Чем лечат остеопороз?

В прошлых сериях мы разбирались с тем, что такое остеопороз: кто в зоне риска, как его диагностировать и можно ли нанести болезни превентивный удар. 
Сегодня рассказываем главное о лечении.

А зачем вообще лечить?

Доказано, что лечение остеопороза снижает риск перелома шейки бедра на 40%, а переломов позвонков на 30-70%. При этом само заболевание не болит и никак себя не проявляет до тех пор, пока не случается перелом. Обычно о нем так и узнают — на стадии осложнений. 

Минутка занимательных фактов и статистики:

• Среди женщин старше 45 лет на переломы, вызванные остеопорозом, приходится больше дней пребывания в больнице, чем при диабете, инфаркте миокарда и раке молочной железы
• До 20-24% пациентов умирают в первый год после перелома бедра

Выжившие после перелома теряют самостоятельность: 

• 40% не могут самостоятельно ходить
• 60% нуждаются в посторонней помощи еще год спустя
• 80% больше не могут водить машину или ходить за продуктами 

Лечение начинается с ЗОЖа

Прежде, чем мы перейдем к уколам и таблеткам, напомним: чтобы уменьшить потерю костной массы, нужно менять образ жизни! Увы, без этого пункта никуда. 

Вот что особенно важно контексте лечения остеопороза:

• Получать достаточное количество кальция (1000-1200 мг/сут) и витамина D (800-1000 МЕ/сут) из еды или добавок
• Заниматься физической активностью (кости крепятся к мышцам, поэтому умеренные силовые + упражнения с осевой нагрузкой — это база!)
• Бросить курить
• И поменьше бухать

Кому нужны таблетки

Глобально в РФ на сегодняшний день нам доступно всего три группы препаратов, которые помогают бороться с остеопорозом: 

1. бисфосфонаты (БФ) — антирезорбтивные препараты
2. деносумаб — антирезорбтивный препарат
3. терипаратид — анаболический препарат

В дополнение к изменению образа жизни их должны принимать  пациенты с высоким риском переломов. Вот кто относится к этим счастливчикам: 

• Все, у кого уже был низкотравматический перелом в анамнезе. Например, перелом позвоночника, бедра, запястья или плечевой кости при падении с высоты собственного роста или еще меньшей травме.
• Женщины в постменопаузе и мужчины 50 лет и старше со снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на -2.5 и более SD по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или поясничных позвонках по результатам DXA.
• Женщины в постменопаузе и мужчины 50 лет и старше с высоким индивидуальным риском десятилетней вероятности перелома, рассчитанным по FRAX, вне зависимости от результатов рентгеноденситометрии.

Бисфосфонаты

Терапия первой линии — пероральные бисфосфонаты. Они относительно недорогие, эффективные и хорошо изучены. Представители: 

• алендроновая кислота 
• ризедроновая кислота (нет в РФ)
• ибандроновая кислота

Как работают: тормозят процессы разрушения кости, тем самым повышают МПКТ и помогают предотвратить переломы.

Что лечат: 

• постменопаузальный остеопороз у женщин
• остеопороз у мужчин
• ГКС-индуцированный остеопороз

Кому противопоказаны:

• людям с заболеваниями пищевода (ахалазией, стриктурой, варикозным расширением вен или пищеводом Барретта) в анамнезе
• после некоторых бариатрических операций (например, желудочного шунтирования по Ру)
• тем, у кого беда с почками (с расчетной СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2)

БФ плохо всасываются при приеме внутрь, поэтому их нужно принимать: утром, натощак, запивая полным стаканом воды, а затем оставаться в вертикальном положении и ничего не есть 30-60 минут.

Для тех, кто не может принимать БФ внутрь или оставаться вертикальным в течение часа, есть прекрасная внутривенная альтернатива — золедроновая кислота. 

Побочные эффекты: самые частые — со стороны ЖКТ. Очень редкий, но неприятный — остеонекроз челюсти. Если планируется имплантация или удаление зуба, терапию БФ лучше отложить на пару месяцев, пока челюсть окончательно не заживет.

Перед стартом лечения БФ обязательно определить: уровень общего кальция в крови, витамин D и креатинин.

Ниже собрали сводную табличку со всей информацией о бисфосфонатах:

Деносумаб

Если просто, то это лекарство, которое блокирует специфический белок, участвующий в процессе разрушения кости. Если на заумном, деносумаб — моноклональное антитело к RANKL. 

Принцип и показания к терапии те же, что и у БФ: увеличение минеральной плотности кости и снижение риска переломов у женщин и мужчин с остеопорозом, в том числе ГКС-индуцированном. Обычно его назначают при плохой переносимости или невозможности терапии пероральными и/или внутривенными БФ. Деносумаб вводят подкожно один раз в шесть месяцев. 

У препарата есть два жирных плюса: хорошая переносимость и расслабленная кратность инъекций. 

Минусы: 

1. Цена.  Измеряется буквально в десятках тысяч рублей.
2. Обратимость эффекта. Бисфосфонаты накапливаются в костной ткани и живут там годами. Поэтому после отмены препаратов их эффекты продолжаются, чего не скажешь о Деносумабе. Стоит разочек пропустить инъекцию — и все вернется на круги своя.

Терипаратид

Единственный доступный нам анаболик — Терипаратид. Он представляет из себя рекомбинантный концевой фрагмент человеческого паратиреоидного гормона и показан людям с тяжелым остеопорозом и очень высокими рисками перелома. 

Как работает: стимулирует костеобразование за счет ремоделирования кости.

Эффективность: у женщин с постменопаузальным остеопорозом снижает частоту новых переломов позвонков на 65% и переломов бедра — на 56% и аналогично у мужчин. 

Цена кусается, за одну упаковку — порядка 20к. 

В РФ терипаратид входит в список к ЖВНЛП и ОНЛС, и может быть назначен врачебной комиссией на 24 месяца.

Другие препараты

Эстрогеноподобные препараты = селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов: тамоксифен и ралоксифен действительно защищают кости от снижения минеральной плотности в постменопаузе и могут быть использованы в качестве терапии второй линии, особенно у женщин с высоким риском рака молочной железы (РМЖ). Но важно понимать, что по эффективности они сильно уступают тем же бисфосфонатам и деносумабу.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ/ГЗТ): не рекомендуется с единственной целью лечения и профилактики остеопороза в постменопаузе из-за соотношения риск/польза. Если женщина уже принимает МГТ по поводу менопаузальных симптомов, то получает профит в виде снижения потери костной массы. Порадуемся за нее! А если менопауза наступила и симптомов нет, но есть цель полечить остеопороз — стартуем с бисфосфонатов. 

Стронция ранелат в рутинной практике больше не используется из-за его высокого риска сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.

Лечить остеопороз нужно долго

Средняя продолжительность непрерывного лечения с целью предупреждения переломов и повышения МПКТ:

• таблетированными БФ — 5 лет
• внутривенными БФ — 3 года 

Максимально изученная продолжительность непрерывной терапии — 10 лет. Как дальше — пока непонятно.

Если по результатам DXA мы видим клинический эффект, то на 1-2 года можно сделать лекарственные каникулы, и возобновить прием БФ позже.

Деносумабом можно лечиться на протяжении десяти лет. Но важно помнить о рисках переломов после отмены терапии, поэтому всегда прикрываемся БФ (как минимум, на год после отмены деносумаба).

Максимально разрешенная продолжительность терапии терипаратидом — два года. После окончания лечения рекомендуется перевести человека на деносумаб. Но где взять столько деняк?