Блефаропластика. Часть 1

Блефаропластика. Часть 1


Блефаропластика – это операция, направленная на улучшение внешнего вида век и периорбитальной области (вокруг глаз) путем удаления избытков кожи, частичного удаления или перераспределения внутриорбитального жира, а также подтяжки круговой мышцы глаза.

Веки и периорбитальная область – одна из самых подверженных возрастным изменениям областей на лице. Внешние проявления:

  • избытки кожи в области верхних век, которые нависают и могут уменьшать поле зрения;
  • морщины в области нижних век и так называемые «мешки» под глазами.



Особенности хирургической анатомии век 

У молодых людей наружный кантус глаза находится на 2—3 мм выше внутреннего, а глазная щель имеет миндалевидную форму. Нормальную позицию глазного яблока в основном сохраняют поддерживающая связка и, в меньшей степени, внутриглазничная жировая клетчатка. Строение верхних и нижних век представлено на рисунке.

Схема строения верхнего (а) и нижнего (б) век на сагиттальном разрезе. 1 — лобная мышца; 2 — лобная кость; 3 — надглазничная порция круговой мышцы глаза; 4 — бровь; 5 — внутриглазничный жир; б — глазничная перегородка; 7 — перегородочная порция круговой мышцы глаза; 8 — мышца, поднимающая верхнее веко; 9 — верхняя тарзальная мышца; 10 — апоневроз мышцы, подшшающей верхнее веко; 11 — фасциальные отроги апоневроза к коже; 12 — верхняя тарзальная пластинка; 13 — претарзальная порция круговой мышцы глаза; 14 — ресницы; 15 — нижняя тарзальная пластинка; 16 — претарзальная порция круговой мышцы глаза; 17 — глазничная перегородка: 18 — нижняя тарзальная мышца; 19 — капсулопальпебральная фасция; 20 — внутриглазничный жир; 21 — перегородочная порция круговой мышцы глаза; 22 — нижний край орбиты; 23 — подглазничная порция круговой мышцы глаза.


Существенный интерес для пластического хирурга представляет анатомия внутриорбитальной жировой ткани. Так, жировая клетчатка занимает главным образом заднюю половину полости глазницы. Кпереди она расположена в щелевидных отверстиях между орбитой и глазным яблоком. Через эти пространства жировая ткань распространяется до передней фасциальной перегородки. С практической точки зрения, наибольшее значение имеет наличие в передних отделах глазницы пяти анатомически отграниченных друг от друга пространств (карманов), содержащих жировую клетчатку. Два из них расположены под верхним веком и три — под нижним

Схема расположения карманов с внутриглазничной жировой клетчаткой в передних отделах глазницы. 1 — слезная железа; 2 — жир; 3 — внугрешшй угол глазной щели; 4 — глазничная перегородка.


Так, верхняя косая мышца делит жировую клетчатку на внутренний и наружный карманы. Последний простирается до слезной железы и окутывает се. Нижняя косая мышца делит жировую клетчатку нижней части орбиты также на два кармана — центральный и внутренний. Третий — наружный — карман отграничен фасциальной перегородкой, идущей от брюшка нижней прямой мышцы к поддерживающей связке. Наибольшее скопление жировой ткани обычно отмечается во внутренних карманах. Жировые грыжи нижних век лучше контурируются при взгляде вверх и чаще располагаются в средних и внутренних отделах. При этом объем жировой клетчатки, как правило, не зависит от массы тела пациента. Орбитальная фасция является прочной фасциальной пластинкой толщиной до 1 мм. Она начинается от надкостницы глазницы и внедряется в апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, и в капсулопальпебральную фасцию на нижнем веке.


Современные представления о механизмах старения век.

Как известно, с возрастом под действием силы тяжести опускаются брови и окологлазничные ткани, появляются жировые грыжи. В результате снижения тонуса круговой мышцы глаза опускается ресничный край нижнего века с обнажением склеры ниже зрачка При значительном птозе бровей кожная складка над верхним веком начинает перекрывать поле зрения. Как следствие этого гипертрофируются лобная мышца, мышцы, сморщивающие брови, и мышца гордецов. На лбу появляются постоянные морщины.

