Центральные холинолитики

______________

✅ ️Наши контакты (Telegram):✅ ️

>>>🔥🔥🔥(ЖМИ СЮДА)🔥🔥🔥<<<

✅ ️ ▲ ✅ ▲ ️✅ ▲ ️✅ ▲ ️✅ ▲ ✅ ️

______________

Центральные холинолитики

Центральные холинолитики. Фармакология и клиническое применение

Центральные холинолитики

FAQ по антипсихотической терапии

Центральные холинолитики

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК. Болезнь Паркинсона — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, обусловленное дегенерацией дофамин—содержащих пигментных нейронов черной субстанции и характеризующееся нарушением функции базальных ганглиев. Как показывают результаты многочисленных эпидемиологических исследований, с возрастом частота болезни Паркинсона в популяции неуклонно увеличивается. Можно заключить, что в связи с общемировой тенденцией к постепенному постарению населения актуальность данной проблемы в будущем будет постоянно возрастать. Леводопа — биологический предшественник нейромедиатора дофамина, дефицит которого лежит в основе основных клинических проявлений болезни Паркинсона. Преимуществами препаратов леводопы являются: их высокая эффективность в отношении основных проявлений паркинсонизма; быстрота и «наглядность» действия; возможность титрования развой и суточной дозы. По общему мнению, заместительная терапия леводопой является общепринятым «золотым стандартом» лечения болезни Паркинсона в том числе в связи с тем, что уменьшение симптоматики паркинсонизма на фоне приема леводопы является одним из критериев, подтверждающих диагноз болезни Паркинсона. Первоначально в лечении болезни Паркинсона использовалась «чистая» леводопа. Именно это является причиной возникновения таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия. Таким образом, чтобы облегчить поступление леводопы в ткани мозга, уменьшить выраженность периферических побочных эффектов и снизить общую принимаемую дозу леводопы, ее обычно комбинируют с ингибитором периферической ДОФА—декарбоксилазы карбидопа или бенсеразид , предотвращающим окислительный метаболизм леводопы в периферических тканях. Новым шагом в заместительной терапии болезни Паркинсона стал синтез препаратов леводопы пролонгированного действия — Мадопар ГСС «гидродинамически сбалансированная система» , синемет—CR от англ. Основным показанием к назначению является наличие у пациента ночных, утренних акинезий и других проявлений, свидетельствующих о недостаточности принимаемой вечерней дозы традиционной формы леводопы дистония стоп, боли и судороги в мышцах ног, вегетативные симптомы и др. Несколько иные цели преследовало внедрение в клиническую практику быстрорастворимой формы леводопы — Мадопара диспергируемого. Данный препарат применяется при утренней акинезии, при эффекте «пропуска дозы» леводопы, для коррекции акинетических и вегетативных атак при неожиданных «выключениях» — то есть в тех случаях, когда необходимо быстрое «включение» пациента. Таким образом, современная концепция противопаркинсонической терапии вполне допускает сочетанное применение на протяжении суток как традиционных, так и пролонгированных и быстрорастворимых форм препаратов леводопы. Несмотря на прекрасный симптоматический эффект, через 2—7 лет от начала проведения леводопа—терапии у подавляющего большинства пациентов развиваются центральные побочные эффекты в виде двигательных флюктуаций феномен «изнашивания» дозы, феномен «включения—выключения», застывания и разнообразные по своей феноменологии лекарственные дискинезии хореиформные дискинезии пика дозы, дистония конца дозы, двухфазная дискинезия и т. Механизм их развития связывают с ухудшением функции и уменьшением числа пресинаптических D2—рецепторов дофамина в черной субстанции, а также развитием денервационной десенситизации и гиперчувствительности постсинаптических дофаминовых рецепторов стриарной области. Такая «мозаичность» функционального состояния D2— и частично D3—рецепторов приводит к клинически противоположным осложнениям: от феномена «замораживания» до разнообразных гиперкинезов — хореических, миоклонических, торсионно—дистонических. Основные принципы коррекции двигательных осложнений, связанных с приемом леводопы, рассматриваются ниже в разделе, посвященном ведению больных на поздней стадии болезни Паркинсона. Подбор индивидуальной дозы леводопы необходимо осуществлять постепенно. Мадопара—, Мадопара— 3 раза в сутки. В дальнейшем, при отсутствии эффекта дозу леводопы еженедельно увеличивают на 50— мг леводопы. Если ожидаемый эффект