Der Arzt hat einen Patienten zur Vorbeugung
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Der Arzt hat einen Patienten zur Vorbeugung
Vorbeugen, untersuchen, behandeln: Was prĂŒft die evidenzbasierte Medizin?
Aktualisiert am 25. MĂ€rz 2020
NĂ€chste geplante Aktualisierung: 2023
Ărztinnen und Ărzte untersuchen und behandeln â und sie geben Empfehlungen, was dabei helfen könnte, eine Erkrankung zu vermeiden. FĂŒr Behandlungen, Untersuchungsmethoden und vorbeugende (prĂ€ventive) MaĂnahmen gilt: Um herauszufinden, ob sie tatsĂ€chlich einen Nutzen haben, mĂŒssen sie in geeigneten Studien geprĂŒft werden.
Was das in der Praxis bedeutet, zeigt das Beispiel eines typischen Hausarzt-Patienten: Herrn MĂŒller, Ende 50 und leicht ĂŒbergewichtig. Seine HausĂ€rztin empfiehlt ihm schon seit Jahren, sich mehr zu bewegen und beim Essen weniger Kalorien zu sich zu nehmen. Etwas abzunehmen, soll sein Risiko fĂŒr eine Zuckerkrankheit (Diabetes) senken. Nun hat die Ărztin den Verdacht, dass Herr MĂŒller trotz aller BemĂŒhungen um eine gesĂŒndere Lebensweise an Typ-2-Diabetes erkrankt ist, und untersucht ihn mit verschiedenen Tests. Zum Beispiel misst sie den Zuckerspiegel im Blut, um festzustellen, ob sein Blutzucker erhöht ist . Sollte er wirklich einen Diabetes haben, stellt sich die Frage, welche Behandlung fĂŒr Herrn MĂŒller geeignet ist.
GrundsĂ€tzlich sollten vorbeugende MaĂnahmen genauso geprĂŒft werden wie Behandlungen, nĂ€mlich in randomisierten kontrollierten Studien. Das ist aber oft schwierig. Um zum Beispiel herauszufinden, ob mehr Bewegung und eine kalorien- und fettĂ€rmere ErnĂ€hrung vor Diabetes schĂŒtzen können, ist folgendes nötig:
Da randomisierte Studien zur Vorbeugung von Erkrankungen mit gesunden Menschen sehr aufwendig sind, wird in solchen Studien oft eine Gruppe von Personen gewĂ€hlt, die bereits ein erhöhtes Risiko fĂŒr eine Erkrankung haben. Beim Typ-2-Diabetes trifft das zum Beispiel auf Menschen ĂŒber 45 Jahre zu, die ĂŒbergewichtig sind oder bereits leicht erhöhte Blutzuckerwerte haben. FĂŒr diese Personen gibt es bereits randomisierte Studien zur Frage, wie sich der âLebensstilâ auf eine Erkrankung auswirkt: Die Ergebnisse legen nahe, dass ein Typ-2-Diabetes mit einer Lebensstil-Ănderung zwar nicht völlig vermieden, aber zumindest aufgeschoben werden kann. Die Empfehlung der HausĂ€rztin an Herrn MĂŒller, sich mehr zu bewegen und anders zu ernĂ€hren, hat also eine wissenschaftliche Grundlage.
Eine richtige Diagnose ist die Voraussetzung fĂŒr eine gute Beratung und Behandlung. Aus der Diagnose ergibt sich, ob ĂŒberhaupt eine Behandlung nötig ist und wenn ja, welche Alternativen es gibt. Der Wert einer Diagnose zeigt sich vor allem darin, ob sie die richtige Behandlungsentscheidung ermöglicht. Eine Diagnosemethode muss deshalb zum einen daraufhin geprĂŒft werden, ob sie verlĂ€ssliche Ergebnisse liefert. Zum anderen mĂŒssen Studien klĂ€ren, ob die Untersuchung oder der Test tatsĂ€chlich hilft, die Behandlung und damit letztlich die Gesundheit zu verbessern.
Ein idealer Diagnose-Test ist leicht anzuwenden, billig und sehr zuverlĂ€ssig: Er erkennt alle Menschen, die die untersuchte Erkrankung haben (dies nennt man auch die SensitivitĂ€t eines Tests). Und er gibt korrekt Auskunft, wer von der Erkrankung nicht betroffen ist ( SpezifitĂ€t eines Tests). Anders ausgedrĂŒckt: Ein zuverlĂ€ssiger Test macht keine sogenannten falsch-positiven Angaben (in unserem Beispiel, dass Herr MĂŒller Diabetes hat, obwohl das gar nicht stimmt). Ebenso liefert er keine falsch-negativen Ergebnisse (etwa dass Herr MĂŒller keinen Diabetes hat, obwohl er erkrankt ist).
Allerdings gibt es kaum Untersuchungen, die so verlĂ€sslich sind, dass sie immer richtigliegen. Die allermeisten Tests liefern ab und zu falsche Ergebnisse. Deshalb kommt es darauf an, zu wissen: Wie oft ergibt ein Test falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse? Und wie lĂ€sst sich das erste Testergebnis am besten ĂŒberprĂŒfen?
GlĂŒcklicherweise sind diese Fragen in Studien gut zu untersuchen. Oft gibt es bereits ein Standard-Untersuchungsverfahren, um eine bestimmte Erkrankung zu erkennen â der sogenannte Goldstandard. Wird ein neuer Test entwickelt, lassen sich seine Ergebnisse in einer Studie mit denen des bisherigen Goldstandards vergleichen. Dazu werden beispielsweise Menschen in verschiedenen Stadien einer Erkrankung mit beiden Tests untersucht. Das geschieht âverblindetâ, das heiĂt die Untersuchenden wissen nicht, was der jeweils andere Test ergeben hat. AnschlieĂend werden die Ergebnisse verglichen.
