Цитаты и заметки про панические атаки

из книги "Панические атаки. Гештальт-терапия в единстве клинических и социальных контекстов" Джанни Франчесетти 

▹ Паническая атака - разрушение опор («крушение фона»). Терапевт должен быть аккуратен и осторожен, постепенно выстраивая в сессиях систему опор клиента.

▹ Работа с фоном в терапии психотический пациентов, анализ социального фона/контекста для понимания патологии. Если верна идея о том, что человек является результатом своего развития, а не следствием автоматического набора генов, необходимо рассматривать его взаимодействие со средой, в которой он раздается и изменяется. 

▹ Нарциссическое расстройство - тревога по поводу того, какие выборы делать, какой жизнью жить, удовлетворенной для себя или для других.

▹ Мания, бред, психоз, сильная тревога - поддержка от терапевта в периоды жизненных изменений, к которым индивид не может адаптироваться при помощи творческого приспособления. 

▹ При ПА: так же, как и пациент, переживающий потерю контроля над большей частью своей жизни, терапевт теряет способность организации и контроля в терапевтических отношениях. 

▹ ПА определяется пациентами как страдание, которое невозможно выразить. 

▹ Смысл тайны и невыразимости, характеризующий ПА, зависит не от нехватки вербальных категорий, при помощи которых человек выражает себя, но скорее от самого переживаемого опыта. (Клиент понимает, что не умрет от ПА, но все равно боится этого, понимает что это пройдёт, но все равно боится).

▹ Всегда ли возможность психологического лечения заключается в вербализация переживаний, которые беспокоят? (Назывании их, нахождении причины, перевода из бессознательного в осознаваемое). Спойлер - видимо, нет. 

▹ Хотя индивид как будто имеет необходимую «экзистенциальную безопасность», он чувствует себя так, как будто он ее лишен. 

▹ Какое творческое приспособление осуществляет личность при ПА? От какой организмической и отношенческой спонтанности отказывается?

При ПА ломается нормальность существования, как будто человек переживает травму. 

ПА - невыраженная прежде боль. 

▹ Проявление тревоги кажется не соответствующим феноменологической очевидности, но эффект такой, как будто это травма. Травма есть, она не проявлена внешне, но все же событие, спровоцировавший ее, когда-то произошло в реальности, когда не было времени подумать о том, как могла бы поменяться жизнь, будь этот инцидент фатальным. Либо другие ситуации, произошедшие, но как будто не прожитые, потому что в этот момент внимание было занято чем-то другим, либо среда вокруг призывала не задерживаться на возникающих переживаниях. 

▹ В таком случает травматическое событие остаётся в мире невыразимого, активируя в неосознанном опыте личности архаическую тревогу , безмолвно развивающуюся и проявляющуюся только тогда, когда веревка вот-вот порвутся. 

▹ Невозможно вернуть человеку, страдающего панической атакой, ту безопасность, которая имелась у него раньше. Можно создать новую безопасность, проистекающую из осознания хрупкости существования, соединенную с решением жить полной жизнью, пытаясь противостоять тревоге потери с позитивной агрессивностью, а также брать и отдавать жизни то, что хочется. 

▹ Травмы могут быть прожиты со временем и с теми ритмами, которые требуются организму для их переживания. Травме требуется время, чтобы она могла быть переварена. 

▹ 2 базовые потребности: в самореализации (быть самим собой) и в принадлежности (быть с). 

▹ Психические расстройства (и ПА) - это крах попытки успешного совмещения этих устремлений, аннулируется либо самоутверждение, либо принадлежность. 

▹ В ситуация стресса - на первый план выходит потребность выживания, принадлежности группе, самореализация у отдельного человека уходит на второй план. В подобных контекстах потребность в чувстве защищенности естественным образом стимулирует стремление к подавлению личной свободы и самовыражению.

▹ Более того, индивид начинает чувствовать вину/силы при каждой попытке самоотделения. Путь роста - возвращение доверия к самому себе и смелости быть собой. 

▹ В пост-нарциссический период (самореализации и усилении своего Я в отрыве от принадлежности) возникает трудность в создании идентичности, так как не так легко распознать себя в нарциссическом мире изолированных личностей, а также реализации себя перед бесконечным количеством возможностей. 

▹ Страх собственной уникальности и страх принадлежности являются матрицами психических расстройств; первое типично для общества, в котором опасность объединяет, второе характеризует общества, в котором нехватка опасности актуализирует примат субъективности. 

▹ Сказать «Я» трудно из-за страха отделения, в другом случае из-за неспособности к взаимоотношениям «я-ты».

▹ Выражать себя, находясь внутри отношений. 

▹ Страх является физиологическим, если делает нас осознающими опасность и позволяет защищаться от нее наилучшим способом (напасть, сбежать, мобилизироваться). Страх превращается в патологический, когда он становится неадекватным, большим или меньшим того, что требует определения опасность. 

▹ ПА - это страх, лишенный отношений и опоры. При ПА человек переживает реальное и полное состояние тревоги состояние брошенности в мире без какой-либо защиты. 