не наступает при приеме мг по некоторым авторам, мг препарата в сутки, то дальнейшее увеличение дозы является нецелесообразным и врачу следует еще раз задуматься о правильности поставленного им диагноза. Указанные различия следует принимать во внимание при замене одного препарата другим, делая соответствующий перерасчет дозы так, при переходе на Мадопар общая доза перерасчитывается в соотношении , Первоначально АДР были синтезированы в качестве дополнительного средства терапии развернутых стадий болезни Паркинсона в комбинации с препаратами леводопы. Однако, как было показано в дальнейшем, данный класс препаратов является достаточно эффективным и при использовании в виде монотерапии на ранних стадиях заболевания. Новая волна интереса к использованию АДР возникла в последние годы в связи с экспериментальными доказательствами нейропротекторного действия данной группы препаратов. Первые клинические подтверждения этого важнейшего положения были получены в г. Таким образом, в настоящее время группа АДР рассматривается как базовая в общей стратегии лечения болезни Паркинсона на всех ее стадиях , особенно у пациентов молодого возраста, ориентированных на более длительную, многолетнюю перспективу противопаркинсонической терапии. АДР действуют «в обход» дегенерирующих нигростриарных нейронов, минуя их пресинаптическую часть, непосредственно на дофаминовые ДА рецепторы в подкорковых ганглиях. D2—рецепторы широко распространены в нигростриарных, мезолимбических и мезокортикальных путях. Именно со стимуляцией D2—рецепторов связан симптоматический эффект АДР в отношении ригидности, гипокинезии и тремора. Препараты из группы АДР обладают рядом следующих побочных эффектов: тошнота, рвота, сердечные аритмии, постуральная гипотензия, галлюцинации, нарушение сна, периферические отеки, феномен Рейно, легочный и ретроперитонеальный фиброз. Эти эффекты выражены в бoльшей степени у АДР, являющихся производными спорыньи первые 4 препарата из вышеупомянутого ряда АДР. Для минимизации указанных нежелательных явлений в процессе лечения необходимо проводить весьма медленное наращивание титрацию общей суточной дозы препарата. В целом при грамотном индивидуальном подборе препаратов и постепенном повышении дозы АДР показывают хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность. Моноаминооксидаза типа Б МАО—Б является одним из ключевых ферментов, обеспечивающих метаболизирование дофамина в мозге до его конечного продукта — гомованилиновой кислоты. Ингибирование данного фермента позволяет, таким образом, пролонгировать эффекты синаптического дофамина, в чем и состоит теоретическое обоснование использования данного класса препаратов при болезни Паркинсона. Важно добавить, что ингибиторы МАО—Б являются антиоксидантами, защитное действие которых было неоднократно воспроизведено на различных экспериментальных моделях паркинсонизма. В связи с этим в течение длительного времени основным показанием к назначению ингибиторов МАО—Б относили их возможное нейропротекторное действие у пациентов с болезнью Паркинсона. Тем не менее следует констатировать, что до настоящего момента не было получено убедительных доказательств наличия или отсутствия у них данных свойств. Наибольшей известностью из ингибиторов МАО—Б пользуется препарат селегилин. Традиционная роль селегилина в терапии болезни Паркинсона — лечение начальной стадии заболевания в том числе в виде монотерапии, средняя суточная доза — 5—10 мг. Однако в связи с достаточно слабым симптоматическим эффектом и недоказанностью нейропротекторного действия ингибиторы МАО—Б в последние годы стремительно теряют свою популярность, уступая место другим классам противопаркинсонических средств в первую очередь — препаратам из группы АДР. Данная группа препаратов практически не оказывает непосредственного противопаркинсонического эффекта. Ингибиторы КОМТ были синтезированы для борьбы с осложнениями длительной терапии леводопой. Реализация этой задачи осуществляется за счет торможения катехол—О—метилтрансферазы — фермента, способствующего метилированию леводопы в периферических тканях; результатом использования ингибиторов КОМТ является увеличение количества леводопы в головном мозге. Следовательно, параллельно с назначением препаратов—ингибиторов КОМТ необходимым и возможным является снижение принимаемой дозы леводопа—препаратов. Некоторые ингибиторы КОМТ оказывают только периферическое действие энтакапон. Эффективная однократная доза энтакапона составляет