Два полюса: биполярное расстройство
психпросвет: кратко
.
Вступление
В DSM-5, глава посвященная биполярным и ассоциированным с ними расстройствам, расположена между главами расстройств шизофренического спектра, и другими психотическими и депрессивными расстройствами, в знак признания того, что биполярным и ассоциированным с ними расстройствам, отводится роль связующего звена.
· Биполярное расстройство I типа;
· Биполярное расстройство II типа;
· Циклотимическое расстройство;
· Биполярное и ассоциированные с ним расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ/лекарственных препаратов;
· Биполярное и ассоциированные с ним расстройства, вызванные иным медицинским состоянием;
· Другое уточненное биполярное и ассоциированные с ним расстройства;
· Неуточненное биполярное и ассоциированные с ним расстройства;
Маниакально-депрессивный психоз: история биполярного расстройства
Классификация психических расстройств, опубликованная Эмилем Крепелиным более ста лет назад, до сих пор представляет собой основу психиатрической нозологии и научной психиатрии (до 1989 года).
Работы Крепелина цитируются практически во всех основных учебниках, посвященных расстройствам настроения (а также другим психическим расстройствам), и его влияние можно без труда проследить во многих версиях современных классификационных систем. Одна из этих книг - “Маниакально-депрессивное заболевание и паранойя”.
Эмиль Крепелин попытался дать характеристику всем нарушениям настроения и объединить манию, депрессию и все психотические состояния в то, что он назвал "ранним слабоумием" и "маниакально-депрессивным психозом", которые сегодня известны как шизофрения и биполярное расстройство соответственно.
Маниакально-депрессивный психоз по Крепелину — это более широкое понятие, чем современное биполярное расстройство, а раннее слабоумие — более узкое, чем современная шизофрения.
Почему данное определение не валидно?
Потому что не всегда при БАР есть психотические симптомы, да и мания, если уж на то пошло (и гипомания, смешанные эпизоды). А название МДП подразумевает полносиндромные, развёрнутые фазы, и к тому же с психозами. А на данный момент вообще буква А вышла из названия БАР (биполярно-аффективное), поскольку биполярное расстройство стало рассматриваться не просто как нарушение настроения, но и когнитивной и психомоторной сферы. Соответственно, теперь в МКБ-11 мы имеем БР.
Теоретическая концепция МДП подразумевала наличие в состоянии пациентов повторяющихся маниакальных, или депрессивных эпизодов. В свою очередь, концепция биполярного расстройства гласит о том, что в состоянии пациентов должны присутствовать повторяющиеся маниакальные, и депрессивные эпизоды. Иначе говоря, МДП является, по сути, биполярным расстройством плюс многое из того состояния, которое мы называем БДР - из-за дополнительной концепции депрессивных симптомокомплексов. Клинические границы МДП гораздо шире, чем границы биполярного расстройства.
Различия между типами БР и циклотимией
Диагностические критерии биполярного расстройства I типа отличаются от "классического" описания МДП лишь тем, что нарушения психотического уровня больше не являются обязательным требованием для постановки диагноза.
Для диагностики биполярного расстройства II типа требуется наличие в состоянии пациента в течении жизни, как минимум одного выраженного депрессивного эпизода, и минимум одного гипоманиакального эпизода (без эпизодов мании в анамнезе).
Диагноз циклотимического расстройства ставится взрослым пациентам, у которых в состоянии на протяжении не менее 2-х лет (для детей - год) наблюдаются гипоманиакальные, и депрессивные периоды, не удовлетворяющие критериям эпизодов мании, гипомании, или большой депрессии.
(Гипо)маниакальные состояния
Имеется отчетливый период постоянно повышенного или раздражительного настроения. Сопровождается постоянно повышенной активностью. Длительность нарушений должна составлять не менее 1 недели, а основные проявления, присутствовать в состоянии большую часть дня, и практически ежедневно.
