8.3. Доступ
@ProfFishchenkoПопередній розділ: Обладнання та інструментарій
На етапі планування у своїй практиці, окрім МРТ, виконую КТ, щоб чітко визначити структури, які компримують нервовий корінець. Заздалегідь планую їхню резекцію: це допомагає оптимізувати робочий час і зберігати орієнтацію під час операції.
У своїй практиці укладаю пацієнта на живіт на рамі Вілсона, забезпечуючи згинання в поперековому відділі хребта. Положення голови й тулуба узгоджуємо з анестезіологом для підтримання вентиляції та венозного відтоку. Голову утримуємо в нейтральному положенні, уникаємо тиску на очі й живіт. Цільовий артеріальний тиск анестезіолог визначає індивідуально, з урахуванням вихідного тиску, супутніх захворювань і перфузії органів. У моїй практиці орієнтиром може бути систолічний тиск близько 100 мм рт. ст., якщо це клінічно доцільно. Під коліна та гомілки підкладаємо м’які подушки.
До розрізу підтверджуємо рівень операції за допомогою С-дуги, зіставляючи нумерацію хребців із передопераційними зображеннями. Виконуємо знімок у передньозадній проєкції. Бічну проєкцію застосовуємо за будь-якого сумніву щодо рівня або глибини інструментів, особливо за люмбалізації, сакралізації чи гіперлордозу. За потреби повторюємо бічний контроль під час встановлення троакара й дилататорів.
Лівобічний доступ
Рентгенологічними орієнтирами є поперечні відростки суміжних хребців необхідного рівня. Розмічаємо на шкірі ніжки дужок і проводимо лінію між їхніми латеральними краями — зовнішню педикулярну лінію. Відступаємо від неї латерально на 3–5 см залежно від статури пацієнта: на 3–4 см у пацієнтів астенічної статури, на 4–5 см — у пацієнтів із надмірною масою тіла. Проксимальний портал плануємо на рівні поперечного відростка краніального хребця, дистальний — на рівні поперечного відростка каудального хребця.
Правобічний доступ
Правобічну розмітку виконуємо за тими самими принципами. Рентгенологічними орієнтирами є поперечні відростки суміжних хребців необхідного рівня. Розмічаємо на шкірі ніжки дужок і проводимо лінію між їхніми латеральними краями — зовнішню педикулярну лінію. Відступаємо від неї латерально на 3–5 см залежно від статури пацієнта: на 3–4 см у пацієнтів астенічної статури, на 4–5 см — у пацієнтів із надмірною масою тіла. Проксимальний портал плануємо на рівні поперечного відростка краніального хребця, дистальний — на рівні поперечного відростка каудального хребця.
Ендоскопічний портал
У своїй практиці ендоскоп тримаю в лівій руці, інструменти — у правій. За лівобічного доступу краніальний портал використовуємо для ендоскопа, каудальний — для інструментів; за правобічного доступу їхні ролі змінюються.
Віддаю перевагу поздовжнім розрізам шкіри. Можливість конверсії в мікродискектомію передбачаємо до початку операції, особливо під час навчання: за потреби поздовжні розрізи простіше об’єднати.
Спочатку формуємо ендоскопічний портал. Гострокінцевим скальпелем розсікаємо шкіру, підшкірну жирову клітковину та зовнішній листок фасції найдовшого м’яза спини. Доступ виконуємо під кутом 20–40° у напрямку до основи поперечного відростка.
В отриманий отвір вводимо перший і другий дилататори, торкаючись переходу між дужкою та основою поперечного відростка. За допомогою дилататорів або спеціальних м’язових дисекторів виконуємо дисекцію м’язів. Тактильно визначаємо кісткові орієнтири: дорзальну частину основи поперечного відростка, латеральну частину основи верхнього суглобового відростка, міжсуглобову частину дужки (істмус), дорзолатеральну частину основи нижнього суглобового відростка, дорзолатеральну частину верхнього суглобового відростка.
Обережно, не занурюючись глибоко в паравертебральний простір, визначаємо задньолатеральну поверхню задніх елементів суміжних хребців. Виймаємо дилататори та вводимо троакар у сформований портальний тракт. Знову тактильно визначаємо кістку та схил між дорзальною частиною основи поперечного відростка й латеральною частиною основи верхнього суглобового відростка.