Основные элементы возрастных изменений тканей в области глазницы

Патогенез грыжевых выпячиваний жировой клетчатки. С возрастом глазничная фасциальная перегородка становится более тонкой и слабой и постепенно растягивается, что приводит к смещению жировой ткани в передние отделы глазницы. В то же время известно, что при переломах нижнего края орбиты с разрывом фасциальной перегородки последующего формирования жировых грыж не наблюдается. То же самое происходит и при глубоких рваных ранах век, когда, как правило, кожу зашивают без предварительного восстановления целости перегородки. Следовательно, жировые грыжи не являются результатом образования избыточного количества орбитальной жировой ткани и последующего растяжения передней фасциальной перегородки, что проявляется экзофтальмом. Причиной появления грыж в большинстве случаев является снижение (расслабление) поддерживающей связки глазного яблока с выдавливанием жира вперед. По современным представлениям, основанием для выдвижения орбитального жира кпереди с растяжением орбитальной перегородки, круговой мышцы и кожи является опущение глазного яблока с уменьшением расстояния между ним и дном орбиты.


Патогенез жировых грыжевых выпячиваний нижних век.


Схема возникновения возрастного энофтальма. 1 — конъюнктива; 2 — мюллеровская мышца; 3 — капсулопальпебральнал фасция; 4 — жировая грыжа. Стрелки укалывают направление смещения глазного яблока и внутриорбитальной жировой ткани.


Смещение жировой ткани вперед неизбежно приводит к соответствующему смещению глазного яблока вниз и назад. Возникает энофтальм, к причинам развития которого относятся:

1) генетически обусловленное или возрастное опущение глазного яблока;

2) наличие жировых грыж с перераспределением жировой ткани в передние отделы глазницы;

3) избыточное удаление жировых грыж;

4) чрезмерная коагуляция внутриорбитального жира; 

5) возрастная резорбция орбитального жира


Показания для блефаропластики:

  • нависание кожи в области верхних век;
  • «жировые грыжи» верхних век;
  • птоз (опущение) верхних век;
  • птоз слезных желез в области верхних век;
  • избытки кожи нижних век;
  • морщины в области нижних век;
  • дряблость мышцы;
  • «мешки» под глазами;
  • глубокие носослезные борозды.

Противопоказания:

  • гипертония;
  • сахарный диабет;
  • онкология;
  • инфекционные заболевания;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • заболевания щитовидной железы;
  • нарушения свертываемости крови;
  • сопутствующие заболевания внутренних органов.

Выделяют 4 типа возрастных изменений в средней зоне лица и периорбитальной области:

1 тип – начальные изменения век, с минимальной мышечной, кожной слабостью и незначительными грыжевыми выпячиваниями.

2 тип – к вышеуказанным изменениям добавляется избыточная кожа в области верхних, нижних век и переход возрастных изменений на щеку.

3 тип – продолжающиеся изменения тканей периорбитальной зоны, опущение брови, «скелетизация» нижнего края орбиты, появление веко-щечной борозды и углубление носогубной складки, при этом избытки кожи более выраженные.

4 тип – существенно выраженные возрастные изменения, заметные слезные и веко-щечные борозды, выпирание жира, глубокие носогубные складки, малярные мешки, значительные избытки кожи, округление глаза из-за снижения тонуса нижнего века.

Для каждого из 4 типов подбирается техника выполнения операции. При 1-м типе возрастных изменений – щадящий метод коррекции век – трансконъюктивальная блефаропластика. Для изменений 2-3 типа – иссечение избытков кожи и жира, подтяжка бровей, кантопластика (коррекция разреза глаз). Для пациентов с 4 типом возрастных изменений – нижняя блефаропластика и подтяжка средней зоны лица.

Виды блефаропластики:

  1. Круговая блефаропластика – круговая пластика век, одновременная коррекция верхних и нижних век.
  2. Верхняя блефаропластика – пластика верхних век.

3. Нижняя блефаропластика – пластика нижних век.

4. Трансконъюктивальная блефаропластика – удаление лишнего жира, когда отсутствуют избытки кожи


Трансконъюнктивальная блефаропластика


Продолжительность операции:

От 30 минут до 2 часов.

Место проведения:

Операция может быть произведена амбулаторно (пациент после операции уходит домой) или в условиях стационара. Период пребывания в стационаре 1-3 дня.

Расположение разрезов:

Для верхнего века разрез проводится по складке века; для нижнего века – прямо под ресницами или с внутренней стороны века.

Возможные побочные эффекты:

Временные неприятные ощущения в области глаз, отечность и синяки.

Слезотечение и повышенная чувствительность к свету может быть в течении первой недели.


Риски:

Инфекционные осложнения,

кровотечение,

сухость глаз,

асимметрия глаз,

невозможность полного смыкания век.


Лучшими кандидатами, как видно на диаграмме является диапазон 51-64 года, исключения, как правило, это теб люди, у которых имеются врожденные разрастания жировой клетчатки.
Стоимость операции варьируется, но в среднем равно 2.000$ за верхнюю и нижнюю блефаропластику.

Результаты