Детоубийца ли Бутрий и объективен ли Аптудейт?

Недавно малоизвестный педиатр Валентин Ковалев опубликовал в Инстаграм душераздирающую историю о двухлетней девочке, которая умерла от ветрянки. Вернее, от редкого ее осложнения - некротического фасциита. Некротический фасциит - это кожная стрептококковая суперинфекция (то есть вторичная инфекция, которая присоединяется на фоне существующей болезни). Пост подхватил широкоизвестный педиатр Сергей Бутрий, после чего он вызвал большой резонанс.

Я выложил в Инстаграм стори, в котором написал, что девочке, как пить дать, сбивали температуру ибупрофеном, чего делать при ветрянке категорически нельзя, поскольку ибупрофен на порядок повышает риск того самого некротического фасциита. Я абсолютно уверен, что это ятрогенная смерть, вызванная ибупрофеном, но, как обычно, эта история будет использоваться в качестве пропаганды прививок.

Через несколько часов после этого, и малоизвестный педиатр Ковалев и широкоизвестный педиатр Бутрий одновременно удаляют свои посты. Ковалев удалил его "по этическим соображениям", мол, "город маленький, новости разносятся быстро, а родителям нужно спокойно проститься с ребенком". Что немного странно, учитывая, что Ковалев ведет приём в Москве, а пост написан так, как-будто Ковалев имел к этому случаю самое непосредственное отношение. Бутрий удалил пост совсем по другой причине, мол, "чтобы не разгонять панику".

Это моментальное удаление постов, по явно высосанным из пальца причинам, совместно с тем, что ни одно СМИ об этом случае не написало (а они всегда рады поплясать на костях), заставило меня заподозрить, что эта история вообще была выдумана, или произошла в другое время и в другом месте, или что девочка была привита, или же они осознали, что подобная история, и то, что ни один из них не упомянул ибупрофен, ставят под вопрос профессионализм врачей больше, чем продвигают вакцинацию. С этими соображениями я тоже поделился с подписчиками в Инстаграм.

Замечу, кстати, что никто из них не отрицал, что девочке давали ибупрофен.

Это была преамбула. Теперь фабула.

После удаления поста с историей, Бутрий публикует другой пост, в котором пишет, что, мол, его глазастые подписчики написали, что нурофен при ветрянке нельзя. И что он, конечно, в курсе дурной славы ибупрофена при ветрянке, но она совершенно незаслуженна. Мол, "два десятка лет назад такое действительно обнаружили, но потом эти выводы перепроверяли несколько раз в более строгих исследованиях и разницы уже найдено не было. А аптудейт не запрещает НВПС (нестероидные противовоспалительные средства) при ветрянке, и в том числе ибупрофен. Потому что далеко не у всех детей парацетамол эффективно сбивает температуру". Q.E.D. Case closed.

Аптудейт

Считается, что врачи, использующие доказательную медицину, или, как они себя называют, "доказательные врачи", читают научные исследования, и опираются в своей практике на новейшие научные доказательства. Это, разумеется, далеко не так. Нет у врачей времени читать исследования, и тем более их анализировать. Всю доказательную информацию они черпают из UpToDate - платного ресурса с обзорами по всем медицинским темам.

Но доказательный ли это ресурс, аптудейт?

Ученые исследовали этот вопрос. Оказывается, что ответ отрицательный. Авторы аптудейт не проводят систематические обзоры, и неясно, каким образом они выбирают исследования, на которые опираются в своих рекомендациях.

В исследовании 2014 года, опубликованном в Журнале Медицинской Этики, авторы тщательно изучили шесть статей на двух ресурсах UpToDate и Dynamed, посвященных заболеваниям, в отношении которых оспаривается наилучший способ лечения. Авторы обнаружили, что все шесть рассмотренных статей из UpToDate содержали многочисленные потенциальные конфликты интересов: авторы работали консультантами, или получали гранты на исследования, или гонорары за выступления от производителей лекарств, упомянутых в соответствующей статье UpToDate. Это в отличие от ресурса Dynamed, где авторы не обнаружили ни одного конфликта интересов.

Я продолжу это исследование, и рассмотрю на примере статьи про ветрянку и ибупрофен, объективен ли аптудейт.

Вот, что пишет аптудейт на эту тему: "Для лечения лихорадки, особенно у детей, следует использовать парацетамол. Можно также использовать нестероидные противовоспалительные средства (НВПС) неаспиринового ряда. Однако некоторые врачи не рекомендуют использовать НПВС из-за неопределенной ассоциации со стрептококковой суперинфекцией [1, 2]."

Аптудейт приводит две статьи в поддержку этого заявления.

