Диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности.

В продолжение цикла статей о расстройствах личности кластера «b». В этой статье подробно рассмотрим диссоциальное расстройство личности (ДРЛ).

Термин «диссоциальное расстройство личности» используют для описания людей, которые совершают поступки, иллюстрирующие бесчеловечность. Этим термином описывают тех, кто занимается насилием, агрессией, манипулированием и обманом, выражая при этом черствость, несдержанность, притупленные эмоции, пренебрежение социальными правилами и нормами общества, а также безразличие к благополучию других. Люди, обладающие личностными чертами, присущими диссоциальному расстройству личности, наносят значительный ущерб обществу и межличностным отношениям, в том числе посредством уничтожения имущества, физического и эмоционального насилия, а также надругательства над людьми. В связи с хаосом, который вызывают люди с ДРЛ, это расстройство стало предметом обширного изучения в попытках лучше понять и описать тех, кто имеет такие личностные черты. На протяжении веков состояние, которое сейчас называется ДРЛ, называлось по-разному, в том числе: моральным расстройством [Rush, 1812], моральным безумием [Prichard, 1835], социопатией [Lykken, 1985] и психопатией [Patrick, 2006]. 

Диссоциальное расстройство личности (ДРЛ) – это глубоко укоренившийся в сознании ригидный и дисфункциональный мыслительный процесс, который проявляется социальной безответственностью с эксплуататорским, преступным поведением без угрызений совести. Пренебрежение и нарушение прав других людей являются распространенными проявлениями данного расстройства личности, симптомы которого включают несоблюдение закона, неспособность поддерживать постоянную занятость, обман, манипулирование в целях личной выгоды и неспособность формировать стабильные отношения. Данный диагноз не выставляется детям до достижения ими возраста 18 лет. До достижения 18-летнего возраста пациенту должен был быть ранее поставлен диагноз расстройства поведения в возрасте 15 лет, чтобы обосновать диагностические критерии АСР.

Для антисоциального расстройства личности должны выполняться минимум три признака из следующих:

1. равнодушие к чувствам других людей;
2. безответственность и стойкое пренебрежение социальными нормами и правилами;
3. способность к легкому установлению дружеских связей, но невозможность их долговременного сохранения;
4. малая толерантность и низкий порог отрицательных эмоций;
5. неспособность испытывать угрызения совести и чувство вины, извлекать урок из наказаний;
6. тенденция обвинять окружающих и позитивно объяснять свое поведение, входя в конфликт с социумом.

МКБ-10 даёт следующее определение: «Расстройство личности, характеризующееся пренебрежением к социальным обязанностям и черствым равнодушием к окружающим. Наблюдается значительное несоответствие между поведением больного и основными социальными нормами. Поведение с трудом поддается изменению на основе опыта, включая наказание. Больные плохо переносят неудачи и легко поддаются агрессии, включая насилие. Они склонны обвинять других или давать правдоподобные объяснения своему поведению, приводящему их к конфликту с обществом».

В настоящий момент существует множество мнений относительно правомерности существования данного диагноза. Так, например, некоторые специалисты придерживаются точки зрения о том, что антисоциальное поведение в целом можно рассматривать как «исход любого расстройства личности», которое будет проявляться по-разному в зависимости от типа РЛ: при гистрионном расстройстве личности это может быть предрасположенность к псевдологии, различного рода мелким махинациям в виде мошенничества и спекуляций денежными средствами; при шизоидном расстройстве личности – тенденция к аутизации вплоть до асоциального образа жизни без причинения какого-либо ущерба другим; при эмоционально-неустойчивом расстройстве личности (возбудимый тип) – большая предрасположенность к физическому насилию, участие в более организованной преступной деятельности и пр. Также, поскольку расстройства личности чаще сочетаются с злоупотреблением ПАВ и/или алкоголя – многие поведенческие паттерны продиктованы зависимостью, неблагоприятным органическим фоном, который обусловливает аффективные колебания, нередко приводящие к когнитивному снижению – все это вместе приводит к утрате критичности к своим действиям, большей импульсивности, неспособности к прогнозированию своих действий, даже если они потенциально могут причинить вред самому пациенту. Таким образом, далеко не все психиатры считают целесообразным выделение данного типа в отдельную категорию, так как усматривают антисоциальное поведение и антисоциальные тенденции как проявление любого расстройства личности. Другие же специалисты считают, что выделение таких пациентов в отдельную группу необходимо, поскольку ДРЛ является одним из наиболее общественно опасных психических расстройств ввиду наличия прямой угрозы общественным ценностям под влиянием деструктивного поведения. В связи с этим разработка более индивидуального и квалифицированного лечения создает предпосылки к решению этой проблемы.

