Болезнь Меньера (БМ). Информация для коллег
Илья РомановБолезнь Меньера (БМ). Информация для коллег
Диагностика
Диагностические критерии общества Барани:
Определенная болезнь Меньера:
1) Два или более спонтанных эпизода вертиго, каждый из которых длится от 20 минут до 12 часов.
2) Аудиометрически подтвержденная низкочастотная или среднечастотная сенсоневральная тугоухость на одно ухо, возникающая до, во время или после эпизода головокружения.
3) Флуктуирующие слуховые симптомы (изменения слуха, шум в ушах, ощущение наполненности уха) в пораженном ухе.
4) Не объясняется лучше другим диагнозом.
Вероятная болезнь Меньера:
1) Два или более эпизодов невращательного головокружения или вертиго, каждый из которых длится от 20 минут до 24 часов.
2) Флуктуирующие слуховые симптомы (изменение слуха, шум в ушах, ощущение наполненности уха) в пораженном ухе.
3) Не объясняется лучше другим диагнозом.
Начнем с базы. Болезнь Меньера относится к эпизодическим вестибулярным синдромам, то есть пациенты будут жаловаться на повторяющиеся приступы вертиго, в случае с БМ - от 20 минут до нескольких часов. О чем спрашивать помимо длительности и характера симптомов? О провокаторах - их может не быть, или ими могут выступать условные сигареты, алкоголь, кофеин или стресс, и о дополнительных симптомах - тиннитусе с 1 (чаще) или 2 (реже) сторон, снижении слуха, чувстве распирания в пораженном ухе.
И да, к нам могут прийти пациенты с жалобой на единственный приступ вертиго. В этом случае можно сформулировать диагноз как “H81.9 - Острый вестибулярный синдром от такого-то числа, дифференциальный диагноз: болезнь Меньера, вестибулярная мигрень, и, например, ОНМК в ВББ”, если есть возраст и факторы риска.
Что такое длительность эпизода? Это время, в которое пациент вынужден лежать и не может двигаться вследствие симптомов. Оно может быть <20 минут или >12 часов, но это будет основанием рассмотреть другие диагнозы. Помним, что пациенты часто включают резидуальные симптомы типа шаткости в описание времени приступа. Уточняем, что нас интересует вращательное или невращательное (линейное) чувство движения головы или окружающего пространства.
Временная связь между потерей слуха и вертиго обычно определяется как изменения слуха в течение +/- 24 ч вокруг эпизода вертиго. В первые годы заболевания изменения слуха флуктуируют значительно, затем, с прогрессированием, тугоухость персистирует.
Полиморфизм БМ
В начале болезни также возможны моносимптоматичные эпизоды: чисто вестибулярные или чисто кохлеарные. Такое разнообразие затрудняет диагностику, особенно с вестибулярной мигренью (ВМ), аутоиммунными заболеваниями внутреннего уха (АЗВУ) и наследственными болезнями внутреннего уха. Последние две группы в дифдиагнозе релевантны к рассмотрению у пациентов с двусторонней БМ.
Эпизодическое вертиго может предшествовать снижению слуха в течение недель-месяцев, но тиннитус и чувство наполненности в ухе обычно сопутствуют первому эпизоду вертиго, который зачастую запоминается пациентами лучше.
Бывает и обратная ситуация: сенсоневральная тугоухость (СНТ) может предшествовать началу приступов вертиго в течение месяцев-лет. Такой вариант называется отложенной БМ.
Авторы также обращают внимание на отолитовые кризы Тумаркина, как вариант манифестации БМ (старое название - вестибулярные дроп-атаки). Суть: внезапные падения без триггера и предвестников вследствие внезапной утраты вестибулоспинального тонуса. Обычно длятся пару секунд, почти всегда без потери сознания. Видео: https://t.me/meddiscus/76
Если сознание теряется, их можно назвать “вестибулярные синкопе”.