мг, среднесуточная доза — от до мг. Препарат оказывает положительное влияние на моторные флюктуации, особенно при «изнашивании» конца дозы. Другой ингибитор КОМТ — толкапон — в силу своей способности проникать через гематоэнцефалический барьер оказывает как периферическое, так и центральное действие. Толкапон также обладает способностью стабилизировать уровень S—аденил—L—метионина в головном мозге, в связи с чем проявляются антидепрессивные свойства препарата. Несмотря на все указанные преимущества, толкапон обладает достаточно выраженной гепатотоксичностью, в связи с чем его применение в Европе было запрещено. К числу наиболее распространенных антихолинергических препаратов относятся: тригексифенидил, бипериден и трипериден. Механизм их действия связан с восстановлением баланса между активностью холинергической относительно преобладающей и дофаминергической систем в нейронах полосатого тела. В настоящее время препараты этой группы применяются достаточно редко. Их назначение лимитируется большим количеством побочных эффектов — как периферических нарушение аккомодации, мидриаз, сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания , так и центральных галлюцинации, нарушение когнитивных функций в связи с усугублением холинергического дефицита в полушарной коре на фоне прогрессирующего атрофического процесса. Прямыми противопоказаниями для назначения холинолитиков являются аденома предстательной железы, глаукома, ряд форм сердечных аритмий, расстройства памяти и атрофические изменения головного мозга по данным нейровизуализации. К числу преимуществ холинолитиков можно отнести их относительно низкую стоимость и достаточно высокую эффективность в отношении тремора покоя — одного из наиболее труднокурабельных симптомов болезни Паркинсона. Рекомендуемая среднесуточная доза для большинства препаратов составляет 4—8 мг. В целом холинолитики предпочтительнее использовать на ранних стадиях заболевания главным образом, при преимущественно дрожательных формах болезни , у относительно молодых пациентов до 65 лет. В настоящее время проведение длительной антихолинергической терапии, а также прием данных препаратов пожилым пациентам не рекомендуется. В ряду амантадинов можно выделить две основные подгруппы препаратов: амантадина гидрохлорид и амантадина сульфат. Противопаркинсонический эффект амантадинов носит комплексный характер и основан на следующих свойствах: блокирование NMDA—рецепторов глутамата, повышение синтеза дофамина в нигральных нейронах, усиление высвобождения дофаминовых везикул в синаптическую щель и блокирование обратного захвата дофамина в пресинаптические терминали, мягкое холинолитическое действие. На ранних и среднетяжелых стадиях заболевания амантадины оказывают умеренный противопаркинсонический эффект, на развернутых стадиях они могут также уменьшать выраженность двигательных осложнений проводимой леводопа—терапии. Оптимальной дозой является прием — мг амандатинов в сутки в 3 приема. Побочные эффекты редки и проявляются в виде отеков чаще голеней и стоп , сухости во рту, «мраморности» кожных покровов, нарушений сна, эпизодов возбуждения и галлюцинаций. Обычно амантадины хорошо переносятся больными и в настоящее время являются, пожалуй, одними из наиболее широко назначаемых дополнительных противопаркинсонических препаратов. Ингибиторы обратного захвата дофамина до настоящего времени не имеют самостоятельного значения в лечении болезни Паркинсона и рассматриваются в большей степени, как перспективный новый класс препаратов, ряд из которых проходит сейчас интенсивные клинические исследования. Частично по своему механизму действия к данному классу противопаркинсонических средств могут быть отнесены и рассмотренные выше амантадины. Несмотря на значительные успехи в лечении болезни Паркинсона и улучшении качества жизни больных, достигаемое с помощью всех вышеупомянутых препаратов, в целом современные терапевтические возможности все же не позволяют с достаточной эффективностью предотвращать дальнейшую дегенерацию дофаминергических нейронов и прогрессирование болезни. В связи с этим в настоящее время разрабатывается целый ряд новых противопаркинсонических средств, ориентированных не столько на симптоматический эффект, сколько на патогенетические основы болезни. Среди них можно упомянуть разработку новых антиоксидантов в т. Несомненно, будущее в терапии болезни Паркинсона связано с рациональной комбинацией симптоматических средств с препаратами, воздействующими