einatmen von Nahrungsresten ausgelöst wird.[3] „Es wird geschätzt, dass bis zu 40% der Pneumonien bei Patienten in Seniorenheimen auf Aspiration zurückgehen“, gab Wirth zu bedenken. Obwohl es wirksame Möglichkeiten gibt um hier rechtzeitig entgegenzuwirken, scheint dies jedoch noch viel zu selten Beachtung im Alltag zu finden.

Klinische und apparative Diagnostik bei Verdacht auf Dysphagie

Eine frühzeitige Diagnose und Therapie der Dysphagie und ihrer Folgekomplikationen sind sehr bedeutsam für die Prognose. In der Leitlinie „Neurogene Dysphagien“ wird als Screeninginstrument (sogenannter Bedside-Test) zur Feststellung von Aspirationen der 50-ml-Wasser-Test in Kombination mit der Untersuchung der pharyngealen Sensibilitat oder der Pulsoximetrie empfohlen. Ergänzt werden diese Verfahren durch spezialisierte apparative Diagnostik, etwa Schluck-Endoskopie und Videofluoroskopie. Prof. Dr. med. Rainer Dziewas, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Münster, erklärte den Stellenwert der apparativen (z.B. FEES) und bildgebenden Verfahren: Ihre Sensitivität sei hoch; und auch stille – also weitgehend symptomlose und oft unerkannte – Aspirationen würden damit erfasst. Sie machen immerhin 40-68% aller Aspirationen aus.[4]

Dysphagie und Malnutrition im Klinik- und Praxisalltag nicht übersehen!

Faye Schmidt, Logopädin bei Theralingua, Logopädische Praxen Weskamp-Nimmergut in Norderstedt, wies darauf hin, dass neben den neurologischen auch die geriatrischen Patienten bei Verdacht auf Dysphagie bzw. Aspiration gescreent werden sollten: „Dies gilt beispielsweise für Patienten mit offensichtlichen Schluck- oder Stimmproblemen, aber auch mit erhöhtem Speichelfluss, Reflux, verlangsamter Nahrungsaufnahme, häufigem Husten, Pneumonien, Fieber oder unerklärlicher Gewichtsabnahme“, zählte sie auf. Und Wirth forderte, auf den Ernährungszustand der Patienten zu achten und Menschen mit unerklärlichem Gewichtsverlust, Untergewicht oder auffallend geringer Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme mit validierten Instrumenten wie dem „Nutritional Risk Screening“ zu untersuchen: „Manchmal werden Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus oder Pflegeheim sowie im weiteren Verlauf noch nicht einmal auf die Waage gestellt“, kritisierte er und bezeichnete die Mangelernährung als „lautlosen Killer“.

Konsequente Therapie: Beim Essen wieder schlucken lernen

Einmal erkannt, sollte die Dysphagie bei neurologischen wie auch bei geriatrischen Patienten konsequent behandelt werden, um die Prognose langfristig zu verbessern. „Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist die funktionell orientierte Schlucktherapie mit restituierenden, kompensatorischen und adaptiven Verfahren“, betonte Schmidt.

Danuta Borde, Ernährungsmedizinische Beraterin DGE, Nutricia GmbH, Erlangen, ging insbesondere auf die adaptiven Verfahren und hier wiederum auf die Adaption der Nahrung ein: Sie erläuterte die Möglichkeiten der enteralen bzw. oralen Ernährung schluckgestörter Patienten um Mangelernährung vorzubeugen oder zu behandeln. So können Patienten der Schluckkoststufe 0 nicht oral, sondern nur über Sonden enteral ernährt werden. Leitliniengerecht sollten neurologische wie auch geriatrische Patienten, deren völlige Unfähigkeit zum Schlucken voraussichtlich länger als eine Woche andauern wird, möglichst früh – in der Regel spätestens ab dem dritten Tag – eine Sondenernährung erhalten, um Malnutrition und Dehydratation zu vermeiden. Die Sondenernährung sollte „begleitend zur konsequenten Schlucktherapie […] bei Patienten mit neurologisch bedingten Schluckstörungen bis zum Erreichen der sicheren und ausreichenden oralen Nahrungsaufnahme durchgeführt werden.“ [5], [6]

Ist eine orale Ernährung möglich, so wird individuell für jeden Patienten die passende Konsistenz von Nahrung und Getränken ermittelt. Die Möglichkeiten reichen von der Schluckkoststufe Ia (breiig-glatt) über die Stufen II (weiche oder pürierte Nahrung) und III (Übergangskost) bis hin zur Stufe IV (angepasste Normalkost). Die Beschaffenheit angedickter Flüssigkeiten kann darüber hinaus noch eingeteilt werden in sirup‑, honig- oder puddingartige Konsistenzen. Die angestrebte Getränkekonsistenz wird unabhängig von der Konsistenz der Nahrung definiert.

