Боль в стопе

Мы в Центре сложного диагноза не в первый раз обращаем внимание на то, что осмотр пациента и основы пропедевтики - важнейшие условия для постановки диагноза. И, что болезнь может действительно находиться там, куда показывает пациент. Сегодняшняя история является типичным тому примером.

Ортопедическая пропедевтика довольно поверхностно преподается в медицинском институте. Более глубинные знания приходится приобретать в ординатуре, работе, и перенимая из книг и от старших коллег. Надеемся, что сегодняшний разбор откроет что-то новое для читателя, не занимающегося патологиями стопы.

Краткий экскурс в нормальную и вариативную анатомию стопы.

Скелет костей среднего и переднего отдела стопы состоит из 5 плюсневых костей (М), 5 основных фаланг (Р), 4 средних фаланг, 4 ногтевых фаланг и 2 сесамовидных костей. Плюсневая кость с основной, средней и дистальной фалангами образует "луч" стопы. На стопе их 5.

В норме головки плюсневых костей образуют в горизонтальной плоскости фигуру, называемой параболой Лельевра. В норме длины плюсневых костей и выстояние головок 1 и 2 плюсневой костей находятся на одном уровне или головка М2 длинней на 2-3 мм. Оптимальная с точки зрения распределения нагрузки на стопу является формула M1<=M2=>M3>M4>M5.

Так же важен "угол атаки" каждой плюсневой кости к поверхности.

Эластичность связочного аппарата, гипермобильность первого луча (отклонение его в сагиттальной плоскости вверх и вниз, отклонение его во фронтальной плоскости вправо-влево), может привести к снижению опороспособности М1 и всего внутреннего края стопы, изменению нагрузки на 2-5 лучи и ко всему разнообразию деформаций переднего отдела стопы.

История болезни женщины 1960 года рождения начинается с конца 2019-начала 2020 года, когда она начала испытывать чувство "сдавленности" в переднем отделе правой стопы. С течением времени к этим ощущениям добавляется боль под головками 2-4 плюсневой костей, периодически возникающие ощущения "прострелов током". В целом она затруднительно описывает свои симптомы, скорее как "что-то мешает под пальцами". Проведено множество обследований и консультации, которые не решали ее запросов. Выполнены МРТ стопы, поясничного отдела позвоночника, нагрузочные рентгенограммы стоп, множественные консультации неврологов, нейрохирургов и ортопедов.

Не будем углубляться в историю хождения пациентки по специалистам, но примечательно то, что на каком-то этапе попыток решить эту проблему со стопой, она решилась на нейрохирургическую операцию с установкой 2х межтеловых кейджей позвонков L4-L5-S1 и транспедикулярную фиксацию в надежде, что это невропатическая "отраженная" боль от поясницы. К слову, мы оценили ее предоперационное МРТ, где, действительно, было выраженное снижение высоты диска L5-S1 без какой-либо компрессии невральных структур. Понятно, что хирургия позвоночника не принесла ей облегчения и, таким образом, она оказалась у нас на приеме.

Что мы видим на осмотре на плантоскопе:

Что мы видим на рентгенограммах под нагрузкой:

Резюмируя. Мы имеем женщину с классической ортопедической проблемой переднего отдела стопы: приобретенное поперечное плоскостопие в крайней степени - "круглая" стопа (рис 5), метатарзалгией (болью под головками плюсне-фаланговых суставов), с опущением головок М2-М4 в подошвенную сторону из своего привычного положения, с формированием компенсаторного подошвенного гиперкератоза, перегрузки подошвенных (плантарных) пластинок с вероятным их скорым разрывом (преддислокационный болевой синдром), прооперированной нейрохирургами в надежде "что это от спины".

Как бы мы не старались, но не смогли найти невриному Мортона в мрт стопы, хотя, ее развитие также вероятно у данной пациентки.

О лечении:

• Разгрузка стопы в индивидуальной ортопедической стельке с валиком под головками плюсне-фаланговых суставов М2-М4 принесла облечение пациентке, но, конечно, не убрала полностью жалобы.
• Наиболее оптимальный вариант лечения - хирургический (если пациентка не растеряла доверие к хирургам после нейрохиругического вмешательства). Суть вмешательства проста (обратимся к картинке 9) - опустить головку М1 и удлинить луч М1 + укоротить и поднять кверху лучи М2-4. С одновременным изменением положения 1 пальца - коррекцией вальгусной деформации.

Приводим схему операции:

О прогнозах:

• Конечно, на хирургическом лечении никто настаивать не будет. Лечение ортопедической стелькой может приносить положительный эффект неопределенное время, поддерживая качество жизни пациента.
• В перспективе ожидаемо, что постоянно нагружая головки М2-4, подошвенная пластинка последних не выдержит и полностью порвется. Что приведет к трем вещам: 1. боли прекратятся на какой-то период полностью; 2. палец уйдет в полный тыльный вывих; 3. оперировать придется точно.