ДППГ. как помочь большинству пациентов

Как ставится диагноз. Задний и горизонтальный (латеральный) полукружные каналы, каналолитиаз

Это вторая часть моего рассказа о доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ). Первая часть тут, а подборка всех постов о ДППГ будет здесь.

Речь пойдет о двух самых частых вариантах отолитиаза (ситуации при которой отолиты выпадают из своего нормального места и вызывают приступы позиционного головокружения):  каналолитиазе заднего и горизонтального полукружных каналов.

Правильная диагностика этих двух вариантов отолитиаза и знание всего нескольких репозиционных маневров позволит практикующему врачу самостоятельно вылечить большинство пациент*ок с ДППГ.

Как поставить диагноз?

Чтобы поставить диагноз, необходимо для начала опросить пациент*ок на предмет кратковременных (чаще до минуты) эпизодов вертиго (кружит как на карусели) в ответ на укладывание / вставание (или наклон головы / её запрокидывание) или повороты лёжа с боку на бок. И сразу оговорюсь: ряд пациент*ок, например давно болеющие или пожилые вообще не предъявят типичных жалоб на эпизодические приступы. В этом случае рассказ будет коротким: “кружится голова” и хорошо, если с конкретизацией ощущений. Наконец, рассказ может касаться другого вестибулярного расстройства, например болезни Меньера. ДППГ все равно необходимо искать, потому что у части пациент*ок мы найдем его случайно.

Посему, после разговора переходим сразу ко второму обязательному пункту - осмотру. В ряде случаев диагноз будет поставлен только по его результатам.

Каналолитиаз заднего полукружного канала (ЗПК)

Для начала, что за “каналолитиаз”: это состояние, при котором отоконии отрываются от маточки и свободно перемещаются в просвете полукружного канала. При изменении положения головы эти частицы перемещаются в жидкости канала, по сути толкая ее, что отклоняет куполу. Это отклонение вызывает преходящее головокружение и нистагм, которые обычно длятся менее 60 секунд. 

Как видно на картинке, в случае Купулолитиаза все усложняется, отолиты “не свободны” и хуже поддаются репозиции маневрами. Такой вариант ДППГ вызывает стойкое головокружение и нистагм при позиционном тесте, они длятся дольше, поскольку отклонение купулы сохраняется, пока голова остается в провоцирующем положении. О купулолитиазе речь пойдет в следующих публикациях - список постов о ДППГ.

Каналолитиаз заднего полукружного канала - это самый частый вид отолитиаза, вызывающий ДППГ, от 60 до 90% всех случаев [1, 2]. 

Протокол позиционных тестов должен начинаться с теста Дикс-Холпайка (только ради Бога, Маргарет Дикс - женщина, не говорите “тест Дикса-Холлпайка”). Объяснение, как его выполнять, на видео. Он то и подтверждает отолитиаз ЗПК.

От себя добавлю: 

-Предупреждайте пациенто*к, чтобы доверились вам, и не мешали укладывать голову с необходимой вам скоростью. Лучшее положение рук - крестом на груди

-Оправдайте их доверие и держите одну из ладоней под затылком пациент*ок во избежание ушибов головой

-Если пациент*ка не указывает на сторону с наиболее выраженным вертиго (при укладывании и повороте головы лежа) - начинайте осмотр с правой стороны, отолиты чаще выпадают в ЗПК справа

-Очки френзеля это хорошо. Их можно купить даже в неспециализированный кабинет невролога / ЛОР-а. Видеофрензель или даже видеонистагмограф - еще лучше! Но в большинстве типичных ситуаций можно обходиться и без них. Знания важнее аппаратуры

Когда тест считается положительным (то есть подтверждающим диагноз)? Не при любом нистагме! а четко при вертикально-ротаторном. Пример нистагма с объяснениями. Чтобы не запутаться, по какой стрелке должны вращаться глазные яблоки (когда по часовой, когда против), ловите картинку-запоминалку:

Увидели типичный нистагм? Сразу приступайте к лечению! Под сразу я имею в виду позиционный маневр из текущего положения “пациент*ка уложен*а с головой, свисающей чуть ниже горизонта и повернутой на 45* в сторону больного уха”. Единственное - выждите хотя бы 30 секунд после прекращения нистагма и вертиго.

Маневры для каналолитиаза заднего полукружного канала

1. Маневр Эпли. Пример на видео. 

Самый простой вариант для самостоятельного выполнения пациент*ками в случае неудачной репозиции на приеме. Эффективность у 86,7% - 90% пациент*ок при выполнении от 1 до 3 повторений [3]. Вероятность успеха можно немного увеличить, удерживая голову в каждой паузе по 5 минут (я так не делаю, время на приеме - самый ценный ресурс).

2. Маневр Семон. Пример на видео

Частота улучшений в процентах очень схожа с Эпли [4]. 

Я настоятельно рекомендую освоить и его. Нередки ситуации успеха при его выборе, если Эпли не работает. Сам чередую на приеме их выполнение, а молодым, способным быстро подняться и лечь носом вниз, даю и его на дом тоже. Может быть полезен для персон со сниженным объемом движений в шейном отделе.