Пациенты с БМ также могут развить симптомы, соответствующие синдромам третьего мобильного окна (дегисценция ВПК, перилимфатическая фистула). Про них обязательно будут посты, спойлер - там почти никогда нет фистулы, а скорее транзиторная утечка перилимфы. Напомню, при этих синдромах пациентов беспокоят короткие (секунды-минуты) приступы вертиго, но в качестве провокаторов выступают определенные звуки (феномен Тулио), изменения давления, например при кашле, натуживании. Так вот, такое осложнение возможно при БМ вследствие выраженного эндолимфатического гидропса, который приближает лабиринт к основанию стремечка.
Данные клинического осмотра
В межприступный период:
Показана клиническая оценка слуха (тест с потиранием пальцев, Ринне, Вебера, а также тональная пороговая аудиометрия - ТПА). На отоскопии не должно быть признаков Herpes Zoster, среднего отита или другой конкурирующей патологии. Вывод: всем пациентам с БМ нужен ЛОР, в идеале владеющий вестибулярным осмотром.
Невролог также нужен для исключения центральной вестибулярной патологии. Неврологам необходимо уметь оценивать вестибулярную функцию пациента, дифференцируя центральные и периферические проблемы. В случае подозрения на БМ, помимо оценки явного и скрытого нистагма, обязателен тест импульсного поворота головы, который по началу может быть нормальным.
Во время атаки:
Патофизиология: одностороннее транзиторное возбуждение вестибулярного аппарата, длится минуты, за ним следует более длительное вестибулокохлеарное угнетение/дефицит. Выглядит это так:
-В начальную фазу возбуждения нистагм бьет быстрой фазой в сторону пораженного лабиринта. Видео, нистагм возбуждения: https://doi.org/10.1007/000-95q
-В фазу вестибулокохлеарного дефицита происходит реверсия нистагма, теперь быстрая фаза бьет в сторону здорового уха. Видео, нистагм угнетения: https://e.video-cdn.net/video?video-id=C-bW1XyoJE-xkZJmmng43D&player-id=4UMJ_mbUwkNL_9EZPfA-1d
Может ли нистагм при БМ быть вертикальным? Да, такие случаи описаны. Отличить нистагм при приступе БМ от ВМ по домашнему видео пациента может не получиться (зато получится от панической атаки). Опираемся на рассказ и клинику.
Данные дополнительных методов обследования
Аудиограмма (тональная пороговая аудиометрия - ТПА)
1) Самое важное обследование при диагностике БМ
2) Для диагностики БМ необходимо найти сенсоневральную тугоухость (СНТ) на средние и низкие частоты
3) Помогает определить пораженное ухо
4) Низкочастотная СНТ - повышение пороговых значений ТПА, передаваемых через кость, которые в пораженном ухе выше (т.е. хуже), чем в контралатеральном ухе, как минимум на 30 дБ на каждой из 2 смежных частот ниже 2.000 Гц.
5) В случаях с 2-сторонней низкочастотной СНТ, эти пороговые значения должны быть 35 дБ или выше (на аудиограмме - ниже) на каждой из двух смежных частот ниже 2.000 Гц
(NB!) Для болезни Меньера не характерен нисходящий паттерн СНТ, когда слух хуже на высокие частоты. Такая картина ТПА - основание рассмотреть альтернативные диагнозы.
В большинстве случаев ТПА позволяет отдифференцировать БМ от ВМ, хотя и наблюдаются формы с оверлэпом. Двусторонняя синхронная СНТ может быть при БМ, но такой паттерн должен повышать обеспокоенность в отношении возможности у пациента аутоиммунных заболеваний внутреннего уха (АЗВУ), как альтернативного объяснения эпизодов вертиго или коморбидного состояния.