Робочий портал
Гострокінцевим скальпелем розсікаємо шкіру, підшкірну жирову клітковину та зовнішній листок грудопоперекової фасції (fascia thoracolumbalis) під кутом 20–40° у напрямку до основи поперечного відростка. Повертаємо скальпель на 90° і виконуємо додатковий поперечний розріз фасції. Таким чином розсікаємо грудопоперекову фасцію навхрест для покращення відтоку рідини.
В утворений отвір послідовно вводимо три дилататори. Знову тактильно визначаємо кістку: дорзальну частину основи поперечного відростка, латеральну частину основи верхнього суглобового відростка нижчерозташованого хребця, латеральну частину нижнього суглобового відростка вищерозташованого хребця. Зіставляємо дилататори з троакаром, проведеним через ендоскопічний портал, і тактильно підтверджуємо контакт «метал — метал». Точка з’єднання — істмус вищерозташованого хребця.
На цьому етапі за потреби виконуємо бічну рентгенограму.
Замість стилета троакара встановлюємо оптику з камерою. Замість дилататорів вводимо РЧ-електрод із робочою головкою 5 мм. Підтверджуємо його положення під ендоскопічним відеоконтролем. Точка зустрічі — істмус вищерозташованого хребця.
Кісткові орієнтири необхідно визначити тактильно й підтвердити візуально. Саме кістка слугує орієнтиром і найбільш безпечною зоною. Без візуалізації кістки надійна орієнтація неможлива.
Далі працюємо РЧ-електродом у режимі абляції, виділяючи дистальний край поперечного відростка краніального хребця, істмус, нижній і верхній суглобові відростки, проксимальну частину поперечного відростка каудального хребця. Після визначення кісткових орієнтирів видаляємо зайві м’які тканини латеральніше цих структур шейвером (Tomcat, Aggressive Plus, 5 мм) або продовжуємо абляцію РЧ-електродом.
На цьому етапі чітко візуалізуємо дистальний край поперечного відростка краніального хребця, істмус, нижній і верхній суглобові відростки та проксимальну частину поперечного відростка каудального хребця.
Обережно виділяючи верхній суглобовий відросток каудального хребця та його дистальну частину, рухаємося глибше.
За сумнівів у положенні інструментів або втрати кісткових орієнтирів перед продовженням роботи виконуємо рентгенологічний контроль у передньозадній і бічній проєкціях.
Застереження: втрата орієнтації
На початкових етапах опанування методики за браку досвіду можна ненавмисно зануритися глибше міжхребцевого отвору й просунутися вентрально вздовж тіла хребця. Це може призвести до пошкодження сегментарної артерії та надмірного накопичення рідини в заочеревинному просторі.
У разі втрати орієнтації не продовжуємо просування наосліп: уточнюємо положення інструментів за допомогою рентгенологічного контролю у двох проєкціях.
За браку досвіду просування може відбуватися переважно в напрямку дорзально → вентрально, а не латерально → медіально.
Гемостаз
Виділяю п’ять основних ділянок потенційної кровотечі:
1. Зона переходу основи поперечного відростка в основу нижнього суглобового відростка краніального хребця.
2. Зона переходу основи поперечного відростка в основу верхнього суглобового відростка каудального хребця.
3. Ділянка навколо верхнього суглобового відростка.
4. Ділянка біля верхівки верхнього суглобового відростка.
5. Після резекції зв’язки та ідентифікації нерва — судинна мережа корінцевої артерії, що супроводжує спинномозковий нерв.
Література
1. Ahn JS, Lee HJ, Choi DJ, Lee KY, Hwang SJ. Extraforaminal approach of biportal endoscopic spinal surgery: a new endoscopic technique for transforaminal decompression and discectomy. J Neurosurg Spine. 2018;28(5):492–498. doi:10.3171/2017.8.SPINE17771.
2. Choi DJ, Kim JE, Jung JT, et al. Biportal endoscopic spine surgery for various foraminal lesions at the lumbosacral lesion. Asian Spine J. 2018;12(3):569–573. doi:10.4184/asj.2018.12.3.569.
3. Saugel B, Fletcher N, Gan TJ, et al; POQI XI Workgroup. PeriOperative Quality Initiative (POQI) international consensus statement on perioperative arterial pressure management. Br J Anaesth. 2024;133(2):264–276. doi:10.1016/j.bja.2024.04.046.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss, North American Neuro-Ophthalmology Society, Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery 2019. Anesthesiology. 2019;130(1):12–30. doi:10.1097/ALN.0000000000002503.