Dengue fever

📎030407

تب دانگ - تب خونریزی دهنده دانگ - دانگ شدید

👤 دکتر محمد حسن اعلمی

فوق تخصص عفونی کودکان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد

تب دانگ یک بیماری خوش خیم است که به علت چندین ویروس منتقله از بندپایان ایجاد می شود و با تب دو مرحله ای، درد عضلات و مفاصل ، بثورات پوستی، کم شدن تعداد سلول های خون و بزرگی غدد لنفاوی مشخص می گردد.

تب خونریزی دهنده دانگ بیماری‌ تب دار شدید، اغلب مرگ بار است که توسط یکی از چهار نوع ویروس دانگ ایجاد می شود و باعث نفوذپذیری رگ های کوچک، مشکلات انعقاد خون و در موارد شدید با شوک و از دست دادن پروتیین های خون ( سندرم شوک دانگ)مشخص می گردد و به نظر می رسد منشا خودایمنی داشته باشد. بیماری دانگ از طریق جنس ماده گونه پشه آئدس اجیپتی و به میزان کمتری از طریق پشه آئدس آلبوپیکتوس انتقال می یابد.

آیدس اجیپتی پشه ای است که روزها نیش می زند و ناقل اصلی تب دانگ است. اوج خون خواری 2 ساعت بعد از طلوع و چند ساعت قبل از غروب آفتاب است.

چرخه شهری انتقال با گزش پشه از افراد دارای ویروس و سپس انتقال به افراد مستعد شروع می شود. در مناطق گرمسیری, پشه در آب نگهداری شده برای آشامیدن یا استحمام یا آب باران جمع شده پرورش می یابد. تجارت بین الملل و جابجایی کالاهای محتوی تخم آئدس اجیپتی بخصوص تایر اتومبیل، موجب گسترش جهانی این گونه ناقل شده است.

تب دانگ به طور شایعی در مسافرین به مناطق بومی دیده می شود. تقريبا نيمی از مردم جهان یعنی بيش از 3/9 ميليارد نفر در معرض ابتلاي به بيماری دانگ قرار دارند. سالانه بیش از ۳۹۰ میلیون عفونت دانگ در دنیا روی می دهد و حدود ۹۶ میلیون نفر دچار بیماری می شوند.همه گیری های بيماری دانگ به طور معمول در فصول بارانی وگرم رخ می دهد. همه گیری در مناطق شهری ممکن است حالت انفجاری داشته و ۷۰ تا ۸۰ درصد جمعیت مبتلا شوند. تب دانگ از طریق قطرات تنفسی، بزاق یا تماس جنسی منتقل نمی شود. چون پشه آیدس اجیپتی حوزه پرواز محدودی دارد انتقال بیماری در همه گیری عمدتا توسط افراد دارای ویروس اتفاق می افتد. بیماری آشکار در کودکان بزرگتر و بالغین روی می دهد. وقتی بیماری تا حد زیادی بومی شد کودکان بومی و مسافرین خارجی ، بیماری را بروز می دهند و بالغین به طور عمده ایمن هستند.

عفونت های ثانویه معمولا خفیف هستند ولی ممکن است به تب خونریزی دهنده دانگ پیشرفت کنند. تب خونریزی دهنده دانگ در بیماران با عفونت اولیه نادر است مگر در شیرخوارانی که مادرشان به دانگ ایمنی دارد.

دوره نهفته بیماری یک تا هفت روز است. تظاهرات بالینی تحت تاثیر سن بیمار است. در شیرخواران و کودکان کم سن بیماری با تب یک تا پنج روزه، گلودرد،آبریزش از بینی و سرفه خفیف مشخص می شود. کودکان بزرگتر و بالغین به طور ناگهانی تب می کنند و دچار درد پیشانی یا درد پشت چشم و گاهی کمردرد شدید می شوند. بثورات پوستی که با فشار محو می شود در روز اول تا دوم بیماری ممکن است دیده شود. ضربان نبض به نسبت درجه تب ممکن است آهسته باشد. درد عضلات و مفاصل مدت کوتاهی بعد از ظهور تب بروز می کند و با گذشت زمان شدت آنها افزایش می یابد. تهوع و استفراغ در روز دوم تا ششم تب ، بزرگی غدد لنفاوی بدن، پوست حساس به درد و پر دردی، تغییر حس چشایی و بی اشتهایی ممکن است ایجاد شود. بندرت ورم دست ها و پاها روی می دهد.

