Chequeos, análisis de control y otros memes modernos

La medicina basada en recordatorios y el placebo de la vigilancia periódica

"Acuérdate de pedir cita para la analítica en un año". "En seis meses te quiero ver aquí para el control". "Doctora, vengo a la ITV, que ya me toca".

Son nuestros mantras. Pequeños rezos laicos que repetimos en la consulta con la cadencia de un metrónomo averiado. Se transmiten de residente a adjunto como cápsulas de sabiduría ancestral, memes clínicos que se inyectan en nuestra praxis hasta convertirse en arquetipos de la "buena medicina". Si no pides el análisis, eres un hereje adepto a la inercia terapéutica; si el paciente no viene a que le mires el colesterol cada vez que el planeta completa una órbita alrededor del sol, sentimos que el sistema se desmorona, como si la trayectoria de los cuerpos celestes tuviera vínculos ocultos con la sagrada cadencia analítica. Y nosotros somos los chamanes de esta magia. Que levante la mano el que no siente que cuando se incumple el plazo de una revisión —¡mala adherencia!— se rompe el hechizo como a Cenicienta y las prometidas bondades de una analítica en plazo se tornan en una calabaza llena de malos augurios para una salud más frágil o temeraria, aunque solo sea por no cumplir con los canónicos plazos establecidos por el oráculo de las guías encantadas.

En una época que venera la medicina basada en pruebas, lo que más abunda en la consulta es la medicina basada en recordatorios. Y no cumplir con ellos adquiere el matiz oscuro de la transgresión: variabilidad injustificada, negligencia latente, mala praxis por omisión.

Pero ¿y si te dijera que gran parte de esa "rutina" es, básicamente, folclore con bata blanca?

Volando a ciegas (o fingiendo que pilotamos)

Un estudio reciente publicado en BMC Medicine por Koschemann y colaboradores ha decidido hacer lo que nadie quiere hacer: levantar la alfombra de nuestras Guías de Práctica Clínica para ver qué hay debajo de esas recomendaciones de seguimiento. Y lo que han encontrado no es precisamente oro, sino la inquietante confirmación de que, en gran medida, estamos volando a ciegas.

Los investigadores analizaron 29 guías de pesos pesados como la AWMF alemana, el NICE británico y varias sociedades médicas europeas, extrayendo 163 recomendaciones sobre monitorización de diez enfermedades crónicas comunes: diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca, depresión... El resultado es un baño de realidad helada para nuestro ego profesional.

Resulta que somos muy buenos diciendo qué hay que medir, pero pésimos sabiendo cuándo medirlo o qué hacer después. De las 163 recomendaciones analizadas, un 34% son vagas o tienen un "nivel de detalle bajo" sobre la frecuencia —te dicen que monitorees, pero no cada cuánto—. Y lo verdaderamente aterrador: el 85% tiene un nivel de detalle bajo sobre las consecuencias. Es decir, pedimos pruebas sin tener claro qué acción disparará el resultado.

Pedimos por pedir. Medimos porque medimos. Y el ritual se perpetúa con la inercia tranquila de lo que nunca se cuestiona.

Evidencia vs. Eminencia (o "porque yo lo digo")

Aquí es donde la ironía se torna trágica. Nos llenamos la boca con la "Medicina Basada en la Evidencia", pero cuando rascamos la superficie de la monitorización crónica, lo que encontramos es un vacío con pretensiones de solidez.

De las recomendaciones analizadas, más de la mitad —87 de 163— no tenían una base de evidencia identificable. Y de las que sí la tenían, la calidad era mayoritariamente "baja" o "muy baja" según el sistema GRADE. Las referencias cruzadas entre guías crean lo que los autores denominan "narrativas de evidencia": cadenas de citación donde el origen del dato se pierde en el ruido de fondo. A veces, la evidencia original ya no es accesible; otras veces, nunca existió como tal.

Sin embargo —y aquí emerge la paradoja que merece contemplación pausada—, la fuerza de la recomendación suele ser alta. Las guías nos dicen con voz autoritaria "Se debe hacer", pero esa certeza se apoya en cimientos de barro. Estamos construyendo catedrales de dogmatismo sobre terrenos pantanosos de opinión de expertos.

No somos pollos sin cabeza; somos pollos con cabeza que creen ser pilotos de caza, pero el manual de vuelo se lo inventó alguien en una reunión de consenso en 1998.

La arqueología de los enlaces rotos

Hay un detalle en la metodología del estudio que roza la comedia negra y que desnuda la fragilidad de nuestros dogmas: para encontrar el origen de algunas recomendaciones, los investigadores tuvieron que recurrir a la Wayback Machine del Internet Archive, actuando más como arqueólogos digitales que como médicos, porque la supuesta "evidencia primaria" se había esfumado en enlaces muertos o documentos inaccesibles. Esto confirma lo que los autores denominan "narrativas de evidencia": un juego del teléfono escacharrado académico donde una guía actual cita a una anterior, que a su vez cita a otra más vieja, hasta que la fuente original se pierde en la niebla del tiempo. Al final, nos quedamos obedeciendo órdenes cuyo "padre científico" quizás nunca existió o simplemente desapareció de la red, dejándonos solo con la inercia del ritual y un "error 404" donde debería haber una certeza clínica.

El precio del sobreseguimiento

¿Cuál es el problema de este folclore médico? Que no es inocuo.

