10.3. Доступ
@ProfFishchenkoНа етапі планування, окрім МРТ, виконуємо КТ та визначаємо структури, які стискають спинномозковий нерв L5. Заздалегідь плануємо обсяг їх резекції.
Пацієнта вкладаємо на живіт на раму Вільсона для згинання поперекового відділу хребта. Положення голови й тулуба узгоджуємо з анестезіологом для підтримання вентиляції та венозного відтоку. Шию утримуємо нейтрально, уникаємо тиску на очі та живіт. Цільовий артеріальний тиск анестезіолог визначає індивідуально; у нашій практиці систолічний тиск близько 100 мм рт. ст. використовуємо лише за клінічної доцільності. Під коліна та гомілки підкладаємо м’які подушки.
Рівень втручання підтверджуємо С-дугою до розрізу, зіставляючи нумерацію хребців із передопераційними зображеннями. Бічну проєкцію отримуємо за будь-якої невпевненості щодо рівня або глибини інструментів, особливо при люмбалізації, сакралізації чи гіперлордозі. Додатковий бічний контроль виконуємо під час встановлення троакара та дилататорів у робочий портал за потреби.
Лівобічний доступ
Для хірурга-правші лівобічний доступ технічно найскладніший. Гребінь клубової кістки обмежує латеральне зміщення від зовнішньої педикулярної лінії та маніпуляції інструментами. Тому від початку ретельно плануємо розрізи, ендоскопічний і робочий портали.
Розріз для ендоскопічного порталу проєктуємо на край схилу гребеня клубової кістки, на рівні проксимального краю поперечного відростка L5. Від центру розрізу відступаємо на 15 мм дистально та на 10 мм медіально — це центр розрізу робочого порталу.
Точка сходження інструментів — дистальна частина з’єднання основи поперечного відростка з дужкою хребця L5.
Правобічний доступ
При правобічному доступі до L5–S1 гребінь клубової кістки також може обмежувати латеральну траєкторію та рухи інструментів. Точне початкове розташування ендоскопічного й робочого порталів має вирішальне значення.
Розріз для ендоскопічного порталу проєктуємо на край схилу гребеня клубової кістки, на рівні дистального краю поперечного відростка L5. Від центру запланованого ендоскопічного порталу відступаємо на 20–25 мм краніально та розмічаємо робочий портал. Точка сходження інструментів — з’єднання бічної маси з верхнім суглобовим відростком S1.
Література
1. Heo DH, Sharma S, Park CK. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 2019;16(1):130-137. doi:10.14245/ns.1938026.013.
2. Park MK, Son SK, Park WW, Choi SH, Jung DY, Kim DH. Unilateral biportal endoscopy for decompression of extraforaminal stenosis at the lumbosacral junction: surgical techniques and clinical outcomes. Neurospine. 2021;18(4):871-879. doi:10.14245/ns.2142146.073.
3. Saugel B, Fletcher N, Gan TJ, et al; POQI XI Workgroup. PeriOperative Quality Initiative (POQI) international consensus statement on perioperative arterial pressure management. Br J Anaesth. 2024;133(2):264-276. doi:10.1016/j.bja.2024.04.046.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss, North American Neuro-Ophthalmology Society, Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery 2019. Anesthesiology. 2019;130(1):12-30. doi:10.1097/ALN.0000000000002503.
Попередній розділ: 10.2. Обладнання та інструментарій