Komplettes Sortiment: Dickungsmittel, Sonden- und Trinknahrung, zähflüssiges Wasser

Ein Sortiment für die verschiedensten Patientenbedürfnisse und Schluckkoststufen bietet die Firma Nutricia mit mit dem geschmacksneutralen Dickungsmittel Nutilis Powder sämtliche Flüssigkeiten, Trinknahrungen und Nahrungspürees in die gewünschte Konsistenz versetzt sowie Brot und Kuchen „krümelfrei versiegelt“ werden. Zusätzlich können einer vollbilanzierten vorangedickten Trinknahrung (Nutilis Complete), einem angedickten Durstlöscher mit 98% Wasser (Nutilis Aqua) sowie dier Trinknahrung Fortimel Fruit und der hochkalorischen, eiweißreichen Diät Fortimel Creme mit puddingähnlicher Beschaffenheit Dysphagiepatienten helfen, ihren Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf zu decken und Defizite zu vermeiden. .

Ein Übergang zur nächsten Schluckkoststufe sollte immer erst dann erfolgen, wenn die Patienten die vorige Stufe sicher bewältigen, erinnerte Borde. Ist kein Fortschritt in der Schluckfähigkeit zu verzeichnen oder zu erwarten, so sind die konsistenzadaptierten Produkte auch für eine langfristige oder dauerhafte Ernährung der Patienten geeignet. „Es lassen sich damit verschiedenste ansprechende Menüs gestalten“, betonte die Ernährungsberaterin. Rezepte für die konsistenzadaptierte Ernährung sowie weitere Informationen sind abrufbar unter www.nutilis.de.

Amylaseresistente Produkte für noch mehr Sicherheit

Borde fasste zusammen: „Die Lebensmittel werden in ihrer Konsistenz an die Bedürfnisse des einzelnen Patienten in den unterschiedlichen Phasen angepasst. Das hilft ihm, durch das Essen wieder schlucken zu lernen, nimmt ihm die Angst vor dem Verschlucken und Aspirieren und gibt ihm neue Sicherheit.“ Um diese Sicherheit noch weiter zu erhöhen, werden die Nutilis-Produkte mit Stärke und Dickungsmittel auf Gummibasis hergestellt: So bleibt die gewünschte Konsistenz auch bei Kontakt mit Amylase aus dem menschlichen Speichel erhalten.[7] Bei konventionellen Dickungsmitteln, die lediglich mit Stärke arbeiten, ist dies hingegen nicht gewährleistet.[8]

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Nutricia Dysphagie Akademie: Hochkarätige wissenschaftliche Informationen und praxisbezogenes Training

„Diagnose und Therapie bei Dysphagie sind interdisziplinäre Herausforderungen“, betonte Schmidt. „Hier müssen Allgemeinmediziner, Neurologen, Logopäden, Ergotherapeuten, Ernährungsfachkräfte, Küche und Pflegepersonal sowie auch die Patienten und deren Familien eng zusammenarbeiten.“ Deshalb sind auch im nächsten Jahr wieder alle Ärzte und weiteren Angehörigen des therapeutischen Teams zu den Fortbildungsveranstaltungen der Nutricia Dysphagie Akademie eingeladen. Neben hochkarätigen Referaten werden praxisnahe Workshops geboten. So konnten sich die Teilnehmer der Nutricia Dysphagie Akademie im November 2012 in Hamburg näher über die apparative Diagnostik, die Komponenten der Schlucktherapie oder über die Fließeigenschaften der Nahrungsmittel informieren und beispielsweise mit Hilfe von Nutilis Powder gewöhnlichen Apfelsaft in eine löffelfähige Konsistenz versetzen.

Teufelskreis von Dysphagie, Inappetenz, Malnutrition und Verschlechterung der Grunderkrankung durchbrechen

Fortbildungsreihen wie die Nutricia Dysphagie Akademie könnten langfristig dazu beitragen, das Problem der Dysphagie und der damit verbundenen Mangelernährung, Dehydratation und Aspirationspneumonien bekannt zu machen, waren sich die Experten in Hamburg einig.

„Dysphagie ist häufig. Sie führt zu Inappetenz und verringerter Nahrungsaufnahme und ist eine wichtige Ursache für Mangelernährung“, fasste Wirth zusammen. „Mangelernährung wiederum ist die wichtigste Komorbidität im Alter. Sie führt zu funktionellen Verschlechterungen, auch des Immunsystems, verstärkt damit oft die Grunderkrankungen der Patienten, was zu weiterer Inappetenz und gesteigertem Energiebedarf führt.“ Wirth forderte dazu auf, diesen „doppelten Teufelskreis“ zu durchbrechen und dem Problem der Dysphagie und ihrer Folgeerkrankungen gemeinsam systematisch und konsequent entgegenzutreten.

Literatur:

[1] Pirlich M et al., Clin Nutr 2006;25:563-72.

[2] Foley NC et al.; J Rehabil Med 2009

[3] Sellars et al., Stroke 2007,

 Leibovitz A et al., Gerontology. 2007; 53: 179 – 183,

 Felt P 2006, Healthcare Caterer. 2006; Spring 2006,

 Whelan K et al., Clinical Nutrition 2001; 20(5):423-8.

[4] Jäger M et al., EuroJGer Vol. 6 (2004); Nr.1: 37-42

[5] Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4., überarbeitete Auflage 2008, S. 654, Georg Thieme Verlag, Stuttgart.

[6] Volkert D et al., 2006

[7] Oudhuis et al., …

[8] Kawashima K et al., Dysphagie 19:266-271, 2004.

[9] Medcram Online Fortbildung