Cada vez que pides un parámetro "por rutina" sin evidencia que respalde esa frecuencia, estás comprando papeletas para un falso positivo, un hallazgo incidental o un sobretratamiento. Estás alimentando la maquinaria de la medicalización innecesaria: más pruebas que generan más hallazgos que generan más pruebas, en una espiral que consume recursos, tiempo y —esto se olvida con frecuencia— la tranquilidad del paciente.

Los autores mencionan un ejemplo particularmente ilustrativo: la monitorización del colesterol. Estudios previos han demostrado que la relación señal-ruido en estas determinaciones es tan baja que una proporción sustancial de las mediciones resulta potencialmente innecesaria. Seguimos midiendo transaminasas sin saber a qué umbral temerle, y ajustando dosis por inercia, aunque el contexto clínico no lo justifique. El resultado es una medicina defensiva que produce más ruido que señales.

Un estudio británico citado en el artículo encontró que eliminar las pruebas de función hepática y hemogramas del monitoreo rutinario redujo estas determinaciones en un 14% y 22% respectivamente, ahorrando 200.000 libras en una población de 180.000 pacientes, sin detectar ninguna reducción en la identificación de enfermedad significativa. El ritual costaba más que su ausencia, y no aportaba más seguridad.

Pero nos da pánico dejar de hacer cosas, aunque no sepamos por qué las hacemos.

Y de eficiencia y gasto, lo dejamos para otro rato. Ya lo dice un viejo aforismo de la economía de la salud: cada vez que un médico coge el bolígrafo para solicitar una prueba o derivar a un paciente, está moviendo la mayor parte del gasto sanitario. Bueno, ya sin bolígrafo —ahora es el teclado, el clic en el desplegable, el "solicitar" en la historia clínica electrónica—. Pero la esencia permanece: somos nosotros quienes pedimos el dinero, aunque no siempre sepamos muy bien por qué lo pedimos.

¿Dónde están los "no"?

Y aquí reside quizá el hallazgo más revelador del estudio: el 90,8% de las recomendaciones analizadas son "positivas" —haz esto, mide aquello, controla lo otro—. Solo un 6,7% son recomendaciones negativas, indicaciones claras sobre qué no hacer.

Sin embargo, cuando se encuestó a médicos de familia alemanes, el 88% expresó desear exactamente lo contrario: más orientación sobre la omisión, más guías que se atrevan a decirnos qué pruebas podemos ahorrarnos sin remordimiento.

En un contexto saturado, el mayor lujo no es hacer más, sino saber qué no hacer. Y sin embargo, las guías no nos enseñan a detenernos. Tenemos protocolos exhaustivos para actuar, pero casi ninguno para abstenernos. El "más vale prevenir" se ha convertido en un axioma incuestionable, cuando la realidad es que prevenir sin evidencia puede ser tan dañino como no prevenir en absoluto —solo que el daño es más difuso, más difícil de atribuir, más fácil de ignorar—.

La función oculta del ritual

Seamos honestos: el chequeo cumple una función que trasciende lo clínico. Al igual que los refranes populares, ciertas prácticas médicas sobreviven no por su eficacia demostrada, sino por su capacidad de tranquilizar. El chequeo anual es nuestro "no está de más", el "por si acaso" que evita el silencio incómodo entre médico y paciente.

Cuando no sabemos qué decir, pedimos una analítica. Cuando el paciente necesita sentir que "se está haciendo algo", programamos un control. El ritual llena el vacío de la incertidumbre con la apariencia reconfortante de la vigilancia. Y así, médico y paciente salen de la consulta con la sensación de haber cumplido, aunque ninguno sepa muy bien con qué.

No hay maldad en ello. Pero sí un vacío que deberíamos nombrar —o quizás reconocer que lo estamos rellenando con ritual—. A lo mejor tenía razón el que afirmó que el arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad. O a lo mejor estamos estructuralmente inoculados por un virus que nos hace más escépticos ante la no intervención sin base que ante la actuación infundada.

¿Hacer menos para cuidar mejor?

La próxima vez que te escuches a ti mismo pronunciando el mantra —"venga usted en un año para la analítica"—, detente un segundo. Piensa en Koschemann y sus colegas. Piensa que tal vez, solo tal vez, esa repetición automática no es ciencia, aunque se disfrace bien de ella.

No se trata de dejar de controlar. Se trata de saber para qué lo hacemos. De recuperar el juicio clínico frente al piloto automático. De atrevernos a decir "esto no es necesario" con la misma convicción con que decimos "esto hay que hacerlo".

Quizá el verdadero chequeo pendiente no sea el del paciente, sino el de nuestras propias certezas. Revisar periódicamente no los niveles de colesterol, sino los niveles de evidencia que sostienen nuestra práctica. Hacernos, cada cierto tiempo, un análisis de control de nuestros análisis de control.

Porque entre la medicina de la sospecha y la medicina de la prueba, aún hay espacio para la medicina del juicio. Para el profesional que piensa antes de pedir, que duda antes de repetir, que sabe que a veces cuidar mejor significa, simplemente, hacer menos.

Y mientras tanto, no nos fustiguemos en exceso con la sombra de la culpa. La responsabilidad es compartida: quienes elaboran las guías también deberían revisar los niveles de evidencia que nos exigen seguir. Si nos piden que volemos, que al menos nos den mapas fiables.

Referencia: Koschemann V, et al. Flying blind? Recommendations for monitoring of 10 common chronic diseases in guidelines from Germany, England, and Europe — a modified systematic review. BMC Medicine. 2025;23:671. DOI: 10.1186/s12916-025-04507-y. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12670874/