De l'expérimentation et de la satisfaction

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De l'expérimentation et de la satisfaction

Dans le document La revue des dysfonctionnements des collaborations : un outil pour améliorer les pratiques de soins ?
(Page 75-96)



Dans le document La revue des dysfonctionnements des collaborations : un outil pour améliorer les pratiques de soins ?
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Matériel et méthode



Résultats de l’enquête de satisfaction (Vous êtes ici)







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J'ai rencontré individuellement treize personnes. Ces entretiens se sont tenus le plus
souvent sur leurs lieux de travail et sur rendez-vous.

Par souci d’objectivité, le coordonnateur et animateur du projet n'a pas été interrogé.
Suivant les thèmes abordés lors de l'entretien, les réponses ont été les suivantes :

Clairs pour tous : évoquer des situations de dysfonctionnement de collaboration pour
améliorer le travail de suivi conjoint des patients.

A l’unanimité : rencontrer les partenaires du réseau, mieux connaître leurs structures
d'appartenance et la manière dont fonctionnent les structures.

Puis, ont été évoqués : faire connaître sa structure, faire vivre le réseau, évoquer et
approfondir collégialement des situations en cours difficiles afin d'y trouver une solution,
curiosité de l'influence de l'expérience sur le réseau, apporter des réponses aux partenaires sur
le réseau et les situations.

Motivation à faire vivre le réseau, représentation de la structure et motivation de
l'équipe (surtout les cadres de santé).

Ceux qui ne sont plus revenus après 1 ou 2 séances : motifs personnels, situation dans
laquelle ils étaient impliqués mal vécue.

Les rencontres ont permis de mieux identifier les intervenants des différentes
structures.

Il reste encore à progresser sur la connaissance des structures. Leurs modes de
fonctionnement ne sont pas encore bien compris. Quelques participants ne savent pas où se
situent certaines structures.

Ils demandent souvent une séance dédiée à la présentation des structures.

A l’unanimité : l’ambiance est bonne. Les professionnels présents se sont sentis en
confiance pour écouter, discuter et répondre aux questions des autres professionnels.

Il semble efficace pour repérer les dysfonctionnements.

Les restitutions sont faites après les rencontres dans les structures, pas de façon
formalisée en « réunion » mais plutôt lors d'une pause ou à l'occasion de discussions
informelles entre collègues de travail.

Le compte-rendu des réunions est bien rédigé et adapté.

Ils ont noté une volonté partagée des acteurs d’apprendre à travailler ensemble.

Ils en retirent une meilleure connaissance des structures : de leur fonctionnement et de
leurs modalités d’accès.

Les participants se rendent compte que les autres soignants ne connaissent pas leurs
institutions.

Ils ont découvert de nouvelles structures qui ont rejoint secondairement le réseau et
dont la « promotion » n’a pas été faite. C’est l’exemple des Lits «Halte Soins Santé» du Pont
des Grilles : lits d’accueil d’urgence pour personnes en grande précarité pouvant en plus
bénéficier de soins médicaux par le passage d’un médecin régulièrement.

Ils ont reçu des informations sur des aspects cliniques : protocoles de sevrage,
pathologies psychiatriques, repérage de mésusages, cela suite aux interventions des médecins
cliniciens présents lors des réunions.

Oui pour les médecins : ils se « parlent » plus facilement et s’adressent plus de
patients.

Pour les paramédicaux : c’est plus mitigé, pas de réel impact décrit mis à part le fait
d’avoir à faire des efforts sur la communication (téléphone, courrier).

A l’unanimité, la réponse est oui. Le processus est encore en expérimentation et à faire
évoluer pour être plus efficace mais l’idée leur semble très bonne à la base avec une utilité à
la fois individuelle et institutionnelle.

Il y a une prise de conscience de la difficulté du travail de ces professionnels : grande
précarité des patients, urgence de certaines situations, difficulté à trouver un correspondant
pour la prise en charge, solitude face à certaines situations.

Il y a une déception du fait du peu d’engouement des médecins généralistes à
participer à la RDC malgré les invitations relayées par le chargé de mission du RVHA.

Les propositions ont été les suivantes :

Faire une séance sur le thème « présentation des structures ».
Faire des séances de formation continue.

Ne pas toujours discuter que des dysfonctionnements mais évoquer des
situations de suivi ayant bien fonctionné comme exemple.

Alterner les lieux des réunions afin de « visiter » les autres structures.
Avoir un modérateur externe aux structures.