Вестибулярное тестирование
Для пациентов с БМ типичны патологический ответ в калорической пробе с псевдо-нормальным результатом видеоимпульсного теста поворота головы (vHIT). Такая диссоциация понятна не до конца, но помогает в диффдиагностике и возможно вызвана увеличением диаметра эндолимфатического пространства с изменением гидродинамики, приводящем к псевдо-нормальному результату vHIT.
В целом vHIT и вестибулярные вызванные потенциалы (VEMP) используются реже, но помогают в определении как пораженной стороны, так и в определении двусторонней БМ.
Контрастное МРТ внутреннего уха и эндолимфатического гидропса
МРТ мостомозжечковых углов с контрастом (или хотя бы в режиме CISS/Fiesta) может быть рассмотрено (а по некоторым рекомендациям обязательно) у пациентов с сенсоневральной тугоухостью по ТПА, особенно с асимметричной, для исключения невриномы n. VIII. Это актуально и по тому, что невринома может проявляться эпизодическим вертиго, нарушением слуха и тиннитусом.
Тем временем визуализация эндолимфатического гидропса (ЭЛГ) - штука противоречивая. Радиологически подтвержденный ЭЛГ конечно выявляется у 99,4% пациентов с БМ, но иногда выявляется и у здоровых людей (31%), кроме того, у пациентов с ВМ с сопутствующими проблемами слуха ЭЛГ встречается в примерно 20-28% случаев и почти у 26% пациентов с вестибулярной шванномой.
Поскольку четкой рекомендации в выявлении радиологического ЭЛГ нет, запомним: болезнь Меньера = гидропс, но гидропс не всегда равен болезни Меньера.
Дифференциальный диагноз
С чем проводим:
-Аутосомно-доминантная сенсоневральная тугоухость
-Аутоиммунные заболевания внутреннего уха (АЗВУ) / Синдром Когана
-Доброкачественная рекуррентная вестибулопатия
-ЦВЗ (инсульт, ТИА в ВББ, особенно в бассейне ПНМА/AICA)
-Опухоль эндолимфатического мешка
-Менингиомы и другие образования ММУ / вестибулярная шваннома
-Отосифилис
-Синдром Сусака (низко-частотная СНТ, тиннитус, потеря зрения и/или центральные неврологические / психиатрические симптомы вследствие аутоиммунной микроангиопатии)
-Синдром третьего мобильного окна
-Вестибулярная мигрень
-Вестибулярная пароксизмия
Три самых важных дифференциальных диагноза:
1) У пациента эпизодический вестибулярный синдром? -> Вестибулярная мигрень (ВМ). Помним что будут пациенты, удовлетворяющие критериям обоих заболеваний.
2) У пациента первый приступ / острый вестибулярный синдром без доказательств острой тугоухости? -> Острая односторонняя вестибулопатия (ООВП) - более корректное название для вестибулярного неврита / нейронита или 3) инсульт.
ВМ важна к рассмотрению, поскольку продолжительность ее атак от 5 минут до 72 часов имеет перекрест с длительностью атак при БМ. Кроме того, ВМ может приводить к дисфункции внутреннего уха, и, таким образом, к гидропсу лабиринта.
Как отличать?
-СНТ при ВМ или нет, или она незначительна (бывает у 3-12% пациентов с ВМ)
-Типичные мигренозные симптомы хотя бы в половине атак
-Наличие мигрени у пациента сейчас или в анамнезе
-Легкая-умеренная центральная окуломоторная дисфункция в межприступном периоде у пациентов с ВМ (до 60% пациентов по данным исследования 1999 г)
-Убедительное улучшение от противомигренозных препаратов
Про вестибулярную мигрень я писал тут.
Острая односторонняя вестибулопатия (ООВП) - диффдиагностика применяется к пациентам с единственным приступов вертиго в анамнезе. Нет типичных для БМ слуховых симптомов и длительность вертиго обычно >24 часов.
ОНМК в бассейне ПНМА - тоже может дебютировать с вращательного головокружения и прочими симптомами со стороны уха, но аудиовестибулярный дефицит выражен значительно или тотально, что редко бывает на ранней стадии БМ, + центральные знаки на осмотре.
