Дама с одышкой
https://t.me/medach_casesАнамнез
Жалобы на момент поступления: боль в груди, длящаяся последние 2 часа и одышка.
Какие вопросы стоит задать для лучшей детализации жалоб?
— Боль в груди:
- Вы уже испытывали боль в груди ранее?
- Она была похожа на ту, что вы испытываете сейчас?
Используйте SOCRATES для уточнения боли:
Site (локализация) — в каком месте болит?
Onset (начало) — боль появилась внезапно или нарастала постепенно? Что вы делали во время появления боли?
Character (характер) — колющая, ноющая или сдавливающая? Постоянная или периодическая?
Radiation (иррадиация) — распространяется ли боль на другие области?
Associated symptoms (связанные симптомы) — есть ли у вас какие-то симптомы, которые, на ваш взгляд, связаны с болью в груди? (например, одышка)
Timing (продолжительность) — когда именно началась боль/как долго она длится?
Exacerbating/relieving factors (провоцирующие/облегчающие факторы) — от чего боль усиливается/затихает? Усиливается ли боль при глубоком вдохе? Усиливается ли она в положении лежа и стихает ли при наклоне вперед? Усиливается ли она во время физической нагрузки?
Severity (тяжесть по шкале от 1 до 10) — оцените боль по шкале от 1 до 10? Она усилилась или утихла?
— Одышка:
- Когда появилась одышка? В то же время, что и боль в груди?
- Одышка появляется в покое или во время физической нагрузки?
- Вы испытывали одышку ранее?
- Были ли у вас кашель и лихорадка в последние несколько недель?
- Связана ли боль в груди со вдохом?
- Не отмечали ли вы хрипы?
- Контактировали ли вы недавно с болеющими людьми?
- Были ли в последнее время путешествия, операции, длительные иммобилизационные периоды?
Ответ пациентки:
«Я никогда не испытывала такую боль в груди, доктор, вообще ничего подобного! Она колющая, чувствую я ее в левой половине грудной клетки. Она появилась внезапно, когда я была в уборной, и остается все еще довольно сильной, я бы оценила ее на 7 из 10 баллов. Она никуда не распространяется, но усиливается, когда я делаю глубокий вдох, и тогда боль можно оценить на 9 баллов. С того момента, как появилась боль, я начала чувствовать и одышку, но она, скорее, появилась немного позже. Боль особо не меняется при изменении положения тела и физической нагрузке, но одышка усиливается, когда я напрягаюсь.
Небольшая одышка у меня бывает и в покое, но она значительно усиливается, когда я хожу. Я в довольно хорошей форме, например, могу сходить в магазин, который находится на холме, туда и обратно без остановок и без одышки. Я не болела в последние несколько недель и, думаю, ни с кем больным не контактировала. Хрипов я не замечала. 3 недели назад я перенесла гистерэктомию по поводу миомы. И, к моему сожалению, я никуда не ездила ни на одних выходных в этом году».
Какие вопросы можно задать дополнительно?
— Анамнез жизни:
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- заболевания дыхательной системы;
- тромбоэмболии;
- другие проблемы со здоровьем;
- аллергия.
— Лекарственный анамнез:
- какие лекарства принимаете постоянно?
- принимаете ли антиагреганты или антикоагулянты?
- принимаете ли контрацептивы или заместительную гормональную терапию?
- используете ли ингаляторы?
- принимаете ли безрецептурные препараты?
- употребляете ли “легкие” наркотики?
— Социальный анамнез:
- жилищные условия;
- курение;
- домашние животные;
- хобби.
— Анамнез передвижений:
- последние путешествия (особенно в районы, эндемичные по туберкулезу).
— Опрос по системам:
- есть ли жалобы в отношении других систем?
Ответ пациентки:
“У меня артрит коленного сустава, но это меня особо не беспокоит. Была миома, но мне сделали гистерэктомию, так что теперь это не проблема. Вообще, мое здоровье в полном порядке, у меня даже нет аллергии!”
“Я принимаю парацетамол и ибупрофен, когда мое колено болит. Никаких оральных контрацептивов, и, к счастью, в заместительной гормональной терапии я никогда не нуждалась.
Мы живем с мужем в благоустроенной квартире, не курим. Раньше у нас была собака, но, к сожалению, в прошлом году она умерла. Единственное мое хобби — продажа самодельных террариумов, это имеет какое-то значение?
Я уже много лет не путешествовала. Других жалоб у меня нет”.
Обследование
Какие методы обследования предпочтительно использовать для оценки состояния мисс Кемпбелл?
Метод ABCDE будет наиболее подходящим:
Airway (дыхательные пути):
- пациентка в состоянии поддерживать беседу цельными предложениями, значит, ее дыхательные пути не имеют патологии.
Breathing (дыхание):
- сатурация кислорода — 89 %;
- частота дыхательных движений — 22.
— Дать пациентке кислородную маску — у нее гипоксия (целевое значение >94 %).
— Провести аускультацию легких — слышен шум трения плевры над правой нижней долей легкого.
Circulation (кровообращение):
- АД — 130/82;
- пульс — 132/мин;
- время капиллярного наполнения < 2 секунд.