Диагностические критерии антисоциального расстройства личности в DSM-5.

- широко распространенная практика пренебрежения и нарушения прав других лиц, начиная с 15-летнего возраста, на что указывают три (или более) из следующих признаков:

- несоблюдение социальных норм, касающихся исполнения законов, таких как совершение действий, которые являются основанием для ареста.

- коварство, повторяющаяся ложь, использование псевдонимов или обман других ради удовольствия или личной выгоды.

- импульсивность или неспособность планировать.

- раздражительность и агрессивность, часто сопровождающиеся драками или нападениями.

- безрассудное пренебрежение собственной безопасностью или безопасностью других.

- постоянная безответственность, неспособность поддерживать стабильное поведение на  работе или выполнять денежные обязательства.

- отсутствие угрызений совести, безразличие к причинению боли, жестокому обращению или краже у другого человека или рационализация собственных противоправных действий.

- возраст лица не менее 18 лет.

- признаки расстройства поведения, как правило, проявляющиеся в возрасте до 15 лет.

У людей с ДРЛ выявляется сниженная реактивность автономной нервной системы (Lykken, 1957; Hare,1970; Loeb & Mednick, 1977), и этот факт считается объяснением постоянного стремления к острым ощущениям и очевидной «неспособности обучаться через опыт» (Clerkeley, 1941). Кратко говоря, антисоциальные личности обладают врожденными тенденциями к агрессивности и к более высокому, чем в среднем, порогу приносящего удовольствие возбуждения. В то время как большинство людей испытывают эмоциональное удовлетворение от хорошей музыки, сексуальных отношений, красоты природы, умной шутки или хорошо сделанной работы, человек с РЛ нуждается в резком, более «встряхивающем» опыте для того, чтобы чувствовать интенсивные переживания. 

Что касается основных чувств, которыми озабочены люди с ДРЛ, их очень трудно определить из-за их неспособности выражать (проговаривать) свои эмоции. Вместо того, чтобы говорить, они действуют. Кажется, что они отдают себе отчет только в базисном возбуждении, не ощущая специфических аффектов. Когда люди с ДРЛ действительно чувствуют, по-видимому, они переживают или слепую ненависть, или маниакальное радостное настроение.

Основной защитной операцией людей с ДРЛ является всемогущий контроль. Они также используют проективную идентификацию, множество тонких диссоциативных процессов и отыгрывание вовне. Потребность оказывать давление имеет преимущественное значение. Она защищает от стыда (особенно у грубых психопатов), отвлекает от поиска сексуальных перверсий, которые часто лежат в основе криминальности (Ressler,1992). Знаменитое отсутствие совести у социопатов (Jonson,1949) свидетельствует не только о дефективном супер-Эго, но также о недостатке первичных взаимных привязанностей к другим людям. Для таких пациентов ценность других людей редуцируется до их полезности, которая определяется их согласием терпеть затрещины. Люди с ДРЛ будут открыто хвастаться своими победами, завоеваниями, успешными махинациями и обманами, если думают, что на слушателя произведет впечатление их сила.

В этом процессе нет ничего неосознанного; это буквальное бесстыдство. Служители закона вновь и вновь поражаются тому, как легко преступники сознаются в убийстве, но при этом скрывают меньшие преступления (сексуальные принуждения, взятие небольшого количества денег из сумки жертвы). Очевидно, в связи с тем, что эти поступки могут быть расценены как признаки слабости (Н. Сьюсалис (N. Susalis), личное сообщение, 7 мая 1993). Кернберг (Kernberg, 1984) ссылается на «злокачественную грандиозность» психопатов. Важно провести различия между психопатическим манипулированием и тем, что часто называется манипуляцией у истерических и пограничных пациентов. У первых это преднамеренные, синтонные попытки использовать других; у вторых – относительно неосознанные манипулятивные намерения, приводящие к тому, что другие чувствуют себя использованными.

Опытные клиницисты давно заметили, что те из людей с ДРЛ, которые избежали саморазрушения и заключения в тюрьму, имеют тенденцию «выгорать» к среднему возрасту, часто становясь удивительно примерными гражданами. Они становятся более податливыми для психотерапии и могут получить от нее выгоду в большей степени, чем молодые люди с таким же диагнозом. Подобное изменение частично объясняется гормональными снижениями, которые, вероятно, редуцируют внутренний призыв к действию. Также вероятно влияние происходящей к середине жизни потери физической силы. Пока посредством ограничений не разрушаются всемогущие защиты, у человека не существует причин развивать более зрелые способы адаптации.