В период нарушенного настроения, в сочетании с чрезмерной энергией, или двигательной активностью, в состоянии пациента должны присутствовать три (или более) из следующих симптомов (четыре, если настроение носит исключительно раздражительный/гневливый оттенок) в выраженной степени:
· Завышенная самооценка, или преувеличение собственной значимости, достигающее степени грандиозности;
· Снижение потребности во сне (чувствует себя отдохнувшим после 3 часов сна);
· Более разговорчивы, чем обычно, или испытывают неодолимое желание продолжать разговор, при отсутствии формального повода;
· Полет мыслей и идей, с субъективным ощущением, что мысли «бешено несутся»;
· Повышенная отвлекаемость внимания (т.е. внимание слишком легко переключается на внешние стимулы), о чем говорит сам пациент, или его окружение, или это заметно со стороны;
· Повышение активности, направленной на достижение цели (социальной, на работе, в школе, или сексуальной), в сочетании с психомоторным возбуждением (т.е. бесцельная нецеленаправленная активность);
· Чрезмерная вовлеченность в деятельность, которая в дальнейшем может иметь болезненные последствия (безудержные покупки, сексуальные приключения и т.д.).
Состояние является достаточно выраженным, чтобы вызвать значимые нарушения в социальном функционировании, что может потребовать госпитализации, в целях предотвращения вреда себе или окружающим и включать в себя нарушения психотического уровня.
Возникновение маниакального эпизода не связано с действием химического вещества (рекреационные наркотики, лекарственные препараты и так далее).
· Дисфорическая мания
Этот термин используется для описания пациентов, у которых классические маниакальные симптомы сопровождаются выраженной тревогой, депрессией или гневом.
· Делириозная мания
Иногда пациенты с маниакальным состоянием теряют ориентацию или у них появляются другие симптомы, указывающие на спутанность сознания, включая зрительные галлюцинации. Они чаще возникают при тяжелой форме мании или при физическом истощении. Этот термин используется для обозначения случаев с симптомами спутанности сознания без признаков основного физического заболевания, которые обычно быстро развиваются.
· Хроническая мания
В редких случаях мания протекает безостановочно. Некоторые случаи хронической мании, наблюдаемые сегодня, могут быть вторичными по отношению к органическим заболеваниям мозга. Она отличались от других типов более высокими показателями психоза и менее выраженным возбуждением, бессонницы и гиперсексуальности.
Очерченный период чрезмерно и постоянно повышенного или раздражительного настроения, в сочетании с чрезмерно повышенной активностью наблюдается в состоянии пациента как минимум 4 дня подряд, практически ежедневно. Три (или более) из перечисленных ниже симптомов (четыре, если нарушенное настроение определяется симптомами только раздражительности/гневливости) означают наличие гипоманиакального эпизода:
· Завышенная самооценка, с желанием быть участником "всего";
· Снижение потребности во сне;
· Чрезмерная разговорчивость (в сравнении с обычным состоянием), с невозможностью прекратить разговор, при отсутствии формальных поводов;
· Полет разнообразных идей, или субъективное ощущение, что мысли "скачут";
· Повышенная отвлекаемость;
· Повышение всех форм активности, направленной на достижение цели (социальной, на работе, в школе, или сексуальной), с эпизодами психомоторного возбуждения;
· Легкость вовлечения в деятельность, которая имеет высокий потенциал болезненных последствий;
Эпизод не должен являться достаточно тяжелым, чтобы вызвать значимые нарушения в социальном, или профессиональном функционировании, или для того, чтобы потребовалась госпитализация. При наличии психотических симптомов в состоянии, эпизод, по определению, является маниакальным. Развитие гипомании не связано с действием химического вещества, как и в случае маниакального эпизода.
Большой депрессивный эпизод
Пять (или более) из перечисленных ниже симптомов должны присутствовать в состоянии пациента на протяжении одного и того же 2-х недельного периода. Как минимум два из пяти (или более) симптомов, должны представлять собой:
· Подавленное настроение, или утрата интереса/удовольствия;
· Депрессивное настроение наблюдается в состоянии пациента большую часть дня, или ежедневно (чувство грусти, пустоты, ощущение безнадежности;
· Заметное снижение интереса, или удовольствия от всех, или почти всех видов деятельности, большую часть дня, или ежедневно;
· Значимое снижение веса при отсутствии диеты, или набор веса (изменение более чем на 5% от массы тела за месяц), снижение или повышение аппетита почти ежедневно;
· Бессонница, или повышенная сонливость почти ежедневно;
· Эпизоды психомоторного возбуждения, или заторможенности почти ежедневно;
· Усталость, или утрата энергии почти ежедневно;
· Ощущение собственной никчемности, или выраженное чувство вины почти ежедневно;
· Снижение способности к мыслительной деятельности, или концентрации внимания, наряду с нерешительностью, и способностью принимать решения, почти ежедневно;
· Повторяющиеся мысли о смерти, эпизоды суицидальных мыслей без конкретного плана, или попытки самоубийства, или конкретный план совершения самоубийства;
· Имеющиеся в состоянии симптомы вызывают клинически значимый дистресс, или нарушения в социальной, профессиональной, или других важных сферах функционирования;
· Эпизод не связан с патофизиологическим действием химического вещества;
Предикторы (гипо)мании
Обзор литературы выявил следующие факторы, которые, как предполагается, способствуют возникновению мании/гипомании у лиц с биполярным расстройством I или II степени.
