9.3. Доступ
@ProfFishchenkoУ своїй практиці укладаю пацієнта на живіт на рамі Вілсона, забезпечуючи згинання в поперековому відділі хребта. Це збільшує міжостистий проміжок і полегшує доступ за звуженого міждужкового вікна на тлі дегенеративних змін фасеткових суглобів. Положення голови й тулуба узгоджуємо з анестезіологом для підтримання вентиляції та венозного відтоку. Голову утримуємо в нейтральному положенні, уникаємо тиску на очі й живіт.
Цільовий артеріальний тиск анестезіолог визначає індивідуально, з урахуванням вихідного тиску, супутніх захворювань і перфузії органів. У моїй практиці орієнтиром може бути систолічний тиск близько 100 мм рт. ст., якщо це клінічно доцільно. Під коліна та гомілки підкладаємо м’які подушки.
До розрізу підтверджуємо рівень операції за допомогою С-дуги, зіставляючи нумерацію хребців із передопераційними зображеннями. Виконуємо знімок у передньозадній проєкції. Бічну проєкцію застосовуємо за будь-якого сумніву щодо рівня або глибини інструментів, особливо за люмбалізації, сакралізації чи гіперлордозу. За потреби повторюємо бічний контроль під час встановлення троакара й дилататорів.
Лівобічний доступ
Рентгенологічний орієнтир — міждужковий проміжок відповідного рівня. Розмічаємо на шкірі проєкцію міжхребцевого диска. Проксимальний ендоскопічний портал плануємо на 1–2 см латеральніше серединної лінії, на рівні середини остистого відростка краніального хребця. Дистальний робочий портал розміщуємо на 2–3 см каудальніше.
Ендоскопічний портал
Гострокінцевим скальпелем розсікаємо шкіру, підшкірну жирову клітковину та зовнішній листок фасції найдовшого м’яза спини. Вводимо перший і другий дилататори до контакту з дужкою хребця. Дилататорами або спеціальними м’язовими дисекторами відокремлюємо м’язи від дужки. Тактильно визначаємо дужку, нижній суглобовий відросток і схил до міждужкового проміжку. Не занурюючись у міждужкове вікно, перевіряємо кісткові орієнтири. Виймаємо дилататори та вводимо троакар у сформований портальний тракт. Повторно підтверджуємо контакт із кісткою та напрямок схилу до міждужкового проміжку.
Робочий портал
Гострокінцевим скальпелем розсікаємо шкіру, підшкірну жирову клітковину та зовнішній листок грудопоперекової фасції (fascia thoracolumbalis). Повертаємо скальпель на 90° і виконуємо додатковий поперечний розріз фасції. Фасцію розсікаємо навхрест для покращення відтоку рідини. Послідовно вводимо три дилататори, тактильно визначаємо кістку та зіставляємо дилататори з троакаром в ендоскопічному порталі. Підтверджуємо контакт «метал — метал».
Замість стилета троакара встановлюємо оптику з камерою. Замість дилататорів вводимо РЧ-електрод із робочою головкою 5 мм і підтверджуємо його положення під ендоскопічним відеоконтролем. Точка зустрічі — дужка краніального хребця.
РЧ-електродом у режимі абляції виділяємо дужки краніального й каудального хребців та нижній суглобовий відросток. Після визначення кісткових орієнтирів зайві м’які тканини над жовтою зв’язкою видаляємо шейвером 5 мм (Tomcat, Aggressive Plus) або продовжуємо абляцію РЧ-електродом.
Наприкінці цього етапу чітко візуалізуємо:
• основу остистого відростка та дужку краніального хребця;
• нижній суглобовий відросток;
• дужку й основу остистого відростка каудального хребця.
Література
1. Akbary K, Kim JS, Park CW, Jun SG, Hwang JH. Biportal endoscopic decompression of exiting and traversing nerve roots through a single interlaminar window using a contralateral approach: technical feasibilities and morphometric changes of the lumbar canal and foramen. World Neurosurg. 2018;117:153-161. doi:10.1016/j.wneu.2018.05.111.
2. Tian D, Zhu B, Liu J, Chen L, Sun Y, Zhong H, et al. Contralateral inclinatory approach for decompression of the lateral recess and same-level foraminal lesions using unilateral biportal endoscopy: a technical report. Front Surg. 2022;9:959390. doi:10.3389/fsurg.2022.959390.
3. Saugel B, Fletcher N, Gan TJ, et al; POQI XI Workgroup. PeriOperative Quality Initiative (POQI) international consensus statement on perioperative arterial pressure management. Br J Anaesth. 2024;133(2):264-276. doi:10.1016/j.bja.2024.04.046.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss, North American Neuro-Ophthalmology Society, Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery 2019. Anesthesiology. 2019;130(1):12-30. doi:10.1097/ALN.0000000000002503.
Попередній розділ: 9.2. Обладнання та інструментарій
Наступний розділ: Кісткова резекція