Синдром Когана - манифестация с “двойной триады”: вертиго, проблемы со слухом и зрением + нарушение вестибулярной функции, СНТ, интерстициальный кератит. Симптомы обычно двусторонни, без лечения приводит к глухоте и двусторонней периферической вестибулопатии. Признаки системного воспаления в анализах крови. Лечение иммуносупрессантами.
Вестибулярная пароксизмия (ВП) - также возможны слуховые симптомы, но продолжительность атак до 1 (у возможной ВП до 5) минуты, частота выше, чем при БМ, (+) ответ на блокаторы натриевых каналов.
Про ВП я писал тут.
Пациентов с отолитовыми кризами Тумаркина стоит рассмотреть на возможность пароксизмальных стволовых атак, ТИА в ВББ и кардиоваскулярной патологии.
Патофизиология и этиология БМ
Этиология не ясна до конца, хотя эндолимфатический гидропс (ЭЛГ) был предположен еще Хенсеном в 1880 г (“глаукома внутреннего уха”), а гистопатологическое описание выполнено в 1938 г в статьях Холпайка и Кэйрнса, Ямакавы (также 1938).
Суть ЭЛГ: избыточная секреция или недостаточная резорбция эндолимфы. Повышение эндолимфатического давления может приводить к разрыву эндолимфатической мембраны и открывать чувствительные к натяжению неселективные ионные каналы. Это повышает концентрацию калия в перилимфе, приводит к калий-индуцированной деполяризации -> транзиторное возбуждение с последующим блоком проведения -> вертиго, проблемы со слухом в ассоциации с нистагмом, меняющим направление.
Возможные причины дискутабельны, включают генетические (Семейные случаи 6-9%), аутоиммунные заболевания, что и упомяналось в субклассификации выше.
Течение заболевания
Течение очень вариабельно как между пациентами, так и у отдельных пациентов. Возраст дебюта, как упомяналось выше, варьируется между 30-70 годами, значительно реже дебют с детского возраста.
По началу пациенты свободны от межприступных симптомов, затем усиливаются тиннитус, низкочастотная СНТ и вестибулярный дефицит. Здоровое ухо также может вовлекаться с течением времени. У пациентов с бОльшим стажем можно чаще увидеть двустороннее вовлечение, хотя около 15% случаев являются изначально двусторонними, в первые 2 года заболевания. Таким образом БМ является 2 самой частой причиной двусторонней вестибулопатии. Частота атак также имеет тенденцию к снижению в первые 5-10 лет.
Отолитовые кризы Тумаркина возникают у 3-7% пациентов, могут возникать как в начале болезни, так и на развернутой стадии.
Лечение
Лечение делится на профилактическую терапию, симптоматическое купирование атак и вестибулярную реабилитацию.
Цели и принципы профилактической терапии
Цель профилактики - предотвращение частых эпизодов вертиго, снижения слуха, тиннитуса и ушного давления, а также слухового и вестибулярного дефицита. Трудность тут связана с большим полиморфизмом БМ, флуктуирующим течением и высоким процентом ответа на плацебо (до 70%), а также потенциалом оверлэпа с вестибулярной мигренью (ВМ).
В настоящий момент не существует общепринятого консенсуса по профилактической терапии БМ. Также нет убедительных доказательств о пользе бессолевой / безалкогольной / бескофеиновой диеты, тем не менее, мы эти нефармакологические методы рекомендуем, учитывая низкие риски такого вмешательства и необходимость вовлекать пациентов в процесс лечения. Отсутствие исчерпывающих доказательств также касается диуретиков, операций на эндолимфатическом мешке, бетагистина и интратимпанального введения дексаметазона. Рекомендации, с учетом недостаточных доказательств, основаны на личном опыте и мнении экспертов, которые имеют самый низкий уровень доказанной эффективности.