3. Семон-плюс. Пример на видео

Может сработать там, где не сработали два вышеописанных варианта. Возможно даже более эффективен [5]. 

Пациент*ка считается вылечен*ной при отсутствии вертиго и нистагма в повторных тестах Дикс Холпайк и в Ролл тесте с обеих сторон после лечения. Я проверяю все тесты дважды на всякий случай. 

Помните о риске конверсии отолитиаза ЗПК в отолитиаз ГПК (о нем речь пойдет сразу ниже), он составляет ~7,5%. Короче - вылечили ЗПК -> проверьте второй ЗПК и оба ГПК. Возможно горизонтальный канал с той же стороны придется тоже лечить.

Кстати, частота спонтанного вправления отолитов для заднего полукружного канала - 35-50% в течение 1 месяца, но возможно и длительное сохранение симптомов без должного лечения. [ссылка] 

Каналолитиаз горизонтального (латерального) полукружного канала (ГПК)

Второй по частоте встречаемости вариант отолитиаза, от 5 до 30% случаев [6]

Диагностируется при помощи Ролл-теста (синоним - пробы Макклюра-Пагнини). Видео с объяснениями на английском

Позитивным ролл тест считается в случае выявления горизонтального нистагма. Направлен нистагм может быть в сторону земли / геотропно / в сторону поворота головы / к нижнему уху. Пример положительного Ролл теста у пациента с каналолитиазом ГПК на видео.

При наличии геотропного нистагма с обеих сторон диагностируется каналолитиаз ГПК. 

Сегодня мы говорим только о каналолитиазе, поэтому не будем обсуждать апогеотропный нистагм (направленный вверх “от земли” / в сторону, противоположную повороту головы, к верхнему уху). Список постов о ДППГ

Определить пораженную сторону при геотропном варианте отолитиаза ГПК обычно не сложно. Есть три варианта, два из которых хорошие:

1. Отличный вариант: вам повезло, если вы видите четкую асимметрию интенсивности нистагма в Ролл тесте. Где нистагм сильнее, та сторона и является пораженной.

2. Приемлемый вариант: вам повезло чуть меньше, асимметрии нистагма в Ролл тесте или нет, или она незаметна. В этом случае стоит выполнить тест наклона и запрокидывания головы (Bow and Lean test). При каналолитиазе наклон вызывает нистагм быстрой фазой в сторону поражённого уха, а при запрокидывании - в сторону здорового. При купулолитиазе / каналолитиазе короткого плеча ГПК - наоборот.

3. Грустный вариант: оба теста неоднозначны. И такое бывает. Тогда необходимо взять на себя ответственность за угадывание больной стороны. 

Если вы лечите конверсию отолитиаза ЗПК в ГПК, сторона уже определена, выполняйте маневры для той стороны, на которую делали маневры Эпли и Семон. 

Если же пациент*ка приш*ла изначально с каналолитиазом ГПК, выполните один из маневров, представленных ниже на любую сторону. 

В результате вы можете не увидеть разницы в нистагме при повторных тестах, тогда повторяйте маневр еще и еще

Если нистагм пропал во всех позиционных тестах - вы угадали сторону и вылечили пациент*ку.

Если нистагм сменился с геотропного на апогеотропный - вы не угадали и слегка усложнили себе работу. Теперь необходимо лечить каналолитиаз короткого плеча ГПК и выполнять маневры Casani или Zuma, о чем я расскажу в других постах. Зато теперь вы точно знаете пораженную сторону!

Маневры для каналолитиаза горизонтального полукружного канала:

1) Маневр Лемперта (синоним - Барбекю). Пример на видео

Прекращение симптомов у 85-95% после выполнения 1-3 раза [7]

Подходит для лечения пациент*ок сразу из Ролл теста. Не подходит для пациент*ок с больной шеей и заметным ожирением. Требует четких и быстрых поворотов головы, а также удержания головы пациент*ки в руках врача в неизменной позе, пока человек поворачивает туловище лежа.

2) Аппиани. Пример на видео 

Вероятность успеха около 92,3% в течение 1 месяца, обычно хватает 2-3 повторений маневра [8]. 

3) Зума. Пример на видео 

Подходит как для купулолитиаза, так и для каналолитиаза ГПК. В сущности представляет из себя маневр Казани, но с доворотом в сторону здорового уха. Проспективные исследования показывают эффективность в 90-100%

Выполнили маневр и геотропный нистагм прекратился с обеих сторон? поздравляю! Нет? нужно больше попыток. 

Для горизонтального полукружного канала частота спонтанной ремиссии варьируется от 20-27% в течение 1 месяца [вот и вот].

Финал

Я надеюсь, этот пост был полезен коллегам неврологам и оториноларингологам. В случае вопросов или замечаний, пишите в комментарии, буду рад подумать вместе с вами.

Мой канал: https://t.me/romanov_nevrolog