افتراق بین تب دانگ و تب خونریزی دهنده دانگ در ابتدای سیر بیماری مشکل است. تقریبا ۲۰-۳۰ درصد موارد تب خونریزی دهنده دانگ همراه با شوک است. شوک دانگ می تواند نامحسوس باشد و در بیمار کاملا هوشیار اتفاق بیفتد. مرحله اولیه نسبتا خفیف است و با شروع ناگهانی تب، احساس کسالت، استفراغ، سردرد، بی اشتهایی و سرفه و بعد از ۲-۵ روز وخامت سریع بالینی و شوک اتفاق می افتد. در مرحله دوم، بیمار معمولا اندام های سرد و رنگ پریده، تنه گرم، صورت برافروخته، تعریق، بی قراری، ناآرامی ، درد سر دل و کم شدن ادرار دارد. خونریزی های نقطه ای پراکنده روی پیشانی و اندام ها و کبودی های خودبخودی ممکن است ظاهر شوند. زود کبود شدن و خونریزی در‌محل رگ گیری شایع هستند. بثورات پوستی ممکن است ظاهر شود و تیره شدن دست ها و پاها و اطراف دهان ممکن است دیده شود. تنفس اغلب سخت و تند است.نبض ضعیف، سریع و نخ مانند است و صداهای قلبی ضعیف هستند. کبد بزرگ و معمولا سفت و دردناک است. بعد از ۲۴-۳۶ ساعت از دوره بحران در کودکانی که بهبود می یابند دوره نقاهت نسبتا سریع شروع می شود و درجه حرارت به حد طبیعی برمی گردد.

تشخیص بالینی تب دانگ نیاز به شک بالا و شناخت انتشار جغرافیایی و گردش ویروس های مسبب در محیط دارد.

روش های آزمایشگاهی استاندارد شده برای تشخیص ابداع شده است. معمولا نمونه باید بعد از روز پنجم و قبل از هفته ششم از شروع بیماری گرفته شود. از سرم شناسی، کشت ویروس و پی سی آر خون برای تشخیص کمک گرفته می شود.

تب دانگ باید از بیماری های تنفسی ویروسی و شبه انفلونزا شامل عفونت کرونا، مراحل اولیه مالاریا، تب زرد، تیفوس، هپاتیت های ویروسی و لپتوسپیروز تشخیص داده شود. تب خونریزی دهنده دانگ از عفونت خونی با باکتری مننگوکوک،، تب زرد و سایر تب های خونریزی دهنده بایستی افتراق داده شود.

در بیماران مبتلا به تب دانگ کاهش همه سلول های خونی بعد از ۳-۴ روز از شروع بیماری ممکن است ایجاد شود. اسیدی و غلیظ شدن خون، افزایش آنزیم های کبدی و کم شدن پروتیین خون ممکن است در بعضی از بیماران دیده شود.

درمان بیماری معمولا حمایتی است.استراحت در بیمار تب دار توصیه می شود.تب بر، ضد درد یا مسکن ملایم برای تسکین درد داده می شود. آرامبخش در کودکان بی قرار ممکن است لازم باشد. آسپیرین ممنوع است. جایگزینی آب و املاح در موارد تعریق، گرسنگی، تشنگی،استفراغ و اسهال لازم است. داروی ضد ویروسی اختصاصی برای تب دانگ وجود ندارد. چندین دارو در دست تحقیق می باشد.

شوک دانگ یک اورژانس پزشکی است که در هر کودک ساکن یا با سابقه مسافرت به ناحیه گرمسیری ممکن است روی دهد.

ارزیابی فوری علایم حیاتی و میزان غلظت خون، کم آبی و اختلال املاح لازم است. نظارت به مدت حداقل ۴۸ ساعت ضروری است. جایگزینی آب و املاح تا بهبودی کامل انجام می شود. نبایستی بیش از حد مایع داد که ممکن است باعث نارسایی قلبی شود.

پیش آگهی تب خونریزی دهنده دانگ با تشخیص دیررس و تاخیر در درمان یا درمان نامناسب ضعیف می شود.مرگ در ۴۰-۵۰ درصد بیماران مبتلا به شوک روی داده است ولی با مراقبت شدید می تواند به کمتر از یک درصد برسد.بسیاری از مرگ ها به علت مایع درمانی بیش از حد روی می دهد.

در حال حاضر، پنج نوع واکسن دانگ در دست تکوین هستند. واکسن دانگ Dengvaxia توسط سانوفی پاستور در فاز دوم باعث کم کردن میزان بستری و بیماری شدید شده است و در افراد ۹ سال و بزرگتر که شواهد آزمایشگاهی عفونت قبلی دانگ را دارند مجوز سازمان جهانی بهداشت را برای ۲۰ کشور گرفته است.

پیشگیری در غیاب واکسن شامل استفاده از حشره کش ها، دور کننده های حشرات،پوشیدن بدن، نصب توری در منازل و از بین بردن مکان های پرورش پشه است. اگر ذخیره آب اجباری است یک لایه نازک روغن مانع تخم گذاری یا باز شدن لارو پشه ها می شود. در همه گیری ها از مه پاشی با سموم برای کشتن پشه های بالغ با استفاده از کامیون ها یا هواپیما استفاده می شود. دفع کننده های پشه ها و روش های شخصی محافظت از پشه ها در پیشگیری از گزش پشه ها در مزارع و جنگل ها موثرند.

منبع نلسون۲۰۲۴

راهنمای کشوری تشخیص و درمان تب دنگی خرداد ۱۴۰۳

https://www.cdc.gov/dengue/index.html

🌐 اینستاگرام نظام پزشکی مشهد

http://instagram.com/snpm.ir

🌐کانال سازمان #نظام پزشکی مشهد

https://t.me/Mashhad_Medical_Council