Китайское здравоохранение с точки зрения инвестора: тренды, ускоренные C19. 3/5

3. Реформирование системы первичного здравоохранения: как устроена сеть государственных лечебных учреждений в Поднебесной, и почему после пандемии в этой структуре грядет перераспределение финансирования, престижа и пациентов.

Десять лет назад, когда свежеприбывший в Китай Гонконгер ничего не смыслил в местном здравоохранении, ему была не слишком ясна регулярно встречающаяся фраза «больница третьего уровня, первой категории» – 三(级)甲(等)医院 – явно используемая в качестве положительной характеристики. Почему третий уровень – это хорошо, и в чем разница между уровнями и категориями? Ответы, которые пригодятся нам для понимания очередного ускоренного коронавирусом тренда китайского хэлфкера – ниже.

Указ о классификации государственных лечебных учреждений на «три уровня и десять категорий» Минздрав КНР выпустил еще в 1989 для повышения медицинских и управленческих стандартов в подотчетной ему гигантской и неповоротливой индустрии. Применительно к больницам Китая, видишь «уровень» – думай, прежде всего, «размер»: первый уровень означает местную лечебницу с меньше, чем сотней мест в стационаре; второй – одну из городских (районных), возможно специализированных больниц на 100-500 мест; третий – крупное учреждение на 500+ коек, главная больница небольшого города или одна из нескольких крупных в городе побольше. Кроме размера стационара, больница третьего уровня должна обеспечивать определенное минимальное количество санитарного персонала и медсестер на каждого пациента (1.03 и 0.4 соответственно), пространство в палате (от 6 квадратных метров на больного), долю инженеров в структуре рабочей силы учреждения и минимальное количество врачей-диетологов (1% и 2), а также определенное медицинское оборудование, что неплохо помогает байсайд-аналитикам в оценке рынков разных медицинских приборов. Для уровней 2 и 1 эти требования, соответственно, ниже.

Но если уровень – это, в основном, размер и укомплектованность, то категория – это про качество услуг, управления и всеобъемлемость медицинской экспертизы учреждения. Длиннейший список критериев, местами субъективных и описанных качественными прилагательными, а местами очень конкретных, оценивает больницу по 1000-балльной шкале. В список критериев входит, например, следующее:

·      Организация лечебно-диагностического процесса (максимум 105 баллов);

·      Уход за больными (75 баллов);

·      Регулярный тренинг и повышение квалификации персонала (45 баллов);

·      Предотвращение и менеджмент больничных инфекций (40);

·      Техническая оснащенность: оборудованность палат – 60 баллов; операционных и процедурных кабинетов – еще 60;

·      Точность диагностики и медицинские исходы:

- соответствие конечного диагноза при выписке/смерти изначальному диагнозу при поступлении в стационар (должно быть больше 95%);

- доля правильных диагнозов по результатам рентген-обследований не меньше 50%, КТ не меньше 60%, МРТ не меньше 70%;

- смертность рожениц меньше 0.02%; смертность новорожденных в естественных родах меньше 0.5%;

- смертность от общего наркоза меньше 0.02%;

- безвоспалительное заживление операционных разрезов не менее, чем в 97% случаях;

- 100%-ное выполнение формулы «один человек – одна игла, одна процедура – одна стерилизация»;

И так далее, и так далее, и так далее – всего 100 баллов;

·      Научно-преподавательская деятельность  – 120 баллов (включает 10 за идеологическую и 5 за патриотическую работу с персоналом и практикантами);

·      Технологические консультации для больниц нижних уровней  – 10 баллов;

·      Достаточное покрытие подотчетного населения медицинскими услугами – 20 баллов;

·      Полный комплект терапевтических отделений с минимум 20 койками в каждом – 20 баллов;

·      Организация работы больницы – соблюдение законов и постановлений, регулярность самооценки со стороны руководства и персонала, доля врачей, удовлетворенных рабочими условиями (!) не меньше 80% от общего числа  – 25 баллов;

·      Организация и высокие стандарты финансовой отчетности – 15 баллов;

·      Регулярность инвентаризаций, наличие резервных источников электропитания на случай перебоев, правильная утилизация медицинских отходов, поддержание состояния здания и территории, обеспечение физической безопасности, гигиеническое состояния приемного покоя и отделений, уровень удовлетворенности пациентов полученными услугами выше 85%...

