Безопасность терапевта

Сегодня в теплой, дружественной обстановке прошел наш очередной семинар. Спасибо всем за активное и живое участие!

Мой отчет получился слегка хаотичным, но он отражает вольный ход наших мыслей

Больше принято говорить о безопасности пациента. Это понятно. Пациент травмирован, у него небезопасный опыт отношений, ему необходимо чувствовать себя в безопасности, чтобы решиться на изменения.

А в чем опасность терапии для терапевта?

Мне кажется, что в психоанализе долгое время аналитик был тщательно защищен от какой-либо опасности в отношениях с пациентом, но был весьма уязвим перед профессиональным сообществом. В отношениях с пациентом его защищала теория, которая однонаправлено патологизировала пациента. Пациент «сопротивляется» анализу, он искажает реальность путем переноса, поэтому переносные чувства к аналитику на самом деле к нему отношения не имеют. Поэтому можно не задумываться, почему пациент злиться на меня, каков мой вклад в это? Это не ко мне, а к родителям, пациент просто перепутал. Я в сторонке в белом аналитическом пальто, к которому ничего не липнет. На крайний случай у нас есть тяжелая артиллерия диагностики. Тупики в терапии? Это пациент попался пограничный, пытается разрушить терапию и аналитика. 

То есть система защит аналитика от пациента была выстроена довольно прочная. Система нарциссических защит, которая позволяла аналитику чувствовать себя «достаточно хорошим», только потому, что он следует теории, все делает «правильно».

Но при этом всегда был шанс опозориться перед сообществом. Потому что всегда с самого начала существовала система запретов для психоаналитика: что он не должен делать или чувствовать в терапии. Поначалу это был запрет на контрпереносные чувства, затем, когда контрперенос реабилитировали, это запрет на его отыгрывание. Запрет на то, чтобы вносить свою субъективность в любом виде, на самораскрытие. По большому счету, все это разного рода модификации попыток удержать терапевтическую позицию и не дать проникнуть в нее человеческим качествам аналитика, которые, как считалось, мешают анализу. 

В постмодернистский век всё кардинально изменилось. Борьба с субъективностью аналитика не ведется всерьез в современных направлениях (хотя во многих сохраняются попытки ее ограничить).

И теперь не получается спрятаться за теорию. Реляционный психоанализ признает, что аналитик участвует в процессе всей своей субъективностью, что сопротивление и перенос - это не в чистом виде продукция пациента, а совместно сконструированные феномены. Вклад аналитика во все, что происходит на сессиях несомненный. Аналитик оказывается в эмоциональном котле, от которого невозможно отстраниться. Уязвимость его становится условием успешной терапии. Способность выдерживать свою уязвимость, участвовать в разыгрываниях, признавать свой вклад в реакции пациента, брать на себя ответственность за невольное причинение боли, признавать свою ограниченность, неуспешность и несовершенство, переживать вместе с пациентом тяжелые чувства, в том числе стыд, вину, беспомощность, и при все этом пытаться не терять, по возможности, анализирующую позицию (при том, что потеря ее временами неизбежна) - вот такие требования к аналитику предъявляются теперь в реляционном психоанализе. Аналитик открыт теперь всем эмоциональным бурям в терапии. Белое пальто безнадежно устарело. 

Как во всем этом выжить? Что дает возможность выдерживать такой формат работы? Чувствует ли себя аналитик в нем безопасно?

Мне кажется, что в таком формате резко возрастает необходимость в поддержке сообщества. 

Во-первых, поддержка такого формата работы, признание законности разыгрываний, самораскрытий и других форм присутствия субъективности аналитика в процессе, когда мы признаем все это не ошибками, а необходимыми и неизбежными компонентами терапии. Это избавляет от стыда, дает необходимую свободу и возможность творчества.

Еще один аспект, который обозначили участники: как обезопасить себя от себя? Не брать на себя ответственности за чужую жизнь, за финансовое положение пациента (о, боже! Он нуждается в помощи, а я хочу поднять оплату!), за то, пойдет ли пациент к врачу и так далее. 

Безопасность - это, в том числе, функция отношений. С кем-то я себя чувствую более безопасно, с кем-то менее.

У нас родилась такая метафора: если пациент в шубе приглашает меня на мороз, я не могу выйти с ним голым. Если пациент в шубе, то и терапевт должен быть в шубе какое-то время. Не вносить сразу свою субъективность.

Некоторые участники поделились опытом, что у них раньше были установки, что я должен выйти не в шубе, а в пиджаке, быть чуть менее одетым, чем пациент. Показать ему тем самым, что здесь можно быть более открытым, это безопасно. Но если терапевт старается так себя вести, это может выглядеть неестественно. Если в ответ нет такой же открытости пациента, то терапевт может почувствовать стыд, или боль.

Или пациент сидит в шубе, шапке и шарфе, но пытается раздеть тебя. Это ощущается как насилие. 

Безопасности конечно хочется, но по большому счету - это иллюзия. Это наша работа - идти в боль. И выдерживать эти чувства. Но выдерживать не значит все терпеть. Пациенту не всегда надо, чтобы мы его выдерживали. Мы даем опыт, что можно друг друга ранить, но это не разрушает отношения. Мы говорим о своей ранености, а не поджимаем губы, как это делала его мама. Ему бывает важно в ответ на свой вопрос: «Вы меня ненавидите?», услышать: «Когда Вы так делаете, я действительно Вас ненавижу». 

Быть терапевтом - это уметь и выдерживать и не выдерживать. Чувствовать эту грань, где выдерживание переходит в насилие и подавление себя. 

Не всегда возможно в одиночку эту грань уловить, потому что мы можем находиться в жестком разыгрывании, терять себя там. И тогда важен третий взгляд - супервизор, или другие коллеги. Главное, чтоб в супервизии была помощь, а не оценка.

Задели тему эротических чувств к пациенту. По общему ощущению, с агрессией обращаться легче. Здесь важна грань между фантазией и реальностью. Чувства переживать мы можем любые, главное - как с ними обойтись. Кто-то вспомнил, что Кернберг рекомендовал максимально давать ход эротическим фантазиям в отношении пациента. С Кернбергом, конечно, это все легче пережить! Но всегда важно помнить, что мы в терапии, именно терапевтические границы обеспечивают нам безопасность, в том числе и от самих себя. 

Участники отметили, что реляционный подход дает им свободу в терапии, но вместе с этой свободой приходит и необходимость поиска границ этой свободы. И это не достигается установлением сеттинга. Это постоянный процесс поиска грани в отношениях, который, в каком-то смысле, составляет суть самого процесса терапии. Свобода, которую дает реляционный подход, позволяет безопаснее контактировать со своими чувствами и использовать их в качестве регулятора отношений, в поисках той самой грани. 

Традиционно, в конце разговора возникла тема для новой встречи. 19-го января поговорим о любви в терапии. Приходите, наши двери открыты для всех!