Болезнь Меньера
Илья Романов
Памятка для пациентов
Что такое болезнь Меньера?
Болезнь Меньера (БМ) - это хроническое заболевание внутреннего уха, характеризующееся эпизодическим головокружением, флуктуирующим (изменяющимся по выраженности) снижением слуха, шумом и иногда чувством заложенности в ухе. Как правило, вначале оно поражает одно ухо, но в 15-25% случаев может возникать двустороннее поражение.
Какие основные симптомы у заболевания?
К основным симптомам болезни Меньера (БМ) относятся:
Головокружение: внезапные приступы вращательного головокружения (вертиго) продолжительностью от 20 минут до 12 часов. При таком головокружении есть иллюзорное чувство движения / вращения тела в пространстве или мира вокруг. Пациенты могут испытывать тошноту и рвоту, терять баланс и способность фокусировать зрение. Движения головы или даже глаз обычно ухудшают самочувствие.
Флуктуирующая нейросенсорная тугоухость, часто на низких и средних частотах. В целом слух может быть снижен по двум механизмам:
1) Нарушение проведения звуковых волн (кондуктивной тугоухости), например из-за серной пробки и новообразования среднего уха.
2) Нарушение восприятия звука (нейросенсорной тугоухости) из-за повреждения улитки, слухового нерва или слуховых центров в мозге. В случае с БМ речь идет о повреждении волосковых клеток улитки.
3) Смешанная тугоухость - третий тип, по сути объединяющий в себе первые два.
Шум в пораженном ухе, который часто усиливается в момент приступов головокружения, или перед ними
Заложенность или давление в ухе. Многие описывают чувство распирания или заложенности, будто в ухо попала вода.
Дополнительные симптомы могут включать:
-Тошноту и рвоту во время приступов вертиго
-В некоторых случаях приступы падения (внезапные падения без потери сознания, так называемые отолитовые кризы Тумаркина)
-Тревога и депрессия. Я уже писал ранее, что у 20-50% пациентов с БМ диагноз осложняется этими состояниями. Они требуют активного расспроса и своевременного лечения наряду с основными симптомами.
Как часто встречается болезнь Меньера?
Последние эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность составляет 190 случаев на 100 000 человек, с почти двукратным преобладанием у женщин. Распространенность увеличивается с возрастом, наиболее частый возраст - 40-60 лет, хотя дебют болезни возможен и у более молодых.
Почему развивается болезнь Меньера?
Упрощенно я бы описал механизм развития так: во внутреннем ухе располагается улитка, благодаря которой мы слышим. Она соединена с вестибулярным аппаратом, обеспечивающим ощущение головы в пространстве. Вместе они образуют лабиринт, внутри которого есть две жидкости, обеспечивающие функции слуха и равновесия. При БМ во внутреннем отсеке скапливается слишком много жидкости. Этот избыток повышает давление, из-за чего разрывается разделяющая их мембрана и повреждаются чувствительные клетки, отвечающие за слух и равновесие. Из-за этого возникают описанные выше симптомы.
Точная причина болезни неизвестна, существуют разные версии происхождения, например, нарушение оттока жидкости, воспалительные процессы, аутоиммунные реакции, а также генетические факторы.
Передается ли болезнь Меньера по наследству?
Скорее нет. Некоторые исследования показывают, что наследственная предрасположенность к болезни Меньера существует, однако в подавляющем большинстве случаев заболевание развивается спонтанно. Таким образом, наличие болезни у родственников может указывать на повышенный риск её развития, хотя точного генетического механизма передачи пока не выявлено.
Как диагностировать болезнь Меньера?
Диагноз ставится по результатам опроса, осмотра пациента и некоторых дополнительных методов, например тональной пороговой аудиометрии (ТПА). Некоторые методы исследования, например МРТ головного мозга, используются для исключения альтернативных диагнозов, например невриномы слухового нерва. Ключом к диагнозу становится применение диагностических критериев общества Барани.
Упрощенные диагностические критерии болезни Меньера:
1) Два или более спонтанных приступа вращательного головокружения, каждый из которых длится от 20 минут до 12 часов
2) Аудиометрически подтвержденная нейросенсорная потеря слуха на низких и средних частотах в пораженном ухе, по крайней мере, один раз до, во время или после приступа головокружения (обычно речь идет о сутках до или после приступа, на практике своевременная оценка не всегда возможна)
3) Флуктуирующие (возникающие / меняющие интенсивность / проходящие) слуховые симптомы, такие как нарушение слуха, шум в ушах или чувство заложенности) в пораженном ухе
4) Нет лучшего объяснения симптомов
Как проводится лечение болезни Меньера?
К сожалению, полностью вылечить болезнь Меньера нельзя. Она имеет прогрессирующее течение. Имеющиеся средства направлены на снятие приступов головокружения в моменте (средства “скорой помощи”) и на замедление прогрессирования утери слуха, а также снижение числа приступов (профилактическая терапия). Я уже писал о препаратах, которыми врачи лечат головокружение здесь.
К доказанным методам относят следующее:
Устранение острых симптомов вращательного головокружения:
1) Противорвотные средства (например ондансетрон и метоклопрамид).