Что же касается проективной идентификации, использование социопатическими людьми с ДРЛ этого процесса может отражать не только задержку развития и характерную опору на примитивные защиты, но также и последствия их неспособности к проговариванию. Их нерасположенность к вербальному выражению эмоций означает, что единственный способ, которым они могут добиться от других понимания своих чувств, это возбуждение этих чувств в них самих.

Диссоциация личной ответственности является важным диагностическим критерием ДРЛ.

При подробном расспросе о том, сожалеет ли пациент с ДРЛ о совершенных противоправных действиях, обычно ответ на  вопрос содержит лишь сожаление о том, что его поймали. При этом, объясняя мотивацию своих поступков, лица с данным РЛ ссылаются на внешние обстоятельства, которые их «вынудили» так поступить.

Отыгрывание вовне поистине является определяющим при ДРЛ. Здесь возникает не только внутреннее побуждение к действию, когда они раздражены и расстроены, но они также не обладают опытом повышения самоуважения, которое происходило бы от контроля над собственными импульсами. Людей с ДРЛ часто рассматривают как недостаточно тревожащихся (Ellis, 1961), это обстоятельство объясняется безотлагательным отыгрыванием вовне в комбинации с отказом признавать «слабые”» чувства (Deutsch, 1955). Говоря другими словами, психопаты действительно переживают тревогу, но для того, чтобы освободиться от таких «токсических» чувств. Они отыгрывают вовне так быстро, что наблюдатель не имеет шанса их заметить. Более того, они никогда не признают их, если даже расспрашивать.

Детство людей с ДРЛ нередко отличается обилием опасностей и хаоса. В литературе (Abraham,1935; Aichhorn,1936; Redl & Wineman,1951; Greenacre,1958; Akhtar, 1992) описывается хаотическая смесь суровой дисциплины и сверхпотворства. В историях наиболее деструктивных, криминальных психопатов фактически невозможно найти отражение последовательного, любящего, защищающего влияния семьи. Наличие слабых, депрессивных и мазохистичных матерей и вспыльчивых, непоследовательных и садистических отцов является характерными особенностями детства людей с ДРЛ, как и алкоголизм и применение наркотиков членами семьи. Частыми являются паттерны переездов, потерь, семейных разрывов. В таких нестабильных и угрожающих обстоятельствах просто невозможно естественное развитие нормальной убежденности ребенка в собственном чувстве всемогущества и, позднее, стремление защитить появляющееся ощущение собственного “Я” (self). Отсутствие ощущения силы в те моменты развития, когда оно необходимо, может принудить детей с подобным затруднением потратить большую часть жизни на поиск подтверждения их всемогущества. Люди с ДРЛ не могут признать в себе наличие обычных эмоций, так как они ассоциируются со слабостью и уязвимостью. Для их индивидуальных историй характерен факт, что в детстве никто не пытался помочь им, предложив слова для их эмоциональных переживаний. Благодаря блокированию аффекта психопатическими индивидами у них отсутствует стремление к использованию языка для прояснения чувств. В то время как большинство использует слова для выражения собственных ощущений и переживаний, люди с ДРЛ применяют их для манипуляции. У них отсутствует интернализованная основа для иного понимания роли речи. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что в их семьях не делалось акцента на экспрессивных и коммуникативных функциях языка; вместо этого, слова использовались для того, чтобы контролировать других. Неспособность родителей к проговариванию и ответу на эмоциональные потребности своего ребенка соотносится с другим аспектом клинического знания: дети, впоследствии имеющие диагноз ДРЛ, были избалованы материально, но испытывали эмоциональную депривацию.

Кроме того, чем более хаотичным было окружение ребенка в детстве и чем больше его родители были обессилены и неадекватны, тем вероятнее отсутствие у ребенка четких ограничений и непонимание серьезных последствий импульсивных действий. С точки зрения теории социального научения, грандиозность ребенка является ожидаемым результатом воспитания без должной дисциплины. Ребенок, обладающий гораздо большейэнергией, чем те, кто о нем заботится, может усвоить урок, что можно игнорировать потребности других людей, делать все, что в данный момент захотелось, и управлять всеми неблагоприятными последствиями, избегая, притворяясь, соблазняя или запугивая окружающих. Еще одной особенностью сэлф-переживания пациентов с ДРЛ является примитивная зависть — желание разрушить все, что представляется наиболее желанным (Klein, 1957). Хотя люди с ДРЛ редко говорят о зависти, ее демонстрируют многие из их поступков. Вероятно, вырасти неспособным к любви невозможно без знания того, что существует нечто, приносящее удовольствие другим людям, и чего лишен ты. Активное обесценивание и пренебрежение абсолютно всем, что принадлежит к области нежности и ласки в человеческой жизни, является характерным для социопатов всех уровней. Как известно, люди с ДРЛ психотического уровня убивают тех, кто их привлекает. Например, Тед Банди описывал свою потребность уничтожать хорошеньких молодых женщин (которые, как было отмечено другими, имели сходство с его матерью) как своего рода “овладение” ими (Michaud, 1983).