Взаимосвязь между стрессовыми жизненными событиями и биполярной манией/гипоманией была в центре внимания нескольких исследований. Ранние исследования, как правило, указывают на то, что стрессовые жизненные события являются распространенным предвестником маниакальных или гипоманиакальных эпизодов у лиц с биполярным расстройством I или II степени.
В одном из исследований 62 пациента с БР I типа были опрошены с интервалом в три месяца в течение период в два года. Результаты показали, что из 52 рецидивам (39=маниакальным/гипоманиакальным) у 19% пациентов предшествовало тяжелое жизненное событие в предыдущем месяце по сравнению с 5% пациентов, испытывавших тяжелое жизненное событие каждый месяц в другое время.
Тем не менее, в некоторых исследованиях сообщалось об обратном. В проспективном исследовании, в котором приняли участие 125 человек с БР I типа, за которыми наблюдали в среднем в течение 27 месяцев, исследователи обнаружили, что негативная продолжительность жизни события предсказывали депрессию, но не манию.
Предположение о том, что прием антидепрессантов может вызвать переход к биполярной мании/гипомании, получило эмпирическую поддержку. Наиболее убедительные доказательства биполярной мании/гипомании, вызванной антидепрессантами, можно почерпнуть из большого числа исследований с участием лиц с БР I или II степени. Полученные данные свидетельствуют о том, что антидепрессанты играют определенную роль в нестабильности настроения у восприимчивых людей.
Другие исследования не подтвердили предполагаемую связь между приемом антидепрессантов и инверсией фазы. Например, обзор двенадцати РКИ показал, что частота инверсий была одинаковой при приеме антидепрессантов и плацебо.
Однако, при изучении результатов применения конкретных антидепрессантов было обнаружено, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) чаще, чем другие, вызывают инверсию фазы. Антидепрессанты двойного действия, такие как СИОЗСиН, также были связаны с повышенным риском инверсии фазы у лиц с БР I или II степени, особенно у лиц с быстрой цикличностью в анамнезе.
Идея о том, что сезонные факторы потенциально могут провоцировать эпизоды биполярной мании, была описана еще Гиппократом. В большинстве исследований, подтверждающих сезонность биполярной мании, использовались данные о ежемесячных госпитализациях.
Такие исследования показывают, что люди с биполярным расстройством, как правило, чаще испытывают маниакальные эпизоды весной. Однако другие исследования выявили, что маниакальные эпизоды наблюдались как весной, так и летом.
Это не все факторы, которые могут являться предикторами (гипо)маний; на самом деле, их гораздо больше, но исследований об их влиянии на людей с БР гораздо меньше. К таким факторам, к примеру, можно отнести употребление энергетических напитков, послеродовой период, нарушение циркадных ритмов и др.
Циклотимическое расстройство: диагностические критерии
Основной чертой циклотимического расстройства является хронические колебания настроения, включающие многочисленные периоды с гипоманиакальными проявлениями, и периоды протекающие с симптомами депрессии.
Гипоманиакальные нарушения в своей структуре представлены неполным набором симптомов, наряду с меньшей тяжестью, и/или продолжительностью последних, чтобы соответствовать "полным критериям" диагностики гипоманиакального эпизода, а симптомы депрессии также не соответствуют "полным критериям" для диагностики большого депрессивного эпизода.
В течение первых 2-х лет заболевания симптомы нарушенного настроения должны носить "статичный" характер (чаще присутствовать в состоянии, чем отсутствовать), а интервалы отсутствия симптомов должны длиться не более 2-х месяцев.
Диагноз циклотимического расстройства ставится только при условии отсутствия в состоянии пациента "полных" диагностических критериев, соответствующих большому депрессивному расстройству, маниакальному, или гипоманиакальному эпизодам.
Существует ошибочное мнение, что циклотимическое расстройство позже перетекает в биполярное.