на различные звенья патогенеза болезни. Тактика лечения пациента на ранних стадиях заболевания предполагает предварительную оценку возраста больного, степени выраженности основных симтомов паркинсонизма и состояния когнитивных функций. У молодых сохранных пациентов обычно рекомендуют проведение монотерапии препаратами из группы АДР с подключением при необходимости амантадинов, холинолитиков или ингибиторов МАО—Б. Для усиления эффекта проводимой монотерапии или минимальной комбинированной терапии без участия леводопы важное значение имеют различные немедикаментозные методы — лечебная физкультура, психотерапия, соблюдение необходимого режима достаточный сон, исключение сверхурочных работ, ночных дежурств и т. Один из ключевых вопросов, по поводу которых до сих пор не существует единого мнения, состоит в том, когда же следует начинать терапию препаратами леводопы. Большинство специалистов считают, что на практике, во избежание раннего появления ряда рассмотренных выше проблем лекарственные дискинезии, флюктуации симптомов и др. Несколько иначе решается данный вопрос у пациентов с болезнью Паркинсона в более позднем возрасте. Больным старше 70 лет, имеющим меньшую ожидаемую продолжительность жизни и, как правило, более выраженные когнитивные нарушения, показано начало терапии непосредственно с препаратов леводопы , в т. Леводопа у таких пациентов должна назначаться в минимально эффективной дозе. Ввиду большей вероятности развития галлюцинаций и иных осложнений дополнительное назначение АДР, амантадинов и особенно холинолитиков должно производиться с исключительной осторожностью; последней группы препаратов в пожилом возрасте необходимо по возможности избегать — особенно при длительном, многолетнем лечении. Поздняя стадии болезни Паркинсона в связи с тяжестью дегенеративных изменений мозга и необходимостью длительного приема леводопа—препаратов закономерно сопровождается развитием разнообразных дополнительных проявлений двигательные флюктуации, дискинезии, феномен «примерзания», падения, расстройства сна, депрессия и др. Для коррекции двигательных флюктуаций и дискинезий обычно рекомендуется дополнительное назначение препаратов, продлевающих действие леводопы группа АДР, амантадины или стабилизирующих ее концентрацию в крови ингибиторы КОМТ , увеличение кратности приема леводопа—препаратов с перераспределением общей суточной дозы, комбинация обычной леводопы с ее пролонгированными и быстрорастворимыми формами. Нередко в процессе такой комбинированной терапии особенно в сочетании с АДР и ингибиторами КОМТ удается несколько снизить общую суточную дозу леводопы при удовлетворительном контроле моторных симптомов. В случае необходимости могут быть назначены разнообразные «корректоры» дискинезий и дистоний — антиконвульсанты клоназепам, гексамидин , миорелаксанты и др. Важным немедикаментозным способом, обеспечивающим более «предсказуемый» эффект леводопы, является соблюдение диеты с пониженным содержанием белков. Весьма серьезной проблемой на поздних стадиях болезни Паркинсона является развитие или усиление постуральной неустойчивости. Нарушение постуральных рефлексов является крайне мучительным симптомом для пациентов, поскольку обусловливает такие инвалидизирующие проявления болезни, как частые падения особенно при внезапных изменениях положения тела , нарушения ходьбы с выраженными про—, ретро— и латеропульсиями, «застывания» при ходьбе, изменение позы тела. Следует отметить, что нарушение равновесия и падения при болезни Паркинсона плохо поддаются воздействию традиционной дофаминергической терапии. Предполагается, что это может быть обусловлено вовлечением в патологический процесс норадренергических структур. В этой связи рекомендуется добавление к схеме лечения препаратов, усиливающих дофаминергическую передачу идазоксан, дроксидопа, некоторые агонисты дофаминовых рецепторов с соответствующим нейрофармакологическим профилем. Существенное внимание в коррекции постуральных нарушений уделяется использованию специфических немедикаментозных подходов применение биоуправления по стабилограмме, специальных комплексов лечебной физкультуры и т. На поздней стадии болезни Паркинсона приходится также уделять особое внимание терапии психических осложнений в этих случаях необходима отмена, последовательно, холинолитиков, селегилина, амантадина, АДР, при необходимости — назначение клозапина, оланзапина, тиаприда и других «атипичных» нейролептиков , а также борьбе с