Таблетированная профилактическая терапия
Бетагистин является слабым агонистом Н1 гистаминовых рецепторов и антагонистом Н3. Прямая и непрямая стимуляция Н1 рецепторов, плотно располагающихся в человеческой эндолимфатической мембране, теоретически повышает ее проницаемость и снижает гидропс.
Комбинация бетагистина с ингибитором МАО-В селегилином повышает кохлеарный кровоток даже при использовании меньших доз первого. Применение селегилина и разагилина малореально в правовом поле с учетом отсутствия данного показания в инструкциях к препаратам, хотя в теории кажется очень разумным, учитывая, что 99% принятого перорального бетагистина метаболизируется в ЖКТ моноаминоксидазой В/А. Для утверждения такой комбинированной стратегии требуется больше контролируемых исследований.
Использование бетагистина в дозе 48 мг в сутки (от 1 до 3 приемов) рекомендовано, хотя есть исследования, показывающие его неэффективность в дозах вплоть до 144 мг/сут (эффективность у 70% пациентов не выше, чем у принимавших плацебо).
В целом авторы учебника предлагают дозы выше указанных в официальных инструкциях к препарату, поэтому обсуждать дозы от 96 до 480 мг в сутки здесь я не вижу смысла. Адекватной продолжительностью лечения указывается 1 год. Если пациент свободен от приступов 6 мес, дозу можно снижать, убирая по 24 мг каждые 3 месяца.
Видео пациента с БМ на бетагистине: https://doi.org/10.1007/000-95s
Видео пациентки с БМ на бетагистине и селегилине: https://e.video-cdn.net/video?video-id=Dh178_ppfD3zsdkdLhsGwx&player-id=4UMJ_mbUwkNL_9EZPfA-1d
Диуретики
Uptodate: “Если выбран диуретик, мы обычно назначаем гидрохлоротиазид-триамтерен 25 мг/37,5 мг. перорально один раз в день.
В РФ есть такой комбинированный препарат, называется Триампур композитум, содержит 12,5 мг гидрохлортиазида и 25 мг триамтерена, а вот отдельно триамтерена нет. Применять его 1 таблеткой в сутки в недостаточной дозе, или 2-мя таблетками, перевалив рекомендованную дозу триамтерена, вопрос открытый. Также зарегистрированы Апо-Триазид (25мг/50 мг) и Триамтел в той же дозе, но беглый поиск не показал их доступность к покупке на момент 08.03.25
Некоторые источники упоминают терапию некомбинированным гидрохлортиазидом 25 мг/сут
Другие варианты диуретиков включают "... фуросемид 20 мг перорально один раз в день"
(!) Петлевые диуретики могут быть опасны для внутреннего уха, почему его упоминает аптудейт, не понятно
"... или Ацетазоламид 250-500 мг перорально дважды в день.”
Клинические рекомендации МЗ РФ:
“Рекомендуется курсовое использование диуретиков (оптимально ацетазоламид) (3 дня подряд – 1 раз в месяц)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III)
Комментарии: петлевые диуретики не должны применяться из-за возможного ототоксического эффекта. При длительном применении ацетазоламида необходимо контролировать уровень электролитов крови, возможна необходимость восполнения утраченных электролитов
Симптоматическое купирование приступов
Приступы вертиго с тошнотой и рвотой авторы рекомендуют купировать пероральным дименгидринатом 50-100 мг, а также внутривенной и ректальной формами препарата, недоступными в РФ. Также упоминаются бензодиазепины (лоразепам 0,5-1 мг сублингвально, диазепам 2-5 мг каждые 6-8 часов) и противорвотные препараты: ондансетрон - 4-8 мг, прохлорперазин 5-10 мг каждые 6-8 часов, прометазин 12,5-25 мг каждые 6 часов по мере необходимости.