 ...И многое, многое другое.

Учреждениям, получившим от чиновников местного департамента здравоохранения оценку в 900 баллов и выше присваивается первая категория (甲), от 750 до 899 - вторая (乙), 749 и ниже – третья (丙). (Для любопытных – это знаки китайского десятеричного цикла, часто используемые на письме в роли дополнительных обозначений так же, как в европейских языках используются буквы; сторона А (甲), сторона B(乙) и тд). Для удобства в этой заметке уровень мы будем обозначать цифрой, а категорию буквой. Таким образом, 三甲医院 – «больница 3А» - в теории, самое лучшее место в Китае для того, чтобы получить врачебную помощь. Есть еще, правда, высшая категория ‘特’ – «особая», встречающаяся только на третьем уровне – но это, в основном, для военных/партийных и университетских больниц.

Что поражает в этом списке больничных KPI, когда читаешь его целиком, так это Системность. Кажется, здесь предусмотрено и запрограммировано все, и ты совсем не удивишься, встретив на очередной строчке что-нибудь о минимальной доли мяса в больничных котлетах или проценте улыбающихся пациентов, покидающих приемное отделение. Разумеется, каждому, знакомому с Китаем не понаслышке, знаком и китайский формализм, обессмерченный во фразе «чхабудуо» («и так пойдет»), поэтому реальное построчное выполнение или даже проверка этих местами очень общих рекомендаций вызывает сомнение. И тем не менее – фокус на исходах для больных, достаточности ресурсов, точности диагностики и лечения вызывает уважение хотя бы самим фактом своей институционализации.

Участие в классификации – дело обязательное для государственных учреждений и добровольное для частных, причем частные могут получить уровень, но при этом не подаваться на категорию; частных в Китае больше, но они в среднем значительно меньше по размеру и, что немного парадоксально для нас, гораздо менее престижны, как для врачей, так и для пациентов. Всего больниц в стране, согласно огромному статистическому ежегоднику Национальной Комиссии по Здравоохранению (НКЗ) за 2019 год, 33009 штук – цифра, которую я всегда использую как альтернативу набившему оскомину «1.5 миллиарда», когда нужно сказать о масштабе Китая и его населения. Вот как они распределились по уровням и категориям:

Как можно заметить, достаточно в стране и учреждений категорий B и C, но вы о них вряд ли услышите – в отличие от частой золотой таблички «3А», эти знаки на ворота не вешают; это все те мелкие больницы со спящими за плексигласом регистратуры медсестрами, на которые вы, быть может, набредали в пекинских хутунах или шанхайских окраинах. 

Несмотря на очевидные плюсы стандартов, одно последствие их введения уже давно является источником фрустрации для китайских здравоохранительных регуляторов: большой перекос в рабочей нагрузке из-за силы созданного бренда. Любой китайский пациент с заболеванием более серьезным, чем простуда или зубная боль, использует все возможности, чтобы добраться с ним до больницы наиболее высокого уровня и категории. В 2018 году, согласно статистике НКЗ (скину документ в канал), средний коэффициент использования коек в учреждениях третьего уровня находился на уровне 97.5%, второго – 83%, а третьего – 56.9%. А теперь представьте последствия такого распределения пациентов в условиях пандемии инфекционного заболевания. В январе-феврале на китайских сервисах вопросов и ответов одной из главных тем (помимо того, способен ли включенный на 30 градусов тепла домашний кондиционер убивать коронавирус) был вопрос «может ли больница 3А вылечить от пневмонии нового типа?». Ответы типично сводились к тому, что если где-то могут, то там.

