Целиакия и печень. Vol. 1

Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, возникающее при употреблении глютена/проламинов генетически предрасположенными лицами и характеризующееся спектром клинических проявлений, основными из которых считается обнаружение специфических антител (к тканевой трансглутаминазе (Аnti-tTG), к эндомизию (EMA), к деамидированым пептидам глиадина (Аnti-DGP)) и энтеропатия.

Целиакия рассматривается как возможная причина поражения печени и развития портальной гипертензии, однако вопросов немало.

• Что первично? Может ли целиакия быть самостоятельной и единственной причиной поражения печени? Или этот диагноз относится к сопутствующим заболеваниям?
• Повышение трансаминаз при диагностированной целиакии - дело только в глютене или стоит искать дальше?
• Диагностика: достаточно серологических маркёров или нужна биопсия?
• Способна ли аглютеновая диета повлиять на течение активного, прогрессирующего заболевания печени/на прогноз при ЦП?

Рассмотрим 2 когорты:

Заболевание манифестирует с "классических" проявлений (диарея, анемия) - повышение трансаминаз регистрируется в 15-60% случаев

При исходно бессимптомном повышении трансаминаз - целиакия выявляется в 3-10% случав.

Обратимся к документам:

• European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline: Скринировать всех пациентов с необъяснимым повышением трансаминаз. Целиакия - потенциальная причина в 3-4% случаев (2011).

*глютеновым "гепатитом" обычно считается именно повышение активности АЛТ и АСТ (как правило, до 5N) без повышения маркёров холестаза, которое разрешается на фоне аглютеновой диеты.

Ложно(+) показатели.

Публикации о ложных результатах серологического скрининга целиакии у пациентов с хроническими заболеваниями печени стали появляться более 20 лет назад (The Gut 2001).

По данным статьи 2016 года: из 595 пациентов с хроническими заболеваниями печени - у 150 (25,2%) был выявлен высокий титр Anti-tTG. Половине из них (85) выполнена биопсия 12-перстной кишки - только у 14 обнаружена атрофия, характерная для целиакии.

Оставшиеся 65 пациентов имели противопоказания (?) или отказались от биопсии, но 56 из них были протестированы на наличие IgA EMA - только в 7 случаях результат оказался положительным.

Таким образом, по совокупности Anti-tTG и гистологии, распространенность целиакии у пациентов с хроническим заболеванием печени составила - 2,4% (14/595) - немногим выше популяционной.

Специфичность Anti-tTG оказалась низкой (26%).

Частота ложноположительных результатов = 83,5% (71/85).

Клинические проявления (в т.ч. диспепсия, остеопения, анемия) и тяжесть с точки зрения заболевания печени не отличались у пациентов с гистологически доказанной целиакией и без.

Зато этиология поражения печени - различалась.

Из 7 пациентов с диагнозом "криптогенный ЦП" - у 6 выявлены Anti-tTG, и у 3 - гистологически верифицирована целиакия.

НО! В данном исследовании пациентам с диагнозом "криптогенный ЦП" не проводилась биопсия печени. А в графе аутоиммунного поражения - 0 случаев :)))

В качестве причин "ложного" повышения Anti-tTG перечисляются:

• нарушение кишечной проницаемости и эпителиального барьера
• присутствие тТГ в разных тканях и важная роль в фиброгенезе
• общее повышение IgA при алкогольном поражении
• раннее искажение списывалось на использование антигенов из печени морской свинки, но сейчас в основном используется человеческий рекомбинантный антиген

Таким образом, предпочтительные методики скрининга, вероятно, - АТ к эндомизию и гистологическая верификация.

Каким может быть поражение печени при целиакии.

Первое сообщение о поражении печени при целиакии датируется 1977г.

В исследование включены 74 взрослых пациента с целиакией. АЛТ и АСТ исследованы у 53, повышение зафиксировано у 29 пациентов. У 19 из 29 отмечено снижение показателей на фоне аглютеновой диеты.

Биопсия проводилась у 13 пациентов. Из них: у 5 - "реактивный гепатит", у 7 - признаки стеатоза, фиброза и ЦП (см. таблица 1), однако только в 1 случае в прослеживается очевидная взаимосвязь между гистологической картиной и динамикой на фоне лечения.

Одна из цитируемых статей по теме (2002г), на которую часто ссылаются, говоря о ЦП и положительной динамике на фоне аглютеновой диеты, описывает пациентов с другими самостоятельными заболеваниями печени (в т.ч. аутоиммунным ЦП и холестатическими заболеваниями печени)

В тексте же статьи указывается, что непосредственно при целиакии, гистологические изменения печени чаще всего представляют собой стеатоз или "реактивный" гепатит. Что подтверждается данными ещё одного исследования:

Насколько часто встречается сочетание целиакии и "другого" заболевания печени ?

Например, для аутоиммунного гепатита и целиакии была выявлена общая генетическая детерминанта - возможное сочетание диагнозов указано в рекомендациях EASL. АИГ выявляется при диагностированной целиакии выявляется в 1.6% случаев, при этом вероятность целиакии повышается в десять раз при диагностированном АИГ.

Уместно вспомнить:

Распространённость АИГ = 16-18 случаев на 100 000 населения.

Целиакии = 1000 случаев на 100 000 населения.

Некоторые авторы настоятельно рекомендуют скрининг целиакии в этой группе пациентов, хотя влияние на исходы остаётся неопределённым.

Чаще всего отмечается отсутствие значимого влияния, однако по некоторым данным, аглютеновая диета в случае сочетания АИГ и целиакии, приводит к снижению вероятности рецидива при снижении / отмене имуносупрессивной терапии

to be continued ...