Continuer à aménager les horaires même s'il est difficile de mettre tous les
participants d'accord.

Élaborer des «plaquettes» de présentation des structures et les diffuser.
A l’unanimité, l’idée de la RDC est bonne pour faire vivre le RVHA.

Oui mais il faut la faire évoluer car un essoufflement se fait sentir au bout de l'année
sur le thème actuel de la seule analyse des dysfonctionnements.

La qualité de la relation dans le soin est fondamentale, notamment la relation
soignant/soigné. Cependant, lorsque plusieurs soignants doivent se coordonner pour prendre
en charge un patient, la qualité de leur relation est aussi importante afin de prodiguer des
soins corrects.

Il y a peu d’expérience menée sur la relation entre soignants particulièrement dans les
réseaux de santé. L’expérience de la Revue des Dysfonctionnements des Collaborations est
une occasion de travailler sur la relation soignants/soignants.

La participation était basée sur le volontariat : seuls les partenaires les plus motivés
sont venus. Tous les partenaires n’étaient pas présents lors de chaque réunion (il y avait une
sorte de « rotation » des participants des structures d’une réunion à l’autre). Certains
partenaires ont quitté l’expérience en cours de route. Il n’y avait pas de réelle fidélité des
participants sur toutes les réunions. Toutes les structures du réseau n’étaient pas présentes ce
qui n’a pas donné un avis de l’ensemble des partenaires sur les situations.

Toutes les structures n’ont pas présenté de situations de patients : il s’agissait toujours
des mêmes structures ou partenaires qui évoquaient les dysfonctionnements. Cependant,
même sans présenter de situations, ces institutions ont participé à la réflexion évitant ainsi la
seule représentation institutionnelle.

Il s’agit d’un manque d’écoute des partenaires entre eux, d’un manque de soutien d’un
partenaire envers un autre lors d’une prise en charge difficile d’un patient ou encore d’un
manque d’information entre partenaires concernant le suivi conjoint d’un même patient
(orientation, décision thérapeutique…).

Ces problèmes créent une fragilité voire une cassure dans la relation entre les
soignants. Cela aboutit à des situations où les partenaires ne collaborent plus mettant un terme
à la relation.

Une difficulté de gestion des conflits

Certaines situations de désaccords non désamorcées concernant le suivi d’un patient
ont évolué jusqu’à fâcher les partenaires entre eux. Lors des rencontres, l’évocation de
situations de patients par le biais de courriers sans présence des protagonistes de ces situations
a déplu des participants qui ne sont plus revenus.

Les conflits non ou mal gérés minent la relation entre soignants : la bonne gestion des
conflits dans la relation entre les soignants est un élément majeur dans la qualité de cette
dernière.

Une conception différente du suivi conjoint

Il s’est avéré que tous les partenaires n’avaient pas la même conception du suivi d’un
patient par deux institutions différentes.

Le suivi conjoint est parfois plus perçu comme un « adressage » de patient entre
partenaires sans suivi partagé avec une réelle discussion sur le cas du patient en question.

Certains partenaires construisent seuls un projet de soin en incluant d’autres
institutions sans vérifier que ces dernières puissent intervenir auprès du patient.

De ce fait, certains partenaires restent sur leur faim concernant leurs attentes dans la
relation et sont déçus par celle-ci. Ils s’impliquent de moins en moins ce qui affaiblit ou fait
disparaître leur lien avec les autres soignants.

Les partenaires ont rencontré physiquement des acteurs qu’ils ne connaissaient
souvent que par le biais de compte-rendu ou de bouche à oreille. On pourrait croire qu’en tant
que réseau constitué depuis plusieurs années, les partenaires se connaissaient mais ce n’est
pas réellement le cas. Les acteurs du réseau peuvent avoir changé pour des raisons diverses
sans que cela ait été diffusé et sans qu’ils aient fait connaissance avec le réseau. Le
fonctionnement de certaines structures n’était pas connu de tous même au bout de toutes ces
années d’appartenance au réseau.

Une prise de conscience a été faite sur la nécessité d’échanger d’avantage sur la prise
en charge des patients et de ne pas se contenter de le faire circuler d’une structure à l’autre
selon les besoins de la prise en charge.

