Дневниковая запись больного с ишемической болезнью сердца

Скачать файл - Дневниковая запись больного с ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца ИБС развивается вследствие гипоксии, точнее, ишемии миокарда при относительной или абсолютной коронарной недостаточности. Многие годы ИБС называли коронарной болезнью, так как происходит нарушение именно коронарного кровообращения в результате спазма коронарной артерии или ее закупорки атеросклеротической бляшкой. ССЗ в России носят характер эпидемии. От них ежегодно умирают 1 млн человек, 5 млн человек страдают ИБС. Гораздо меньший удельный вес приходится на заболевания периферических артерий, ревматизм и другие болезни органов кровообращения. Россия далеко опережает развитые страны мира по показателям смертности от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Начиная с х годов ХХ века смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС. ИБС может проявиться остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной сердечной смертью ВСС , но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. Обращает внимание, что почти все перечисленные факторы риска практически одинаковы при атеросклерозе и АГ. Этот факт говорит о взаимосвязи этих заболеваний. В настоящей лекции рассматериваются еще два фактора риска: ЛПа - показатель ранней диагностики риска атеросклероза, особенно при повышении содержания ЛПНП. Установлен и риск развития ИБС при повышении в крови уровня ЛПа. Имеются данные, что содержание в крови ЛПа генетически детерминировано. Определение ЛПа применяется для ранней диагностики риска развития атеросклероза у лиц с отягощенным семейным анамнезом развития сердечно-сосудистой патологии, а также для решения вопроса о назначении лекарственных средств, уменьшающих содержание липидов. Оно увеличивается при патологии коронарных артерий, стенозе мозговых артерий, нелеченом диабете, тяжелом гипотиреоидизме. Но показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ИБМ. Гомоцистеин - производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающей в организм с пищей. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с учетом ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания гомоцистеина. Как правило, влияние на риск развития ИБС неуправляемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися с ними, - АГ, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и др. Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора. В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как воспаление, нарушения системы гемостаза СРБ, повышение уровня фибриногена и др. У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др. ИБС имеет различные клинические проявления. Внезапная сердечная смерть ВСС - первичная остановка сердца. Немая безболевая, бессимптомная форма ИБС. Внезапная сердечная коронарная смерть ВСС, согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ИБС. Имеется в виду неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него. Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на населения в год и в значительной степени связана с заболеваемостью ИБС. При осмотре обнаруживаются расширение зрачков, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановка дыхания. Пульс на сонной и бедренной артериях и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета. На ЭКГ обычно регистрируется фибрилляция желудочков или асистолия. Возникновение болевых ангинозных приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще. Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: Стенокардия напряжения, впервые возникшая К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу. Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными похожими друг на друга приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку. Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК. Такую стенокардию называют латентной. Это легкая степень стенокардии. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое. Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков: Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную возможную стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии. Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку ульнарную часть левой руки , область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания. Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины. В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области. В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование. У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения. У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в раз чаще, чем некурящие. Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться. Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза лихорадка, тиреотоксикоз и др. Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает. При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: Течение стенокардии у многих больных волнообразное: Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи. Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации. Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через мин, и его действие сохраняется не менее мин. Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии. Спонтанная стенокардия стенокардия Принцметала У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая безболевая, бессимптомная форма ИБС Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии КАГ. В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ. ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь. Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе. При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом. Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств. Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия. От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного. Боли купируются приемом нитроглицерина через мин , но после приступа беспокоит головная боль; - боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца; - одышка при физической нагрузке. Действия медсестры Проведение общего ухода за больным: Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей. Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений Проведение бесед: Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств. Мотивировать пациента к изменению образа жизни уменьшению факторов риска. Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения. Диагностика стенокардии во время болевого приступа Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках: Первичная оценка состояния пациента Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза. Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период. При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: При атипичной стенокардии из трех основных характеристик все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют. Для правильного диагноза имеет значение habitus больного. При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия редко брадикардия , приглушенность тонов. Инструментальная диагностика ишемии миокарда: Дифференциальный диагноз с Неврозом сердца Остеохондрозом Диафрагмальной грыжой Высокой язвой желудка Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом. Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС. Связанные с грудной клеткой: Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: Прогноз течения ИБС Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от: Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом. Лечение и цели лечения: Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения. К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: Медикаментозное лечение стенокардии 1. Антиангинальная антиишемическая терапия Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. К антиангинальным препаратам относятся: Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях. Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрел являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии. Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: Гиполипидемические средства Бета-адреноблокаторы селективного действия - Метопролол беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок мг 2 раза в сутки. Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства 1. Препараты нитроглицерина - Короткого действия нитроминт, нитрокор, нитроспрей 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии. Хирургическое лечение ИБС Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии ФК III-IV , несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий. Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда включает - Различные виды ТКА транскутанной ангиопластики с установкой металлического каркаса - эндопротеза стента , выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии ДЛД , курения, ожирения. Диспансеризация больных с ИБС Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно. Карта сайта Обратная связь. Сестринское дело Главная Сестринское дело в терапии Сестринское дело в педиатрии Сестринское дело в травматологии Сестринский уход за новорожденными Этапы сестринского процесса Первый этап сестринского процесса-обследование пациента Второй этап сестринского процесса Третий этап сестринского процесса Четвертый этап сестринского процесса Пятый этап сестринского процесса Сестринский процесс при боли Сестринский процесс при ревматизме Сестринский процесс при инфаркте миокарда Сестринский процесс при атеросклерозе Сестринский процесс при стенокардии ИБС Модели сестринского ухода Пути и способы применения лекарственных средств Обучение в сестринском деле Десмургия Манипуляции Дезинфекция и стерилизация в стоматологии Физиотерапия в стоматологии Общение в сестринском деле Перспективы развития сестринского дела Вся история развития сестринского дела. Стерилизация, определение, методы, контроль качества Внутривенные инъекции, техника, алгоритмы выполнения Предстерилизационная очистка, этапы, способы, контроль качества, средства Подкожная инъекция, техника, места вкола Дезинфекция рук, правила обработки рук Техника внутримышечной инъекции Постановка очистительной клизмы, алгоритм. При копировании статьи ссылка на сайт обязательна.

Дневниковая запись больного с ишемической болезнью сердца

Скачать файл - Дневниковая запись больного с ишемической болезнью сердца

Диагностика ишемической болезни сердца

Сестринский процесс при стенокардии (ИБС)

Клиническая картина Ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца

Report Page