▹ Люди, страдающие ПА, в детстве могли не получить достаточной поддержки и опоры для пребывания в страхе и чувства принадлежности. Будучи взрослыми, теперь они учатся вступать в отношения, опираясь исключительно на самих себя, ничего не ожидая от внешней среды, к которой не испытывают доверия.

▹ ПА начинается внезапно, быстро достигает своего максимального проявляется, часто сопровождается ощущением опасности, неминуемой катастрофы и потребности в немедленном бегстве. 

▹ Паника является феноменом границы, который осуществляет защитную функцию для организма в ситуации экстремальной опасности со стороны среды. В отличии от паники, ПА - это опыт приступа острого страха в ситуации, где отсутствие конкретная угроза со стороны среды, либо погружение в воспоминание о травме; однако она тоже является защитной функцией контакта. 

▹ ПА - эпизод острой тревоги, для которой отсутствует поддержка. При ПА отсутствует конкретная угроза со стороны среды, но присутствует разрыв между возбуждением и поддержкой. 

▹ В психотический тревоге у организма как будто отсутствует кожа, каждый стимул является потенциальной фигурой, но никогда не достигает способности быть фигурой, отсутствует защитная селективность, присутствует гиперчуствительность к стимулам. 

▹ При ПА фон исчезает (человек находит себя уже в приступе ПА, когда его тело ему не подчиняется). И тогда незамедлительная поддерживающая интервенция заключается именно в том, чтобы опять связать организм с фоном: поставить ноги на землю, сесть, глубоко дышать, создать безопасное пространство.

▹ Выход из ПА, если не задействовано ИД - через тело, если не задействовано ПЕРСОНА - через поддержку. 

▹ Переживание ПА зависит от превалирующего способа защиты личности (ретрофлексивная, интронированная и т.д). При этом ПА может проявляться именно тогда, когда внезапно становится невозможным актуализировать привычный способ прерывания контакта, в то время как в поле присутствует нехватка привычной поддержки. 

Индивидуальный способ прерывания контакта составляет одну из структурных частей фона, способствующей формированию фигуры контакта. Если данное прерывание невозможно (то, которое автоматически структурирует восприятие, действие и опыт), появляется нехватка фундаментальной части фона, делающей возможным нормальный и безопасный (невротический) стереотипный способ создания опыта. Паника является разрывом, открытием новой модальности контакта со средой, которая не может быть поддержала, потому что раскрытие новизны слишком велико и чрезмерно затрагивает глубинные раны собственной истории. 

1). Ретрофлексия:

• при ПА организм воспринимается как неспособный и уязвимый, и эта хрупкость не могла быть продемонстрирована другим.
• реально ощутимая среда ретрофлектора состоит только из него самого; в кризисе тревоги присутствует переживание, что существует среда, которую организм не может контролировать. 
• человек чувствует себя маленьким перед лицом большой и неконтролируемой среды - среда не заботится о его благосостоянии и не содействует удовлетворению потребностей. 
• центральная тема контроля над средой у людей данного типа и ПА.
• существенная часть из тревоги составляет необходимость рассчитывать на кого-то другого, кто мог бы помочь в трудную минуту.
• они воспринимают тело, как что-то чуждое, находящееся вне собственного контроля (так как при ПА происходит непривычные для них физические переживания, неподдающиеся внутреннему контролю - ПА может случаться, когда проявляются эмоции, которые привычно и долго были подавлены).
• терапевт для клиента - неконтролируемая среда, которой сложно довериться - важно быть питательным/поддерживающим. 
• чувство одиночества сопровождается страхом быть маленьким и неадекватным, также присутствует непереносимое переживание стыда, проявляющееся в моменты, когда люди становятся видимыми.

2). Проекция:

• невозможность присвоить себе собственные чувства ведет к катастрофическим фантазиям «а что если», напряжению.
• в терапии таких клиентов большое внимание уделяется увеличению уровня их осознавания, а затем их способности регулировать свою агрессивность в отношениях (тяжелым пунктом является восприятие собственной агрессии и ее одновременно функциональное выражение в отношениях - достаточно легко происходит скольжение от «не чувствовать» к «выражать, не беря в расчет среду»).
• человек не может выразить свою агрессию в определенной среде и творчески приспособиться, проецируя собственную агрессию вовне, фантастические проекции опасного мира.
• ПА чаще с подросткового возраста, когда проекция была способом защиты в семье, но непреодолимое препятствие, когда выходишь в мир.
• научиться восприятию сложности мира (быть в мире) и собственного страха и возможности агрессивности. 
• паника появляется, когда проекции было уже недостаточно, чтобы сделать среду безопасной, а других опор для контакта со средой нет.
• человек чувствует себя одиноким , когда воспринимает окружающий мир как угрожающий и неизвестный, в этом мире он является слабым и испуганным.

3). Интроекция:

• ПА может случится, когда человек делаем первый шаг/только решается нарушить устоявшийся и глубинный интроект жизни, пробует жить по другому. Человек не может использовать привычный интроект, который раньше создавал создавал жизнь человека/придавал смысл.
• в терапии - ассимилировать новый опыт.
• чувство одиночества выражается в риске потери смысла жизни.