Если у пациента с циклотимическим расстройством впоследствии в состоянии развивается большой депрессивный эпизод, маниакальный, или гипоманиакальный эпизоды, то диагноз меняется на БДР, БР I или II типа, а диагноз циклотимического расстройства снимается.
Диагноз циклотимического расстройства не ставится в тех случаях, когда характер колебаний настроения лучше всего объясняется шизоаффективным расстройством, шизофренией, шизофреноподобным расстройством, бредовым расстройством а также другими психотическими расстройствами.
Нарушения настроения не должны быть связаны с патофизиологическим действием какого-либо химического вещества (наркотика, лекарственного препарата), или иным медицинским состоянием (например, гипертиреоз).
наблюдаются значимые нарушения в области социального функционирования
Стигма
При биполярном расстройстве социальная стигматизация и навешивание ярлыков могут отличаться в зависимости от характера каждого симптоматического эпизода.
Мания, скорее всего, связана с субъективным восприятием добровольной агрессии, опасности, непредсказуемости и плохого самоконтроля, в то время как депрессия, скорее всего, связана с субъективным восприятием таких реакций, как жалость и переживания.
В исследовании, в котором использовались примеры из практики, участники подтвердили чувство незащищенности и непонимания в отношении человека с маниакальными симптомами, но выразили большую обеспокоенность и желание помочь в отношении человека с депрессивными симптомами.
Учеными было обнаружено, что стигматизация напрямую влияет на функционирование отдельных людей с биполярным расстройством и предположил существование двунаправленной связи между биполярным расстройством и стигматизацией: поскольку стигма влияет на симптоматику БР, симптомы, в свою очередь, закрепляют убеждения в стигматизации.
Люди с биполярным расстройством сообщали как о большей обеспокоенности по поводу стигматизации, так и о более серьезных нарушениях социального функционирования. Социальные нарушения включали в себя более активное избегание, психосоциальную изоляцию, более слабую социальную адаптацию и более слабое восстановление симптомов.
Дифференциальная диагностика: ШАР, БР и другие
Согласно DSM-5, шизоаффективное расстройство характеризуется прежде всего периодами, в рамках которых маниакальные и большие депрессивные эпизоды сочетаются с симптомами активной фазы шизофрении.
В данные периоды, бредовые переживания, или галлюцинаторные нарушения, должны наблюдаться в состоянии пациентов на протяжении не менее 2-х недель, при отсутствии диагностических критериев, соответствующих маниакальному, или большому депрессивному эпизодам.
Диагноз "биполярное расстройство I типа с психотическими симптомами" ставится в тех случаях, когда симптомы психотического уровня наблюдаются исключительно во время маниакальных и больших депрессивных эпизодов.
В рамках циклотимии в состоянии пациентов наблюдаются многочисленные периоды гипоманиакальных состояний, не соответствующих диагностическим критериям гипоманиакального эпизода, наряду с многочисленными периодами депрессивных состояний, не соответствующих критериям большого депрессивного эпизода. Собственно, в этом и заключается отличие: при любом типе БР присутствует хотя бы один эпизод (гипо)мании и БДР.
Собственно, в этом и заключается дифференциальная диагностика любого типа БР: отдельные симптомы маниакального или гипоманиакального состояния могут наблюдаться в рамках других расстройств. Следует понимать, соответствуют ли данные симптомы критериям диагностики (гипо)маниакального эпизода, и исходить уже из этого.
Нейробиология
Исследования показали, что биполярное расстройство, вероятно, связано с кортико-лимбической дисрегуляцией, вызывая из-за этого эмоциональную дисрегуляцию. Лимбические области, миндалевидное тело, лобная и передняя поясная кора так же вовлечены в нейробиологию биполярного расстройства.
Результаты также могут соответствовать наблюдениям нарушения дофаминергической регуляции при БР.
Лечение и дальнейшие прогнозы
Как уже говорилось ранее, все больше клинических данных указывают на то, что в особой подгруппе депрессивных пациентов с биполярным расстройством антидепрессанты могут провоцировать смешанные приступы, гипоманиакальные эпизоды или и то, и другое вместе, и, возможно, усиливать последующую цикличность.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило клиническое применение вальпроевой кислоты и ламотриджина для лечения биполярного расстройства, и в настоящее время разрабатываются многие другие перспективные противосудорожные препараты для лечения этого расстройства. Нормотимики из-за своей способности стабилизировать настроение, по-видимому, обладают широким спектром действия при биполярных расстройствах, включая смешанные дисфорические и быстроциклические формы. Если говорить конкретно о вальпроатах, то они скорее "защищают" пациента от (гипо)маниакальных эпизодов, а ламотриджин - от депрессивных.