Доступная статистика о случаях нозокомиальной (внутрибольничной) передачи коронавирусной инфекции нового типа в Китае в основном фокусируется на больничных работниках, так как в данных пациентов сложнее исключить возможность более раннего заражения до поступления в учреждение. Тем не менее, как и можно было ожидать, эти данные говорят о значительно более высоком уровне трансмиссии в крупных больницах, нежели в маленьких (примерно в 6 раз – исследование 2457 кейсов в Ухане).

Директивы НКЗ уже в конце января потребовали от больниц перенаправлять пациентов с температурой, респираторными симптомами или подтвержденными контактами в отдельные приемные и маленькие местные клиники для триажа; к февралю все крупные больницы в Китае вновь запустили т.н. "发热门诊" – “температурные клиники”, отрезанные от основного здания отделения, которые впервые были введены в строй во время эпидемии атипичной пневмонии в 2003, но с тех пор были свернуты. Внутри – одетые по самой серьезной моде врачи и медсестры, а также все необходимое оборудование для диагностики и временной интенсивной терапии больных коронавирусом.

Но китайская линия на выстраивание «первой линии обороны» от инфекционных заболеваний в виде отдельных специализированных клиник не закончилась с обузданием пандемии к лету 2020; соединившись с более ранним курсом на многоуровневую систему здравоохранения и желанием повысить эффективность использования коечного фонда, она привела к заметному педалированию государством роли маленьких местных лечебных учреждений (社区医院/门诊). В Шанхае, часто выступающем в роли полигона для крупных национальных инициатив, городское правительство в марте объявило о создании 182 новых «температурных клиник» в дополнение к 117 уже имеющимся районным учреждениям – сеть, которая покроет все районы города. Каждой из них понадобится полный набор диагностического оборудования, включая необходимый для диагностики ковида КТ-скан, системы дезинфекции и расходники.

Подобно триажу, разумно распределяющему пациентную нагрузку в отдельно взятой клинике, районные учреждения, инфекционные и специализированные больницы должны со временем стать способны отфильтровывать пациентов, не нуждающихся, неподходящих или опасных для самых крупных, узловых элементов всей системы – больниц третьего уровня. Для этого китайское правительство будет в ближайшие годы увеличивать/перераспределять финансирование в пользу периферийной сети, что означает значительный рост потребностей местного рынка в оборудовании и медицинских работниках. 

Но эти меры останутся сложно осуществимыми без уничтожения кастовой системы китайских больниц, которую мы в таких подробностях разбирали выше. Если бы Saxo Bank делал свои outrageous predictions в сфере китайского хэлфкера, тот тут бы его команда экспертов сказала: Министерство Здравоохранения в 2020-2021гг может отменить классификацию больниц страны на уровни и категории, сохранив стандарты и регулярные проверки их исполнения, но запретив использовать десигнейшен официально. Врачебный состав госбольниц второго и первого уровня будет усилен специалистами из третьего, специальные комитеты в маленьких больницах должны будут представить проекты улучшения своей оснащенности и презентабельности, зарплаты будут приведены в равновесие, среди врачей и свежих выпускников начнется промоушен-кампания о плюсах и наградах работы на земле, в районах, в городках, а частное предпринимательство в сфере primary care получит дальнейшие налоговые и регуляторные поощрения.

Вывод: имеющиеся коммерческие отношения с местными больницами могут скоро оказаться премиальным фактором при оценке китайских поставщиков медицинского оборудования; производители ключевого лечебно-диагностического инструментария скорее всего столкнутся с ростом заказов, хотя выльется ли это в заметный рост объема рынка в условиях жесткого давления на закупочные цены остается вопросом. Для операторов частных больниц, до сих пор прибыльных лишь в нишевых отраслях вроде специализированной хирургии и ВИП-медицины, может тоже наступить время возможностей – медицина в Китае становится слишком большим бременем для государственно-центричной системы – даже такой эффективной, как китайская.

https://t.me/HKequity – канал институционального инвестора в Гонконге.