нередко развивающейся ортостатической гипотензией у таких больных назначаются флудрокортизон, симпатомиметик мидодрин, рекомендуется увеличение приема с пищей поваренной соли, жидкости, кофе, ношение специальных чулок или эластичное бинтование голеней. Наконец, в случае отсутствия достаточного эффекта от консервативной терапии и развития некупируемых двигательных осложнений болезни может быть рассмотрен вопрос об оперативном лечении. Два используемых в настоящее время нейрохирургических подхода — стереотаксическая деструкция определенных групп ядер таламуса, бледного шара, субталамической области либо хроническая высокочастотная электростимуляция глубоких структур мозга с использованием имплантированных электродов — относятся к методам функциональной нейрохирургии и имеют целью прерывание патологически функционирующих паллидо—таламо—кортикальных нейрональных «контуров». Использование данных операций во многих случаях сопровождается уменьшением выраженности тремора и других моторных проявлений болезни Паркинсона, в том числе леводопа—индуцированных дискинезий и двигательных флюктуаций, что позволяет сочетать нейрохирургический подход с традиционной фармакотерапией болезни. Еще один метод нейрохирургического лечения — внутримозговая имплантация эмбриональных дофамин—продуцирующих мезенцефалических клеток — является, несомненно, перспективной технологией, которая, однако, не выходит пока за границы чрезвычайно ограниченных экспериментальных протоколов. Весьма вероятно, что будущее в хирургическом лечении болезни Паркинсона принадлежит интенсивно разрабатываемым в настоящее время технологиям стволовых клеток, имеющих высокий потенциал пролиферации и рассматриваемых как уникальный источник заместительной тканевой терапии. Таким образом, после произошедшей в 60—90—х годах ХХ столетия «революции» в терапии болезни Паркинсона, связанной, в первую очередь, с раскрытием основных звеньев ее патогенеза и внедрением в практику различных классов дофаминергических средств, современная неврология стоит на пороге нового крупного шага в борьбе с этим тяжелым страданием — в связи с перспективами разнообразных методов нейропротекции, развитие которых предопределяется общим прогрессом комплекса нейронаук. Информация на данном сайте предназначена только для специалистов в сфере медицины, фармацевтики и здравоохранения. Своим согласием Вы подтверждаете что являетесь специалистом в данной области. Мать и дитя. В нашей базе более статей присоединяйтесь! Подписаться Условия использования Личный кабинет. Библиотека пациента Физиотерапия Физическая и реабилитационная медицина Фтизиатрия Фундаментальная медицина Функциональная диагностика Хирургия Челюстно-лицевая хирургия Эндоболизм Эндокринология Эндоскопия Эпидемиология Юбилейные поздравления. Расширенный поиск. Акушерство, гинекология, педиатрия. РМЖ - Русский медицинский журнал. Follow rusmedjournal. О статье. Рубрика: Неврология. Автор: Иллариошкин С. Для цитирования: Иллариошкин С. Основные принципы терапии болезни Паркинсона. Несомненно, что всем специалистам, сталкивающимся в своей повседневной врачебной практике с необходимостью ведения пациентов с болезнью Паркинсона, важно иметь четкое представление, на какое именно звено патогенеза этого тяжелого страдания воздействует тот или иной назначаемый препарат. Следует подчеркнуть, что в клинической неврологии именно болезнь Паркинсона является одним из редких и ярких примеров, демонстрирующих неразрывную связь достижений фундаментальных нейронаук и практических успехов нейрофармакологии. В настоящий момент в терапевтическом арсенале неврологов есть целый ряд противопаркинсонических препаратов с различными профилями действия, обеспечивающих принципиальную возможность воздействия на ключевые уровни «каскада» нейротрансмиттерных нарушений, лежащих в основе развития болезни Паркинсона. В соответствии с современными представлениями патогенез болезни Паркинсона может быть схематично представлен следующим образом. На первом этапе ряд взаимодействующих «пусковых» факторов как средовых, так и генетически опосредованных инициирует каскад патохимических реакций, ведущих к прогрессирующей дегенерации дофаминергических нейронов. Снижение тормозного влияния дофамина на нейроны стриатума приводит к относительному преобладанию активности холинергических систем мозга. Дополнительное значение имеет эксайтотоксический эффект избытка нейромедиатора глутамата, обусловленный дезинтеграцией стриокортикальных