Первая статья 2002 года исследовала причины увеличения заболеваемости эмпиемой плевры (скопление гноя в легких) в 90-х годах. Авторы обнаружили, что эмпиема ассоциирована и с ветрянкой и с ибупрофеном. Эта статья не исследовала, и не отвечала на вопрос использования ибупрофена при ветрянке, и поэтому она вообще нерелевантна.

Второе исследование типа случай-контроль (N=21), опубликованное в 2001 году, обнаружило, что ибупрофен не ассоциирован с некротическим фасциитом, но также установило, что ибупрофен ассоциирован с повышенным в 4 раза риском не некротической инвазивной стрептококковой инфекцией.

Это всё. Из этих двух исследований 20-летней давности (одно из которых не имеет отношения к теме) аптудейт делает вывод, что ибупрофен вполне можно использовать во время ветрянки, хотя даже из этих данных уже следует, что, возможно, не стоит этого делать.

А теперь посмотрим, какие исследования аптудейт забыл упомянуть.

1. Британское исследование 2008 года (140 тысяч пациентов с ветрянкой, из них 386 случаев некротического фасциита). Прием НПВС в месяц предшествующий ветрянке ассоциирован с пятикратным риском тяжелых осложнений кожи или мягких тканей.

2. Когортное исследование 1997 года (7000 пациентов с ветрянкой, из них 89 случаев суперинфекций). Ибупрофен ассоциирован с трехкратным повышением риска кожной суперинфекции.

3. Исследование типа случай-контроль 1999 года (N=19). Ибупрофен ассоциирован с повышением риска некротического фасциита в 11.5 раз.

4. Французское исследование 2007 года. Серия случаев (1575 случаев госпитализации с ветрянкой, из них 792 с суперинфекциями). НПВС ассоциированы с повышением риска суперинфекции в 2.6 раз.

5. Французское исследование 2008 года. Серия случай-контроль (N=159). НПВС ассоциированы с повышением риска тяжелого бактериального кожного осложнения в 4.8 раз.

Итак, что мы имеем? Из шести опубликованных исследований на тему связи ветрянки и ибупрофена, все без исключения обнаружили, что ибупрофен значительно повышает риск суперинфекций. Из этих шести статей аптудейт выбрал одно из самых маленьких исследований типа случай-контроль, которое стоит ниже всего в "пирамиде доказательности", и единственное из шести, которое не обнаружило риска некротического фасциита (просто потому, что оно было слишком маленьким), но умолчал, что оно обнаружило четырехкратный риск не некротической инвазивной стрептококковой инфекции. Аптудейт совершенно проигнорировал несколько крупных и более "доказательных" исследований.

А поскольку одна ссылка - это несолидно, аптудейт дал ссылку на вторую статью, которая вообще не имеет отношения к теме, поскольку не отвечает на вопрос связи между ибупрофеном и ветрянкой.

И это, напомню, главный и обычно единственный ресурс, который используют "доказательные врачи". Врачи, которые черпают информацию только из аптудейт, и принимают ее как руководство к действию (а это почти все!), не могут иметь адекватное представление об эффективности и безопасности каких-либо медицинских препаратов. Поэтому неудивительно, что медицина выглядит так, как она выглядит.

С аптудейтом понятно. А что с другими экспертными организациями, которые Бутрий боготворит?

CDC совершенно не отрицает опасность ибупрофена и пишет: "Американская академия педиатрии рекомендует избегать лечения ибупрофеном, если это возможно, поскольку он связан с опасными для жизни бактериальными инфекциями кожи."

NHS (британский аналог CDC) пишет: "Важно: Не давайте ибупрофен при ветрянке, если это не было рекомендовано врачом. Это может вызвать серьезную кожную реакцию."

BMJ best practice (аналог аптудейт), проанализировав все 6 статей (а не 2, как аптудейт) пишет: "Рекомендуется избегать использования НПВС в случаях первичной ветрянки из-за потенциального повышенного риска тяжелых бактериальных кожных инфекций."

То есть опасность иупрофена при ветрянке - это общее место официальной медицины. Практически все "экспертные" организации, кроме аптудейт, не рекомендуют его использовать.

Бутрий не может этого не знать. В отличие от большинства доказательных врачей, Бутрий читает не только аптудейт. Кроме аптудейт он обычно проверяет еще как минимум сайт CDC. Бутрий не пишет про опасность использования ибупрофена при ветрянке не потому, что он не в курсе. Он в курсе. Он делает это вполне сознательно.