Wichtiger noch sind Studien, die nicht nur die Genauigkeit eines medizinischen Untersuchungsverfahrens prĂŒfen, sondern auch, ob es den Erfolg der Behandlung beeinflusst. Dies ist die fĂŒr Patientinnen und Patienten entscheidende Frage: Denn eine zusĂ€tzliche Untersuchung ist streng genommen nur dann medizinisch sinnvoll, wenn sie die Behandlung verbessert. Auch diese Frage lĂ€sst sich mit randomisierten kontrollierten Studien klĂ€ren.
In der Krebstherapie zum Beispiel hilft ein spezieller Test einzuschĂ€tzen, ob bei einer Patientin oder einem Patienten eine Chemotherapie sinnvoll sein könnte. Die Diagnosemethode sucht im Erbgut des Tumors nach bestimmten VerĂ€nderungen. Manche dieser VerĂ€nderungen beschleunigen zum Beispiel das Wachstum von Krebszellen . Heute werden Medikamente entwickelt, die gezielt das Wachstum von Krebs mit solchen VerĂ€nderungen eindĂ€mmen sollen. Diese Art der Chemotherapie nennt man âzielgerichtete Therapie â.
Auch der Nutzen solcher Kombinationen aus Untersuchung und Behandlung muss in Studien geprĂŒft werden. Dazu braucht man Studien, die eine zielgerichtete Therapie mit einer herkömmlichen Chemotherapie vergleichen â und zwar bei Patienten, in deren Tumor die VerĂ€nderung gefunden wurde und bei Patienten, bei denen er nicht gefunden wurde.
Stellt sich dann heraus, dass die zielgerichtete Therapie bei den Patienten mit der VerĂ€nderung erfolgreicher war als bei den Patienten ohne, belegt das auch den Nutzen des Tests auf diese VerĂ€nderung. Das heiĂt: Es ist dann sinnvoll und nĂŒtzlich, einen entsprechenden Test durchzufĂŒhren.
Bei FrĂŒherkennungstests werden Menschen ohne Beschwerden daraufhin untersucht, ob sie eine bisher unerkannte Erkrankung haben. Auch der Wert dieser Untersuchungen hĂ€ngt davon ab, wie verlĂ€sslich sie sind â also davon, wie oft sie richtige Ergebnisse liefern. Entscheidend ist aber, dass sich durch einen FrĂŒherkennungstest die Heilungschancen verbessern oder ein anderer gesundheitlicher Vorteil besteht. Um das herauszufinden, braucht man Studien, die die möglichen Vor- und Nachteile solcher Untersuchungen prĂŒfen.
Eine Behandlung â ob mit einem Medikament, einer Operation oder einer anderen Methode â wird idealerweise mit einer randomisierten kontrollierten Studie untersucht. Dabei werden die Teilnehmenden per Zufall auf zwei oder mehr Gruppen aufgeteilt:
Nur anhand der Ergebnisse solcher Vergleiche lĂ€sst sich sicher sagen, ob die untersuchte Behandlung wirklich einen Nutzen oder Vorteile gegenĂŒber der Vergleichsbehandlung hat.
Doch auch bei randomisierten kontrollierten Studien liegt die TĂŒcke im Detail. Um eine aussagekrĂ€ftige Studie zu erkennen, ist es wichtig, sie auf viele verschiedene Kriterien hin zu ĂŒberprĂŒfen . In systematischen Ăbersichten werden die vorhandenen verlĂ€sslichen Studien zu einer medizinischen Frage bewertet und zusammengefasst.
Schwieriger kann die Bewertung einer Behandlung sein, wenn sie viele verschiedene Elemente umfasst â so wie es bei Herrn MĂŒller der Fall sein könnte. Menschen mit Typ-2-Diabetes wird oft ein ganzes BĂŒndel an MaĂnahmen empfohlen: Neben einer Gewichtsabnahme und Bewegung oft eine Medikamenten- oder auch Insulinbehandlung. Zudem haben viele Betroffene weitere gesundheitliche Probleme wie Bluthochdruck . Herr MĂŒller und seine HausĂ€rztin mĂŒssen also gemeinsam prĂŒfen und abwĂ€gen: Was ist die empfohlene Standardtherapie, und ist sie fĂŒr Herrn MĂŒller sinnvoll? Dabei helfen können ihnen evidenzbasierte Leitlinien oder Empfehlungen, wie sie strukturierte Behandlungsprogramme ( Disease-Management-Programme ) bieten.
Bucher HC. Kritische Bewertung von Studien zu diagnostischen Tests. In: Kunz R, OllenschlĂ€ger G, Raspe H, Jonitz G, Donner-Banzhoff N (Ed). Lehrbuch evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ărzte-Verlag; 2007.
Greenhalgh T. EinfĂŒhrung in die Evidence-based Medicine: kritische Beurteilung klinischer Studien als Basis einer rationalen Medizin. Bern: Huber; 2003.
Kuhn J, Lampert T, Ziese T. Komplexe Interventionen - komplexe Evaluationen? In: Robert Koch-Institut (RKI) (Ed). Evaluation komplexer Interventionsprogramme in der PrÀvention: Lernende Systeme, lehrreiche Systeme? Berlin: RKI; 2012.
Zeeb H, Donath S. Epidemiologische Methoden in Evidence-based Public Health. In: Gerhardus A, Breckenkamp J, Razum O, Schmacke N, Wenzel H (Ed). Evidence-based Public Health. Bern: Huber; 2010.
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