4). Конфлуэнция:

• ПА связаны с моментами, когда человек в «разладе» со средой, в смятении и дезориентирован, разница между внутренним и внешним - пугающий опыт различий. 
• в терапии - построение доверительный и поддерживающих отношений, где человек сможет научиться выстраивать границы и отличать себя от Другого.
• чувство одиночества сопровождается хаотичным поиском опоры, переживанием чувства уничтожения или уменьшения.

▹ Проявление ПА с эпидемиологический точки зрения приходится на пик между периодом позднего созревания и 35 годами. Это фаза жизненного цикла характеризуется отделением от родительского дома и приобретением большей независимости - поиск новых социальных и эмоциональных принадлежностей, в то время как существующие до этого связи постепенно теряют свою значимость. 

▹ Для того, чтобы это отделение произошло - родительская среда должна быть гибкой, стабильной и поддерживающий опорой, а среда новых отношений - чтобы человек мог почувствовать себя в безопасности и частью среды и сохранить свою индивидуальность. 

▹ Ключевой фактор возникновения ПА в этот период - это сложный переход и реконструкция собственных принадлежностей, безопасного поля, что помещает человека в состояние одиночества, личной уязвимости.

▹ Человек становится подвешенным между своим прошлым опытом, более не являющимся для него опорой, и будущим, который еще не стал для него опорой.

▹ Необходимо иметь одновременно крепкие принадлежности и увеличивать собственную автономию. Возможно, ПА проявляется тогда, когда у человека автономия растет быстрее, чем поддержка со сторон его принадлежности (семьи). 

▹ ПА во время терапи и может быть признаком роста и возрастающей автономии. В таких случаях нужно уделять внимание новых возрастающим принадлежностям. 

▹ Автономия не противоположна принадлежности. Скорее она ею подпитывается. 

▹ Паническая атака приносится в терапию как событие без фона, которое невозможно понять. Когда терапевт начинает понимать личную историю пациента, находя возможность представить это расстройство как событие, наполненное смыслом, выделяется направление работы и выстраивается фон поддержки, могущий быть воспринятым в отношениях между терапевтом и клиентом. Понимание жизненного цикла пациента и изменений, связанных с его принадлежностями, создает ключ для прочтения симптома и его соединения с жизнью. Постепенно паника связывается с биографией субьекта и становится фигурой, проявляющейся из опыта его жизни.

▹ Очевидно, что жизненные выборы будут обсуждаться вновь, но необходимо, чтобы терапевт не терял из виду то будущее, куда ранее стремился организм и стремление к которому было прервано панической атакой. Наличие данного расстройства не означает автоматически, что было выбрано неверное направление. Выход из паники приносит опыт обладания тем направлением, в сторону которого направлен организм.

▹ Можно с уверенностью утверждать, что развитие этого заболевания чрезвычайно чувствительно (возможно, в большей степени, чем в других клинических случаях) к развитию отношений между терапевтом и клиентом. С другой стороны, если помнить о том, что панические атаки являются выражением нарушения в системе принадлежностей, и, следовательно, непереносимости собственного одиночества, обнаруживающегося постепенно, то становится очевидно, что терапевтические отношения являются специфическим «лекарством» для этого расстройства. Состояние пациента с паническими атаками существенно улучшается, когда он ощущает внимание и заботу терапевта от одной встречи к другой. Чтобы это случилось, нужно создать возможности для рождения нового опыта контакта и ассимиляции новизны, появляющейся в этом опыте.

▹ Паническая атака - это феномен поля: она проявляется как индивидуальное расстройство, но является выражением сети социальных и личных отношений, которые не способны обеспечить поддержку, необходимую для того, чтобы выдержать сложность жизни. Для того, чтобы прочесть и понять паническую атаку, мы нуждаемся в воспринимающем фоне, способном откликаться на это поле. Пациент нуждается в воссоздании и ассимиляции тех опор, которые его поддерживают. Паническая атака также является всепоглощающим открытием в жизни, ценной возможностью для перестройки и придания нового смысла личной истории, началом дороги, ведущей к собственному дому в мире. Терапевт поддерживает пациента на этом пути личным присутствием, творческим подходом и компетентностью, заботясь о границах и тепле, а также обладая верой в силу встречи. При этом он опирается на собственные опоры, ассимилированные принадлежности и остается открытым новизне и творчеству полиса.

▹ Когда мы самостоятельно понимаем, что «все не так, как я верил», мир обрушивается, и вместе с паникой возникает непреодолимое чувство отчужденности от мира и дистанции по отношению к нему. Боль и дезориентация получают облегчение тогда, когда благодаря социальному контексту и дружеским отношениям к человеку приходит осознание того, что собственные переживания можно разделить с другими. Личность, страдающая ПА, боится сойти с ума и умереть до тех пор, пока не сможет внутри значимых отношений сделать «истинный потенциальный фон» реальным.