La nécessité d’impliquer les médecins généralistes a été un constat fréquent lors de
l’enquête de satisfaction car ils sont en première ligne dans la prise en charge des patients. La
Médecine de Ville était représentée par un seul médecin généraliste, lui même à l’initiative de
la démarche et animateur de la conduite du processus. Un des objectifs à venir est de les
impliquer beaucoup plus dans l’activité du réseau.

Un élément important à noter est l’impact sur la pratique et la prise de conscience de
l’attention qu’il faut porter à la qualité de la relation entre les soignants. Certes, la pratique au
quotidien des partenaires du réseau n’a pas radicalement changé mais ils disent avoir modifié
leur attitude vis-à-vis des autres acteurs et faire plus attention à eux.

En somme, nous pensons que la RDC a un intérêt dans les réseaux et permet
d’améliorer les relations entre soignants avec une conséquence positive sur les pratiques de
soins.

Nous proposons ici des recommandations afin de mettre en place la RDC dans un
premier temps puis les recommandations que nous pouvons émettre au terme de l’année afin
d’améliorer la relation entre soignants dans un réseau.

La méthodologie que nous avons utilisée au cours de cette année est calquée sur celle
de la RMM que nous avons présentée plus haut. Elle paraît efficace afin de mettre en
évidence les dysfonctionnements. Les étapes sont les suivantes :

Confier l’organisation à un partenaire fiable, qui connaît le réseau et ses structures.
S’adapter autant que possible à la disponibilité des structures pour planifier les
réunions afin d’assurer la participation du plus grand nombre.

Prendre le temps d’inviter toutes les structures et prévoir une séance de présentation
du processus (finalité, méthodologie).

Faire le maximum pour mettre à l’aise les participants et surtout éviter de stigmatiser
un partenaire lors des réunions.

Prévoir un moyen de restitution synthétique du contenu des réunions afin de tenir au
courant ceux qui étaient absents.

Mettre en place le processus sur une période définie et faire une synthèse des
conclusions préconisées au terme de cette période.

Cependant, la démarche RDC n’est pas facile : elle demande du temps et de la
patience. Elle apparaît ingrate à certains. La conduite du processus est délicate : il faut
appendre à gérer les désaccords et les difficultés personnelles des participants.

Pour ces raisons, nous recommandons par ailleurs d’alterner les séances de RDC avec
des temps d’échange sur des problématiques moins délicates comme, par exemple, l’analyse
de cas cliniques et des séances de formation.

L’expérience a été menée sur un réseau local avec des implications dans le réseau
lui-même. Cependant, nous pouvons émettre des recommandations plus générales à appliquer
lors du suivi d’un patient par plusieurs soignants dans un réseau.

Lorsque l'on se voit confier un patient par un autre partenaire, il faut faire l'effort
d'informer régulièrement le partenaire de l'évolution de la prise en charge et l'impliquer dans
le suivi : le tenir au courant de l’évolution du suivi, lui demander son avis et en tenir compte.
En somme : soigner la communication.

En cas de désaccord entre soignants, il ne faut pas impliquer le patient et s’en servir
afin de régler des comptes. Les soignants doivent en parler entre eux et ne pas faire de
commentaires au patient sur le partenaire.

Il faut au maximum tenter d’évoquer le désaccord sans blesser le partenaire et surtout
éviter de fuir le conflit : c'est à travers la gestion des conflits que se construit le partenariat.

Eviter de confier un patient à une institution mais plutôt à un intervenant précis d’une
institution pour personnaliser le suivi.

Si l’on s’adresse à un nouveau partenaire ou à un partenaire d’un autre champ :
présenter son service, sa fonction, la relation que l’on a avec le patient. Et dire à l'intervenant
concerné ce que l’on attend de lui.

Faire attention aux partenaires les plus exposés : professionnels de la précarité,
médecins traitants, personnel des SAU, aidants familiaux. Ils sont en première ligne dans la
prise en charge des patients, souvent isolés et moins expérimentés que les structures
spécialisées.

Ne pas hésiter à solliciter les médecins traitants lors des prises en charge : ils sont bien
plus disponibles pour participer aux suivis que ne le pensent les structures spécialisées.

La Revue des Dysfonctionnements des Collaborations est un outil expérimental visant
à améliorer les relations entre soignants de différentes institutions confrontées à des suivis
conjoints de patients. Cet outil a été formalisé et testé pendant un peu plus d’un an dans le
cadre des activités du Réseau Ville Hôpital d’Addictologies Metz Thionville. Il correspondait
à une volonté du réseau de développer et d’améliorer la coopération entre soignants de
champs différents.