Невозможно не упомянуть и литий. Литий использовался для лечения биполярного расстройства в течение последних шестидесяти лет, и недавние исследования с более надежными разработками и обновленными рекомендациями рекомендовали литий в качестве средства выбора при острых маниакальных, смешанных и депрессивных эпизодах БР, наряду с долгосрочной профилактикой.
С другой стороны, возможно введение атипичных нейролептиков — оланзапина, рисперидона, арипипразола для купирования острых маний. Подробнее об оланзапине...
Оланзапин в комбинации с СИОЗС флуоксетином приводит к улучшению социальных функций и качества жизни по сравнению с плацебо, причем комбинированное лечение приводило к большему улучшению по сравнению с монотерапией оланзапином. В ходе открытого последующего исследования, проведенного в рамках вышеупомянутого исследования, 192 пациента с ремиссией получали оланзапин в течение 6 месяцев. После 1 недели приема оланзапина, при необходимости, лечение можно было переключить на комбинацию оланзапин/флуоксетин. У 120 пациентов, получавших ремиссию, рецидив не наблюдался, а у 72 пациентов рецидив наблюдался в течение 6 месяцев.
Исследования показали, что КПТ помогает пациентам с БР в регулировании деятельности и сна, управлении стрессом, мер по соблюдению режима приема лекарств и стратегии профилактики рецидивов.
Оценки независимых экспертов через 6 и 12 месяцев показали, что лечение КПТ сопровождалось значительно меньшим количеством маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов, чем в группе сравнения;
КПТ включала когнитивные вмешательства при депрессии, мониторинг настроения с компенсаторным действием при продромальном настроении состояния, контроль сна и распорядка дня, а также ритм жизни (чтобы попытаться помочь пациентам не наверстывать упущенное из-за эпизодов).
К сожалению, имеются ограниченные, но достаточные научные данные, подтверждающие клиническое наблюдение о том, что психотерапия может быть полезным дополнительным методом лечения к стабилизаторам настроения при лечении различных фаз биполярного расстройства, включая биполярную депрессию.
Заключение
Биполярные расстройства - это распространенные, приводящие к инвалидизации и дорогостоящие заболевания, которые часто протекают неумолимо.
Недостаточное выявление, неправильная диагностика и задержки с диагностикой часто и без необходимости препятствуют надлежащему лечению этого расстройства.
Система лечения биполярного расстройства должна учитывать и предвидеть многомерность и сопутствующую патологию этого заболевания.
Необходима фармакотерапия, при этом большинству пациентов требуется несколько сопутствующих препаратов. Кроме того, психотерапия обеспечивает более высокую приверженность к лечению и может благотворно влиять на психопатологические и функциональные результаты.
Источники
Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2VOL
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV)
Dilsaver SC, Chen R, Shoaib AM, et al. Phenomenology of mania: evidence for distinct depressed, dysphoric, and euphoric presentations.
Secrecy, adaptation, and liminality in early-onset bipolar disorder: reflections from a sample of emerging adults.
An Oldie but Goodie: Lithium in the Treatment of Bipolar Disorder through Neuroprotective and Neurotrophic Mechanisms
Anand, A., Li, Y., Wang, Y., Lowe, M.J., Dzemidzic, M., 2009. Resting state corticolimbic connectivity abnormalities in unmedicated bipolar disorder and unipolar depression.
Recent Findings on the Genetic Basis of Bipolar Disorder Jennifer L. Payne, MD*, James B. Potash, MD, MPH, J. Raymond DePaulo, Jr, MD.
Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh: E & S Livingstone; 1921.
Ambelas, A., 1979. Psychologically stressful events in the precipitation of manic episodes.
Ambelas, A., 1987. Life events and mania. A special relationship?
The precipitants of manic/hypomanic episodes in the context of bipolar disorder: A review.
Toward a Clinical Understanding of Bipolar Disorders: Classification and Presentation.
Биполярный спектр аффективных расстройств: обзор теоретической концепции и проспективный взгляд на проблему.
Bipolar disorder in historical perspective. Edward Shorter.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032711001315
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1440-1819.2011.02226.x