Более того, Бутрий пишет: "два десятка лет назад такое действительно обнаружили, но потом эти выводы перепроверяли несколько раз в более строгих исследованиях и разницы уже найдено не было." А это, друзья, уже очевидная и наглая ложь. Не было таких исследований. Наоборот, эти выводы перепроверяли и нашли разницу. Напомню, что BMJ собрали все существующие исследования на эту тему. То есть Бутрий лжёт, и лжёт сознательно. Он знает, что никто в исследованиях копаться не будет, и никто его слова не проверит. Бутрий сознательно ставит в опасность детей доверяющих ему подписчиков. Просто чтобы не признавать, что я был прав. Некротический фасциит - это опасное осложнение со сравнительно высоким процентом летального исхода. Так можно ли назвать Бутрия детоубийцей?

Да, кстати. В прошлый раз, когда я писал о Бутрие в телеграме, я получил угрозу, что если я еще раз напишу, что Бутрий детоубийца, и вообще упомяну имя Бутрия всуе, то у меня будут большие проблемы. Я на самом деле не называл Бутрия детоубийцей, это слово не из моего лексикона, я лишь привел цитату из интервью самого Бутрия, в котором он сказал, что привил ребенка, а через несколько дней ребенок погиб. К счастью Бутрия, выяснилось, что ребенок погиб от менингококка, и поэтому Бутрий, по его словам, ушел от правосудия. Бутрий, правда, забыл упомянуть, что менингококковые бактерии живут в носоглотке у довольно большой части населения. Но иногда, при снижении иммунитета, которое часто бывает после прививки, они вторгаются в организм и начинается инвазивная инфекция. И тогда, если еще сбивать температуру, это зачастую заканчивается плачевно. Всё это Бутрий тоже знает, хотя бы потому что я об этом писал, а мои статьи он внимательно читал. Также я опубликовал свидетельство врача, о том, что Бутрий сделал ребенку одновременно 7 прививок, после чего ребенок скончался от менингококцемии.

С начала своей деятельности, я постоянно предлагал врачам и ученым опровергнуть мои тезисы. Мои статьи были приглашением к дискуссии. В начале я и сам не был уверен в своих выводах, поскольку не мог поверить, что настолько глобальный обман в принципе возможен. Так, в принципе, и работает наука. Любая статья - это по определению приглашение к дискуссии, а не истина в последней инстанции. Ученые пишут статьи, и ждут от коллег комментариев, дополнений, подтверждений или опровержений. Никто не пишет, я, мол, установил истину в последней инстанции, и всё, эту научную тему можно закрывать и переходить к другим. Процесс научного познания по определению бесконечен, просто потому, что реальность для нас до конца не постижима. И уж тем более это касается области медицины. Так это работало примерно до середины прошлого столетия, после чего в некоторых научных дисциплинах эта практика перестала применяться, и теперь в этих дисциплинах без пламенного выражения приверженности господствующей теории, ученые просто не могут опубликовать свои исследования, не говоря уже о получении финансирования.

Бутрий критиковал меня с самого начала, но в публичные дебаты не вступал. Вместо этого, понимая, что в научной дискуссии он заведомо проиграл, Бутрий и небольшая группа людей решили уничтожить меня. Уничтожить мое имя, уничтожить меня финансово, и, по возможности, физически. У них не получилось. Во всяком случае, пока.

Я не боюсь угроз. Истина важнее. Любовь к людям важнее. Отвернуться от истины и предать себя - это хуже смерти. Это смерть еще при жизни. Бутрий и многие другие представители его профессии отвернулись от истины. Этим выбором они не только сами умерли при жизни, но и данной им властью и авторитетом калечат здоровье, а иногда и убивают ваших детей.

Люди болели ветрянкой испокон веков, и никто никогда не замечал, что ветрянка как-либо ассоциирована с некротическим фасциитом, несмотря на то, что и ветрянка и некротический фасциит известны со времен Гиппократа. Впервые связь между ними была замечена лишь в 1990-х годах. Это совпадает по времени с тем, что ибупрофен стал доступен без рецепта в середине 1980-х, а в середине 1990-х коммерческий способ синтеза ибупрофена полностью изменился.

Даже если исследования ибупрофена при ветрянке не полностью неоспоримы согласно принципам доказательной медицины (ведь рандомизированных исследований не существует, и никто уже не будет их проводить, поскольку эта тема не представляет финансового интереса для фармкомпаний), существующих исследований более чем достаточно чтобы не принимать ибупрофен при ветрянке как минимум из принципа предосторожности и первого принципа биоэтики - "не навреди". Ведь жаропонижающие при ветрянке не только не имеют терапевтического влияния (это признает даже Бутрий), но наоборот, их применение в целом при инфекционных заболеваниях, и ибупрофена в частности, по определению имеет антитерапевтический эффект, не говоря уже о множестве других потенциальных осложнений, кроме некротического фасциита.