Выжимка из отечественных клинических рекомендаций по БМ:
Рекомендуется подкожное введение атропина (1 мл 0,1% р-ра) или платифиллина (2 мл 0,2% р-ра) для купирования приступа острого вестибулярного головокружения за счет блокирования афферентной импульсации раздраженного лабиринта.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется для купирования приступа острого вестибулярного головокружения использование дименгидринат (50-100 мг 2-3 раза в сутки), дифенгидрамин (25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки) или дифенгидрамин (10-50 мг внутримышечно).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: вестибулярные блокаторы центрального действия, а именно H1-антигистаминные средства системного действия, проникающие через ГЭБ), используются в первые сутки (максимально – до 3 суток) для купирования приступа острого вестибулярного головокружения.
Рекомендуется использование лоразепама в дозе 1 мг (может использоваться сублингвально) или диазепама 10 мг в/м в первые сутки (максимально – до 3 суток) острого головокружения для купирования приступа.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При остром приступе БМ, в связи с наличием вегетативных явлений (тошноты и рвоты) предпочтительнее парентеральное введение лекарственных препаратов, по мере купирования симптомов возможен переход на таблетированные формы.”
В клинреках не упоминаются пероральный и внутримышечный метоклопрамид (церукал) и ондансетрон (латран) но как бы давайте про них не забывать.
Интратимпанальное введение гентамицина и стероидов
Интратимпанальные ГКС
ГКС не являются вестибуло- или ототоксичными, их механизм при БМ неизвестен. В двойном-слепом, плацебо-контролируемом исследовании показан позитивный эффект интратимпанального введения дексаметазона против плацебо (82% vs 57%, Garduno-Anaya et al., 2005). Более позднее исследование высоких доз дексаметазона и наблюдением в течение 3 месяцев не нашло различий в конечных точках с плацебо (Otonomy, press release 30.8.2017). Плацебо эффект после 3 мес был 60%.
Интратимпанальный гентамицин
Вестибулотоксичен, в меньшей степени ототоксичен (этот эффект отсрочен несколькими неделями, проявляется у 20% пациентов в зависимости от дозы и частоты введения). Ятрогенное снижение вестибулярной функции требуется пациентам с тяжелыми / частыми приступами вертиго. Метаанализ (Esch et al., 2022) заключил, что есть слабые доказательства эффективности гентамицина при БМ.
Должен предлагаться пациентам только со значительным снижением слуха. Применимость гентамицина также лимитирована и процентом пациентов, у которых БМ развивается с 2 сторон (до 47% по данным Takumida et al., 2006, Huppert et al., 2010).
Исследования также показывают превосходство эффективности гентамицина над дексаметазоном (респонс у 93% против 61% на дексаметазоне). Разумеется есть РКИ, показывающее отсутствие такой разницы (Patel et al., 2016)
исследования также показывают более высокую эффективность комбинированной терапии, например декаметазон + бетагистин, гентамицин + дексаметазон.
Хирургическое лечение
Хирургия эндолимфатического мешка не подтвердила свою эффективность по данным Cochrane (Pullens et al., 2013, van Esch et al., 2022). При развернутой БМ со значительным снижением слуха и вестибулярной функции лабиринтэктомия и одновременная кохлеарная имплантация приводит к снижению атак вертиго у пациентов с односторонней БМ и к улучшению слуха.
Вестибулярная реабилитация
Показана пациентам, испытывающим межприступные симптомы несистемного головокружения (дизэквилибриума / легкости в голове / неустойчивости) а также тем, кто имеет объективный вестибулярный дефицит и связанные неудобства.
Упражнения подбираются индивидуально в зависимости от конкретных проблем пациента, будь это тренировка баланса или формирование корригирующей саккады при нарушенном ВОР. Упражнения на габитуацию (привыкание к неприятным движениям): я бы сказал, зависит от пациента. Если вы видите готовность и, главное, силы у пациента, их можно дать, в противном случае это может принести лишние страдания и снизить комплаенс.
Примеры упражнений, видео + текст