2) Вестибулярные супрессанты, подавляющие активность вестибулярного аппарата, и как следствие, облегчающие вертиго (например, диазепам, димедрол, дименгидринат).
Эти препараты применяются в начале приступа для облегчения состояния.
Профилактические меры:
1. Модификация образа жизни:
Низкосолевая диета (<1,5 г поваренной соли в день)
Ограничение приема глутамата натрия
Отказ от алкоголя и кофеина, а также напитков с тоником (последний содержит хинин, иногда нарушающий функцию лабиринта)
Копинг стратегии в борьбе со стрессом. Обращение к психиатру для лечения беспокоящих эмоциональных переживаний
Адекватный уровень физической активности
2. Избегание препаратов, негативно влияющих на функцию улитки и вестибулярного аппарата
Аминогликозидные антибиотики (тобрамицин, гентамицин, неомицин)
Препараты платины для лечения онкологических заболеваний (цисплатин, карбоплатин)
Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота)
Салицилаты (высокие дозы аспирина)
Здесь еще добавлю, что некоторые коллеги-сурдологи и ЛОРы часто дают памятку “опасных” препаратов, которая, на мой взгляд, избыточна. Например вы можете встретить в ней “транквилизаторы и антидепрессанты”. Что ж, так бывает, если хочешь сохраниться от всего и сразу, хотя к реальности это имеет отношение не всегда. Антидепрессанты - первая линия в лечении тревожных расстройств и депрессий, а при болезни Меньера эти состояния - не редкость. Просто согласуйте свои опасения с врачом, если он предложит вам рецепт на условный Сертралин.
3. Вестибулярная реабилитация.
Для пациентов с болезнью Меньера, как и при других головокружениях, упражнения для улучшения функции вестибулярного аппарата подбираются индивидуально.
Часть пациентов будет жаловаться на межприступную неустойчивость, для них мы подбираем реабилитацию, направленную на баланс и равновесие.
У других пациентов мы можем увидеть стойкое выпадение функции одного или обоих лабиринтов, тут помогут упражнения для стабилизации взора.
Наконец, часть пациентов будут жаловаться на плохую переносимость движений головы и тела, им могут помочь упражнения на габитуацию, то есть привыкание к неприятным стимулам.
Напоминаю, подбор упражнений - прерогатива врача. Тем не менее, вот некоторые примеры упражнений на видео. Для коллег - протоколы в виде памяток для восстановления ВОР и улучшения баланса.
4. Прием препаратов:
Диуретики, снижающие выработку эндолимфы (например, гидрохлоротиазид, триамтерен и ацетазоламид)
Бетагистин, улучшающий микроциркуляцию во внутреннем ухе
Для рефрактерных случаев (устойчивых к профилактическому лечению), а также на поздних стадиях, в ситуации с частыми инвалидизирующими приступами головокружения и значительным снижением слуха:
-Интратимпанальные инъекции кортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон)
-Интратимпанальное введение антибиотика гентамицин (здесь мы используем побочное действие препарата - повреждать вестибулярный аппарат с меньшим воздействием на слух, а не антибактериальный эффект)
Сюда же можно отнести операции, такие как шунтирование или декомпрессия эндолимфатического мешка, перерезание вестибулярного нерва и лабиринтэктомия.
Какой прогноз у болезни Меньера?
Болезнь Меньера - прогрессирующее заболевание с вариабельным течением. Основные прогностические факторы включают:
Потеря слуха: У большинства пациентов в течение 10-15 лет развивается умеренная или тяжелая нейросенсорная тугоухость в пораженном ухе.
Контроль головокружения: При соответствующем лечении приступы головокружения со временем становятся менее частыми и тяжелыми, но у некоторых пациентов могут сохраняться длительное время.
Качество жизни: БМ может существенно влиять на повседневную деятельность и эмоциональное состояние, что требует коллегиального подхода и привлечения отоневролога, ЛОРа, психиатра, специалиста по двигательной (вестибулярной) реабилитации.
Долгосрочная перспектива: Хотя средства излечения не существует, а мы, по сути, занимаемся “менеджментом”, многие пациенты (60-80%) достигают контроля над симптомами с помощью соответствующего лечения и изменения образа жизни.
В заключении
Друзья, сегодня вы узнали о болезни Меньера (БМ) – пятой по частоте причине обращения пациентов в клиники, специализирующиеся на головокружениях.
Хотя БМ имеет прогрессирующее течение, комплексный подход к диагностике и лечению позволяет эффективно контролировать симптомы вертиго и замедлять развитие нейросенсорной тугоухости. Основное внимание уделяется купированию острых приступов, профилактике (коррекции образа жизни, соблюдению низкосолевой безалкогольной диеты, применению диуретиков и бетагистина и вестибулярной реабилитации) и, при необходимости, инвазивным методам лечения. При грамотном подходе удается добиться контроля над симптомами у большинства пациентов и улучшения качества жизни.
Для тех, кто любит подробнее / для коллег врачей - большой текст о диагностике и лечении болезни Меньера: https://t.me/romanov_nevrolog/780