6.3. Доступ
@ProfFishchenkoУ своїй практиці для інтерламінарного доступу BESS/UBE укладаю пацієнта на живіт на рамі Вілсона, забезпечуючи згинання в поперековому відділі хребта. Це розширює міждужковий проміжок і допомагає обмежити зайву кісткову резекцію. Положення голови й тулуба узгоджуємо з анестезіологом для підтримання вентиляції та венозного відтоку. Голову утримуємо в нейтральному положенні, уникаємо тиску на очі й живіт. Цільовий артеріальний тиск анестезіолог визначає індивідуально, з урахуванням вихідного тиску, супутніх захворювань і перфузії органів. У моїй практиці орієнтиром може бути систолічний тиск близько 100 мм рт. ст., якщо це клінічно доцільно. Під коліна та гомілки підкладаємо м’які подушки.
До розрізу підтверджуємо рівень операції за допомогою С-дуги, зіставляючи нумерацію хребців із передопераційними зображеннями. Виконуємо знімок у передньозадній проєкції. Бічну проєкцію застосовуємо за будь-якого сумніву щодо рівня або глибини інструментів, особливо за люмбалізації, сакралізації чи гіперлордозу. За потреби повторюємо бічний контроль після встановлення троакара й дилататорів.
Лівобічний доступ
Для двобічної декомпресії зазвичай використовую лівобічний доступ.
Рентгенологічним орієнтиром є міждужковий проміжок відповідного рівня. Розмічаю на шкірі рівень міжхребцевого диска. Проксимальний ендоскопічний портал планую на 1–1,5 см латеральніше серединної лінії, на рівні середини остистого відростка краніального хребця. Дистальний робочий портал розташовую на 2–3 см каудальніше в пацієнтів астенічної та середньої статури, на 4 см — у пацієнтів із надмірною масою тіла.
Ендоскопічний портал. Гострокінцевим скальпелем розсікаємо шкіру, підшкірну жирову клітковину та зовнішній листок фасції найдовшого м’яза спини. Через сформований отвір вводимо перший і другий дилататори до контакту з дужкою хребця. Дилататорами або спеціальними м’язовими дисекторами відшаровуємо м’язи від дужки. Тактильно визначаємо кісткові орієнтири: дужку, нижній суглобовий відросток і схил у міждужковий проміжок. Обережно пальпуємо їх, не провалюючись у міждужковий проміжок. Виймаємо дилататори та вводимо троакар у сформований портальний тракт, знову визначаючи контакт із кісткою.
Примітка. За значних дегенеративних змін задніх елементів хребців тактильне визначення кісткових орієнтирів може бути утруднене. У такому разі виконую додатковий рентгенологічний контроль.
Робочий портал. Гострокінцевим скальпелем розсікаємо шкіру, підшкірну жирову клітковину та зовнішній листок грудопоперекової фасції (fascia thoracolumbalis). Повертаємо скальпель на 90° і виконуємо поперечний розріз фасції. Таким чином розсікаємо фасцію навхрест, щоб забезпечити вільний відтік іригаційної рідини. Вводимо три дилататори з послідовним збільшенням діаметра. Тактильно визначаємо кістку та зіставляємо дилататори з троакаром, проведеним через ендоскопічний портал, до контакту «метал — метал». За сумніву щодо положення або глибини інструментів виконуємо бічний рентгенологічний контроль.
За потреби виконую бічний рентгенологічний контроль. Замість стилета троакара встановлюю оптику з камерою.
Література
1. Park DK, Weng C, Zakko P, Choi DJ. Unilateral Biportal Endoscopy for Lumbar Spinal Stenosis and Lumbar Disc Herniation. JBJS Essent Surg Tech. 2023;13(2):e22.00020. doi:10.2106/JBJS.ST.22.00020.
2. Choi CM, Chung JT, Lee SJ, Choi DJ. How I do it? Biportal endoscopic spinal surgery (BESS) for treatment of lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(3):459–463. doi:10.1007/s00701-015-2670-7.
3. Saugel B, Fletcher N, Gan TJ, et al; POQI XI Workgroup. PeriOperative Quality Initiative (POQI) international consensus statement on perioperative arterial pressure management. Br J Anaesth. 2024;133(2):264–276. doi:10.1016/j.bja.2024.04.046.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss; North American Neuro-Ophthalmology Society; Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Practice Advisory for Perioperative Visual Loss Associated with Spine Surgery 2019. Anesthesiology. 2019;130(1):12–30. doi:10.1097/ALN.0000000000002503.
Попередній розділ: 6.2. Обладнання та інструментарій