связей вследствие дегенерации дофаминергического мезокортикального пути. Следует отметить, что правильная постановка диагноза, а также подбор терапии в соответствии со стадией болезни Паркинсона и индивидуальными особенностями конкретного пациента имеют принципиально важное значение; в противном случае врач вынужден будет бороться уже не только и не столько с самим заболеванием, но и с целым рядом побочных эффектов, вызванных неадекватной тактикой лечения. Ситуация усугубляется еще и тем, что ни один из доступных на сегодняшний день лабораторно—инструментальных методов исследования за исключением позитронно—эмиссионной томографии не информативен для подтверждения диагноза болезни Паркинсона, и их использование направлено главным образом на исключение других возможных причин развития синдрома паркинсонизма. Поэтому многие исследователи считают, что в случае сомнения в диагнозе целесообразнее не начинать лечение незамедлительно, а оценить состояние пациента в динамике в течение 6 месяцев. Болезнь Паркинсона можно с большой вероятностью предполагать в случаях сочетания гипокинезии, ригидности, тремора покоя, постуральной неустойчивости с односторонностью симптоматики в начале заболевания, неуклонным прогрессированием нарушений моторики; особое диагностическое значение имеет высокая эффективность препаратов леводопы при их первом назначении. К наиболее типичным критериям, исключающим болезнь Паркинсона, относятся: повторные инсульты или черепно—мозговые травмы в анамнезе со ступенчатым прогрессированием симптомов паркинсонизма; появление симптомов на фоне приема нейролептиков, марганцевых производных в т. Исходя из патогенеза болезни Паркинсона в основе современной стратегии лечения данного заболевания лежит соблюдение ряда важнейших принципов: непрерывность лечения; превентивная направленность; рациональный выбор и оптимальное сочетание противопаркинсонических препаратов; принцип «разумной достаточности» при выборе дозировок препаратов с ориентацией на качество жизни и уровень самообслуживания. Препараты леводопы Леводопа — биологический предшественник нейромедиатора дофамина, дефицит которого лежит в основе основных клинических проявлений болезни Паркинсона. Агонисты дофаминовых рецепторов АДР Первоначально АДР были синтезированы в качестве дополнительного средства терапии развернутых стадий болезни Паркинсона в комбинации с препаратами леводопы. Ингибиторы МАО—Б Моноаминооксидаза типа Б МАО—Б является одним из ключевых ферментов, обеспечивающих метаболизирование дофамина в мозге до его конечного продукта — гомованилиновой кислоты. Ингибиторы КОМТ Данная группа препаратов практически не оказывает непосредственного противопаркинсонического эффекта. Холинолитики антихолинергические препараты К числу наиболее распространенных антихолинергических препаратов относятся: тригексифенидил, бипериден и трипериден. Амантадины В ряду амантадинов можно выделить две основные подгруппы препаратов: амантадина гидрохлорид и амантадина сульфат. Лечение ранней стадии болезни Паркинсона Тактика лечения пациента на ранних стадиях заболевания предполагает предварительную оценку возраста больного, степени выраженности основных симтомов паркинсонизма и состояния когнитивных функций. Лечение поздней стадии болезни Паркинсона Поздняя стадии болезни Паркинсона в связи с тяжестью дегенеративных изменений мозга и необходимостью длительного приема леводопа—препаратов закономерно сопровождается развитием разнообразных дополнительных проявлений двигательные флюктуации, дискинезии, феномен «примерзания», падения, расстройства сна, депрессия и др. Предыдущая статья. Неврология 0. Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий. О журнале. Адрес для корреспонденции: Россия, , г. Электронное периодическое издание «rmj. При копировании текстов ссылка на страницу-первоисточник обязательна. Создание сайтов— интернет-агентство «Артус». Мобильная версия сайта. Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:. С нами уже 50 врачей из различных областей. Регистрация Авторизация. Если Вы врач, ответьте на вопрос: Дисфагия это:. Нарушение речи. Нарушение глотания. Нарушение в работе мышц языка. Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных. Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:.

Как заснуть под солью

Вяземский купить Mephedrone (4mmc, мяу)

Центральные холинолитики

Купить mdma в Солнечногорск-25

Верхняя Салда купить Марки LSD 170мкг

Гидра купить Кокаин Семей