L’expérimentation a été menée jusqu’à son terme et a permis de mettre au point et de
valider la méthodologie, inspirée de celle de la Revue de Morbi-Mortalité. Nous
recommandons donc d’appliquer cette méthodologie pour la mise en place d’une RDC.

Au terme de cette année, nous pouvons dire que la RDC semble être un outil
intéressant pour améliorer les relations et construire de la confiance entre soignants et entre
institutions.

La RDC a permis aux participants de pointer du doigt les lacunes dans leurs rapports
professionnels. Ils ont déjà en partie modifié leur comportement vis-à-vis de leurs partenaires
professionnels en fonction des constatations qu’ils ont faites de ces lacunes. L’expérience leur
a également apporté une meilleure connaissance du réseau qu’ils croyaient, à tort, connaître
suffisamment.

La RDC a permis aux partenaires de s’apercevoir que chacun avait une « conception
du soin » et une « notion de suivi conjoint » souvent différente. Ces points devront être
travaillés ultérieurement par les partenaires.

Nous avons pu proposer, au terme de cette année, des recommandations générales
pour améliorer les relations entre soignants d’un réseau.

Cependant, la RDC est un outil qui s’intègre dans un processus plus large pour faire
vivre le réseau. Elle ne suffit pas à elle-même et devrait alterner avec des séances plus
communes à type d’analyse de cas cliniques ou de séances de formation.

fondamental dans ce type de réseau car il s’agit d’un moyen de le faire vivre et d’améliorer
l’action des partenaires auprès des patients.

Il serait intéressant que cet outil soit appliqué à d’autres réseaux permettant ainsi de
comparer les résultats à ceux obtenus ici.

1. AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET D’EVALUATION EN

SANTE. Principe d'évaluation des réseaux de santé. Paris : Direction de l'évaluation de

2. BOMBARDIER D. Mise à disposition d'un visiteur réseau auprès des pharmaciens

et des médecins généralistes afin d'améliorer le suivi des toxicomanes pris en charge en
médecine de ville 2003-2005. Rapport d'évaluation de Décembre 2006. Réseau Ville Hôpital
Toxicomanie Metz/Thionville.

3. BRIANCON S, GIRARD F, EMPEREUR F, GUILLEMIN F, Evaluation des

pratiques professionnelles. Revue d’Epidémiologie Et de Santé Publique. Paris : Ed. Elsevier
Masson 2000 ; 48 : p. 541-550

4. BUTTARD A, GADREAU M. Fonder en raison une gouvernance en réseaux du

système de santé français. 30ème Journées des économistes de la Santé Français [En ligne]. 4
et 5 décembre 2008, Université Paris Dauphine. [Consulté le 20/12/2010] Consultable à
l’URL : http://www.ces-asso.org/docs/articles_JESF2008/buttard.pdf

5. CHARVET-PROTAT S, CASTRA L. Réseaux de soins : vers le développement

d'une nouvelle logique pour l'organisation de l'offre de santé ? Perspectives sanitaires et
sociales. Mars-Avril 2001 ; n° 155 : p 13-31.

6. CHAUBO C. Les réseaux de santé, Historique des réseaux. Le Bulletin Médical

Calédonien. Mars 2005 ; n°40 : p 6-8.

7. DANIEL C, DELPAL B, LANNELONGUE C. Contrôle de l'évaluation du fond

d'aide à la qualité des soins de ville (FAQS) et de la dotation de développement des réseaux
(DDR). [En ligne] Rapport de synthèse. N° 2006 022. Inspection Générale des Affaires
Sociales (IGAS). Paris. Mai 2006. [Consulté le 20/12/2010] Consultable à l’URL :
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000726/0000.pdf

8. DHUME-SONZOGNI F. La coopération dans l'action publique : De l'injonction à

faire ensemble à l'exigence du commun. Paris : L'Harmattan ; 2006.

9. DHUME-SONZOGNI F. Qu'est ce que le partenariat? Institut Social et Coopératif

de Recherche Appliquée (ISCRA). [En ligne]. Mars 2002. [Consulté le 20/12/2010]
Consultable à l’URL : http://www.iscra.org/fichier.php?id=34

10. DUPRE C, DANON M, DUSEHU E, GEFFROY L, GOLBERG J, MENARD

J. et al. Évaluation des réseaux de soins : Bilan de l'existant et cadre méthodologique. Mission
évaluation réseaux de soins Ha
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