— Анализ газового состава крови:
- pH — 7,36;
- PaO2 = 8.00 кПа (↓);
- PaCO2 = 5.5 кПа;
- Бикарбонаты — 23.
- ЭКГ — синусовая тахикардия.
Disability (оценка состояния нервной системы):
- шкала комы Глазго — 15 (ясное сознание)
- зрачки реагируют на свет, одинаковые
- сила в конечностях сохранена
Exposure (освобождение/окружающая обстановка):
- признаков наружного кровотечения нет;
- сыпи нет;
- есть шрам от лапароскопического удаления матки (выглядит нормальным).
После оксигенации 15 л О2:
— сатурация кислорода возросла до 94 %;
— ЧДД уменьшилась до 19.
Дифференциальный диагноз
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
- пневмоторакс;
- острый коронарный синдром;
- пневмония;
- расслоение аорты.
Повторное обследование
— Основные исследования: ЧСС; ЧДД; Сатурация О2; АД; Температура; ЭКГ (есть ли ишемические изменения?).
— Кровь: общий анализ крови; коагулограмма; мочевина и электролиты; печеночные пробы; D-димер (для исключения тромбоэмболии); тропонин Т.
— Рентгенография органов грудной клетки (пневмоторакс/уплотнение легочной ткани);
— КТ-ангиопульмонография (золотой стандарт диагностики ТЭЛА);
— Допплерография вен нижних конечностей (при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей).
Результаты обследования
- ЧСС — 122/мин;
- ЧДД — 20;
- Сатурация О2 — 91 %;
- АД — 128/72 мм рт. ст.;
- Температура — 36,5;
- ЭКГ — синусовая тахикардия;
- ОАК — без изменений;
- коагулограмма — норма;
- мочевина и электролиты — норма;
- печеночные пробы — норма;
- D-димер — повышен;
- тропонин Т — отрицательно;
- допплерография без особенностей;
- КТ-ангиопульмонография — визуализируется эмбол в левой легочной артерии.
Диагноз
ТЭЛА — острое состояние, представляющее собой закупорку легочной артерии или ее ветвей сгустком крови — тромбоэмболом, который может прибыть из любой части организма. Наиболее часто первичной локализацией эмбола являются глубокие вены нижних конечностей. Редко причиной ТЭЛА являются воздушный, жировой эмболы, тальк в используемых наркоманами внутривенно вводимых веществах, или же амниотическая жидкость.
Симптомы ТЭЛА включают в себя одышку и боль в груди, усиливающуюся на вдохе. Клинически типичными симптомами будут снижение сатурации; цианоз, тахипноэ и тахикардия. В некоторых случаях ТЭЛА может стать причиной гемодинамического коллапса, который может привести к внезапной смерти.
Факторы риска
Критерии Велла:
- симптомы тромбоза глубоких вен — 3 балла;
- другие причины заболевания менее вероятны, чем ТЭЛА — 3 балла;
- тахикардия — 1,5 балла;
- иммобилизация/оперативные вмешательства в течение последних 4 недель — 1,5 балла;
- ТЭЛА или тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе — 1,5 балла;
- кровохарканье — 1 балл;
- наличие злокачественного новообразования (лечение в течение последних 6 месяцев/терминальная стадия) — 1 балл.
Мисс Кемпбелл набрала 6 баллов.
Интерпретация:
>4 — высокий риск;
≤4 — низкий риск.
Ведение пациентки
Ввести низкомолекулярный гепарин (НМГ) при высоком риске ТЭЛА (согласно критериям Велла).
При тромбозе вен нижних конечностей в качестве подтвержденной причины ТЭЛА:
- начать терапию антагонистами витамина К (например, варфарином) до достижения международного нормализованного отношения (МНО), равного 2–3;
- при достижении нужного МНО прекратить терапию НМГ.
Продолжительность лечения:
- в случае спровоцированной ТЭЛА (как в данном кейсе) предлагается терапия антагонистами витамина К применительно к пациентам с установленным диагнозом ТЭЛА в течение первых 24 часов и затем в продолжение трех месяцев. По прошествии трех месяцев оценить целесообразность продолжения лечения антагонистами витамина К;
- при не спровоцированной (идиопатической) ТЭЛА показана длительная терапия антагонистами витамина К, при этом нужно принимать во внимание риски рецидива тромбоза глубоких вен или кровотечений. Стоит обсудить с пациентом преимущества и недостатки данного лечения.
Нужно обязательно контролировать риск развития кровотечений и тромбозов глубоких вен!
В особых случаях:
- беременных стоит лечить низкомолекулярными гепаринами, так как варфарин обладает тератогенным эффектом;
- пациентов с онкологическими заболеваниями лечат преимущественно низкомолекулярными гепаринами, так как у больных, проходящих химиотерапию, трудно контролировать МНО. Стоит помнить, что пациенты с опухолями более подвержены кровотечениям.
Пациентам с не спровоцированной ТЭЛА требуются следующие исследования:
- исключение онкологического заболевания — рентгенография органов грудной клетки, анализы крови и мочи, КТ-исследования;
- исключение антифосфолипидного синдрома;
- наследуемые тромбоэмболии (если пациент имеет родственника первой линии с диагнозом ТЭЛА/тромбоза глубоких вен).
Источник: https://goo.gl/buFGc2