12.3. Доступ
@ProfFishchenkoПацієнта вкладаємо на живіт на раму Вільсона, створюючи флексію в поперековому відділі для збільшення міжостистого проміжку. Положення голови й тулуба узгоджуємо з анестезіологом для підтримання вентиляції та венозного відтоку. Шию зберігаємо в нейтральному положенні, уникаємо тиску на очі та живіт. Під коліна й гомілки підкладаємо м’які опори.
Цільовий артеріальний тиск анестезіолог визначає індивідуально з урахуванням перфузії та ризику кровотечі. У нашій практиці систолічний тиск близько 100 мм рт. ст. може бути прийнятним за відповідних клінічних умов.
Операційний рівень підтверджуємо під контролем С-дуги до розрізу, зіставляючи нумерацію хребців із передопераційними зображеннями. Бічну проєкцію використовуємо за будь-якого сумніву щодо рівня або глибини інструментів, особливо за люмбалізації, сакралізації чи гіперлордозу. Додатковий бічний контроль проводимо за потреби під час встановлення троакара й дилататорів. Положення міжтілового кейджу контролюємо рентгенологічно під час його встановлення.
Лівобічний доступ
Для BELIF/UBE-LIF використовуємо латеральніше розташування порталів, ніж для видалення грижі диска чи декомпресії стенозу, — на рівні зовнішньої педикулярної лінії. Краніальний розріз для ендоскопічного порталу плануємо в проєкції латерального краю ніжки дуги краніального хребця. Каудальний робочий розріз розташовуємо на 2–3 см нижче, у проєкції міжхребцевого диска. Краніальніше розташування порталів полегшує підготовку замикальних пластинок і встановлення кейджу.
Правобічний доступ
Якщо клінічна ситуація дозволяє вибирати бік доступу, у своїй практиці віддаю перевагу правобічному: так зручніше готувати замикальні пластинки та встановлювати міжтіловий кейдж. Каудальний розріз для ендоскопічного порталу розташовую в проєкції верхньолатерального краю ніжки дуги каудального хребця, а краніальний робочий розріз — на 2–3 см вище.
Віддаю перевагу поздовжнім розрізам: за потреби конверсії до мікрохірургічного доступу їх можна об’єднати. Можливість конверсії передбачаємо до початку операції, особливо під час опанування методики.
Стійке погіршення ендоскопічної видимості через дифузну кровотечу може стати причиною конверсії під час BELIF/UBE-LIF. Якщо чіткого огляду операційного поля відновити не вдається, розглядають перехід до мікрохірургічного доступу [5].
Ендоскопічний портал
Гострокінцевим скальпелем розсікаємо шкіру та підшкірну клітковину. Зовнішній листок грудопоперекової фасції розсікаємо навхрест. Послідовно вводимо перший і другий дилататори до контакту з дужкою каудального хребця. Дилататорами або м’язовими дисекторами відділяємо м’язи від кістки.
Пальпаторно визначаємо кісткові орієнтири та перехід до міждужкового проміжку, не просуваючи інструмент у нього наосліп. Видаляємо дилататори й вводимо троакар у сформований портальний тракт, зберігаючи контроль контакту з кісткою.
Робочий портал
Розсікаємо шкіру й підшкірну клітковину. Грудопоперекову фасцію (fascia thoracolumbalis) розсікаємо навхрест: після поздовжнього розрізу повертаємо скальпель на 90° і виконуємо поперечний. Це полегшує вільний відтік іригаційної рідини.
Послідовно вводимо три дилататори до кістки та зводимо їх із троакаром ендоскопічного порталу на кістковому орієнтирі. Пальпаторно відчуваємо контакт «метал–метал».
За потреби виконуємо бічний рентгенологічний контроль. Замість стилета троакара встановлюємо оптику з камерою, а замість дилататорів робочого порталу — РЧ-електрод із робочою частиною 5 мм. Електрод має бути видимим на екрані; точка зустрічі — дужка каудального хребця.
Постійно бачимо й відчуваємо кістковий орієнтир. Якщо кістку або межі тканин чітко не видно, зупиняємо маніпуляції та відновлюємо огляд. Не просуваємо інструменти наосліп і не застосовуємо силу для проникнення під жовту зв’язку.
Під ендоскопічним відеоконтролем працюємо РЧ-електродом у режимі абляції, оголюючи дужки краніального й каудального хребців та нижній суглобовий відросток. Після визначення кісткових орієнтирів зайві м’які тканини над жовтою зв’язкою видаляємо шейвером 5 мм або продовжуємо працювати РЧ-електродом. Не активуємо електрод у контакті з нервовими структурами; підтримуємо вільний відтік іригаційної рідини.
Наприкінці цього етапу чітко візуалізуємо основу остистого відростка та дужку краніального хребця, нижній суглобовий відросток, а також дужку й основу остистого відростка каудального хребця.
Література
1. Heo DH, Hong YH, Lee DC, Chung HJ, Park CK. Technique of biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S129–S137. DOI: 10.14245/ns.2040178.089.
2. Park HJ, Shin JI, You KH, Yang JI, Kim N, Kim YH, et al. Biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: how to improve fusion rate? Int J Spine Surg. 2024;18(5):582–588. DOI: 10.14444/8648.
3. Saugel B, Fletcher N, Gan TJ, et al; POQI XI Workgroup. PeriOperative Quality Initiative (POQI) international consensus statement on perioperative arterial pressure management. Br J Anaesth. 2024;133(2):264–276. DOI: 10.1016/j.bja.2024.04.046.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss, North American Neuro-Ophthalmology Society, Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery 2019. Anesthesiology. 2019;130(1):12–30. DOI: 10.1097/ALN.0000000000002503.
5. Heo D.H., Park M.K., Eum J.H. Biportal Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. In: Advanced Techniques of Endoscopic Lumbar Spine Surgery. Springer; 2020. P. 163–172; відповідний фрагмент — с. 166–167. Посилання на главу книжки.
Попередній розділ: 12.2. Обладнання та інструментарій