Убийцы, описанные Т. Кэпотом в “Холодной крови” (T. Capot, 1965), истребляли счастливые семьи “без всяких причин”. Они были счастливыми семьями, и убийцы чувствовали к ним невыносимую пожирающую ненависть.

У этих пациентов нет ощущения проходящего времени, планирования на будущее или сравнения нынешних переживаний и поведения с предполагаемыми идеальными. Их планирование ограничивается избавлением от текущего дискомфорта и снижением напряжения посредством достижения желаемых в данный момент целей. Их неспособность учиться на опыте является выражением той же неспособности к восприятию своей жизни за рамками настоящего момента. Их манипулятивность, патологическая ложь и примитивные рационализации общеизвестны. Полина Кернберг (личное сообщение) предложила термин человек-голограмма по отношению к пациентам, создающим туманный, эфирный образ собственной личности в ходе диагностических сеансов, что производит впечатление странной оторванности от их нынешней реальности или действительного прошлого образ, меняющегося от минуты к минуте при расспросах под разными углами зрения и оставляющего у диагноста смущающее чувство нереальности.

Нарциссическое расстройство личности с антисоциальным поведением 

Такие пациенты проявляют различные виды антисоциального поведения, в основном пассивно-паразитического типа, и признаки автономного морального поведения в некоторых сферах и выраженной эксплуатации в других. Они не демонстрируют эго-синтонного садизма, направленной на себя агрессии или явной параноидной ориентации, типичных для злокачественного нарциссизма. Они обладают способностью к переживанию вины, участия и привязанности к другим людям и адекватное восприятие прошлого, они могут реалистически оценивать и планировать будущее; в некоторых случаях то, что выглядит как антисоциальное поведение, является просто проявлением неспособности к глубокой привязанности в длительных отношениях. Здесь распространены нарциссические типы сексуального промискуитета, безответственности в работе, эмоциональной или финансовой эксплуатации других людей, хотя эти пациенты все еще способны в некоторых случаях заботиться об окружающих и принимать обычную социальную ответственность в более дистантных межличностных взаимодействиях

Другие тяжелые расстройства личности с антисоциальными чертами 

Следующий уровень патологии с менее негативными прогностическими и терапевтическими характеристиками - антисоциальное поведение при других, не нарциссических расстройствах личности. Это пациенты с пограничной организацией личности и не патологическим нарциссизмом.

Типичными примерами являются инфантильное, сценическое, истероидное расстройство и параноидное расстройство личности: это два наиболее частых расстройства личности данной группы, когда проявляется антисоциальное поведение. При инфантильной личности нередко встречается "pseudologia fantastica”; “параноидный зуд предательства" (Jacobson, 1971a) иллюстрирует вероломство в контексте паранойи. Большинство пациентов, склонных к выдумкам и обману, проявляющих психологические или соматические симптомы, патологическую страсть к игре, клептоманию, пироманию и симуляцию, если у них отсутствует типичное нарциссическое расстройство личности, образуют часть этой группы расстройств личности с антисоциальными чертами.

Невротическое расстройство личности с антисоциальными чертами 

Здесь мы встречаем описанны Фрейдом (1916) преступников из (бессознательного) чувства вины. Эти пациенты представляют большой клинический интерес благодаря их иногда драматически антисоциальному поведению, возникающему в контексте невротической организации личности, и имеют блестящий прогноз для психотерапевтического и психоаналитического лечения. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством личности ворует мелкие предметы из общественных мест, где работает, подвергая себя унизительному риску быть пойманным и уволенным. К счастью, тонкая психиатрическая оценка, сделанная коллегой, дает информацию, оберегающую будущее этого пациента после начала лечения. Хотя такие случаи относительно редки, громадная разница между их прогнозом и прогнозом групп пациентов, упомянутых выше, требует внимательного исследования структуры личности в каждом случае антисоциального поведения. 

Антисоциальное поведение как часть симптоматического невроза 

К этой категории относится случайное антисоциальное поведение как часть подросткового бунтарства, нарушения адаптации или при наличии во многих случаях способствующего этому социального окружения, облегчающего перевод психических конфликтов в антисоциальное поведение. 

Диссоциальная реакция 

Это клинически относительно редкий синдром нормальной или невротической адаптации к аномальным социальной среде или подгруппе. Согласно клинической практике, большинство таких пациентов проявляют какой-либо тип расстройства личности, облегчающий их некритическую адаптацию к социальной подгруппе с антисоциальным поведением.