Безопасно есть и пить: что нужно знать о реабилитации пациентов с дисфагией

Любые анатомические или физиологические изменения в полости рта, глотки, гортани и пищевода, которые приводят к нарушению процесса глотания, можно отнести к дисфагии. Основные негативные последствия этого нарушения:  

• пища проникает в верхние дыхательные пути;
• кусочки пищи остаются во рту или горле после глотания; 
• повышается риск недоедания и пневмонии.

Не существует единой стратегии, которая подошла бы всем пациентам с дисфагией. Некоторые мягкие методы подходят для краткосрочного поддержания потребностей в питании и питье. Другим пациентам для улучшения функции глотания могут понадобиться более интенсивные стратегии реабилитации.  

Основную роль в борьбе с дисфагией выполняет логопед. Но важно, чтобы все члены междисциплинарной команды были знакомы со стратегиями восстановления глотания и вносили в процесс реабилитации свой вклад. 

Компенсационные стратегии предполагают применение простых методик, которые позволяют пациенту безопасно принимать пищу и жидкость. Это может быть корректировка позы, маневры глотания или модификация диеты.

Стратегия №1

Позиционирование

Корректировка позы или постуральная корректировка — это позиционирование тела и головы, которые помогают снизить риск аспирации. Также корректировка позы может изменить скорость и направление потока пищи или жидкости, защитить дыхательные пути и облегчить процесс глотания. 

Постуральные корректировки подходят для краткосрочного использования. Их влияние важно отслеживать во время клинического обследования, а также с помощью визуализирующих исследований. 

Как позиционировать голову: 

— Повернуть голову в сторону поврежденной стороны, как будто нужно посмотреть через плечо: эта стратегия подходит для пациентов после инсульта при право- или левостороннем парезе с односторонней слабостью глотки или гортани. Поза позволяет уменьшить количество остатков еды после проглатывания, так как болюс перенаправляется в сторону, противоположную вращению — то есть в неповрежденную сторону; 

— Наклонить подбородок к груди: пациент сидит в вертикальном положении, затем во время глотка слегка опускает подбородок вниз. Это положение предотвращает попадание пищи и воды в дыхательные пути. Подходит для пациентов с ослабленным глотательным рефлексом;

— Запрокинуть голову: поза расширяет ротоглотку и помогает протолкнуть пищу в заднюю часть рта. Поза подходит для людей с онкологией головы и шеи, а также для пациентов после глоссэктомии — операции по удалению части или всего языка. Специалисты рекомендуют применять метод с осторожностью и исключительно для пациентов с неповрежденной функцией гортани и глотки, так как даже у здоровых людей поза с поднятым подбородком изменяет типичную последовательность глотательных актов;

— Наклон головы, будто нужно дотянуться ухом до плеча: болюс перенаправляется в более сильную сторону ротовой полости. Подходит для пациентов с односторонней слабостью ротовой полости, например, при право- или левостороннем парезе.

Как позиционировать корпус тела:

— Положение лежа под углом 30°: подходит для пациентов с тяжелой формой дисфагии. В этом случае прием пищи возможен только под контролем специалистов. Важно использовать подушку или другой предмет, чтобы голова не запрокидывалась назад. Поскольку сила тяжести облегчает введение пищевого комка из полости рта до горла, этот метод подходит для пациентов, у которых возникают трудности с перемещением еды в глотку. 

— Положение лежа под углом 60°: облегчает продвижение пищевого комка и снижает риск аспирации. Подходит и для самостоятельного приема пищи. 

— Положение лежа на непораженной стороне с разворотом головы в противоположную сторону: замедляет скорость движения пищи и дает дополнительное время, чтобы сосредоточиться на глотке. Это помогает защитить дыхательные пути. 

Также во время позиционирования пациентов с дисфагией важно учитывать нарушения полей зрения и неглект-синдром: садитесь на одном уровне с пациентом или чуть ниже уровня его глаз, чтобы он мог удерживать голову прямо. И убедитесь, что пациент видит еду, если вы держите ее на расстоянии вытянутой руки. 

Стратегия №2

Глотательные маневры

Маневры подходят для краткосрочной компенсации, но некоторые из них используются и в качестве долгосрочных стратегий восстановления глотания. Специалист может подобрать подходящий прием в зависимости от варианта дисфагии. Основные маневры глотания включают:

Надгортанное глотание. Подходит для пациентов с риском аспирации во время глотания. Маневр направлен на закрытие голосовых складок и надгортанных структур для защиты верхних дыхательных путей до того, как еда поступит в глотку. Перед глотанием пациенту нужно глубоко вдохнуть, затем задержать дыхание, и, продолжая задерживать дыхание, сделать глотательное движение. Затем нужно откашляться и сразу же сделать еще одно глотательное движение.

Надгортанное глотание с усилием. Отличается от надгортанного только задержкой дыхания с усилием. Перед глотанием необходимо глубоко вдохнуть, затем задержать дыхание и натужиться. Во время глотания нужно продолжать задерживать дыхание и натуживаться. Затем важно откашляться и сразу же сделать еще одно сильное глотательное движение. Маневр позволяет пациенту заранее переместить основание языка, увеличить время прохождения болюса и сократить риск аспирации. 

Глотание мышечным напряжением. Подходит пациентам с клинически значимыми остатками в валлекулах и/или грушевидных синусах, а также для пациентов, у которых может быть нарушено закрытие дыхательных путей. Во время глотания пациенту нужно максимально сильно напрячь мышцы горла. Благодаря маневру уменьшается количество остатков еды, снижается риск аспирации, улучшается способность к закрытию гортани, увеличивается амплитуда перистальтики в дистальном отделе пищевода, а также давление и продолжительность ретракции основания языка.

Маневр Мендельсона. Предназначен для расслабления верхнего пищеводного сфинктера. Улучшает координацию глотания, компенсирует анатомические и физиологические изменения в ротоглоточном глотании. Подходит для пациентов со сниженной гиоларингеальной экскурсией. Специалист предлагает пациенту пропальпировать щитовидный хрящ и удерживать его в таком положении во время глотания. Благодаря маневру увеличивается время и продолжительность прохождения болюса, а также давление при контакте с основанием языка.

Хотя в целом глотательные маневры улучшают функцию глотания, минимизируют или предотвращают осложнения дисфагии, доступные данные об эффективности этих методов все еще ограничены и часто состоят из небольших выборок. Поэтому прежде чем применять какие-либо из них в качестве компенсаторных стратегий, важно проверять влияние этих маневров с помощью визуализации. Кроме того, как и в случае с регулировкой позы, ни одно исследование не продемонстрировало влияния этих маневров на нутритивный статус или риск развития пневмонии.

Стратегия №3

Модификация диеты

Изменение консистенции твердой пищи или жидкости — это основа компенсаторного вмешательства для пациентов с дисфагией. Цель — обеспечить безопасность и удобство приема пищи. 

Загущенные жидкости. Считается, что загущенные жидкости помогают контролировать скорость, направление, продолжительность и клиренс болюса — время, необходимое для освобождения пищевода от содержимого.

При этом нет достаточных доказательств, которые бы подтверждали эффективность применения загущенных жидкостей для контроля скорости и направления болюса. Только в одном рандомизированном исследовании сравнивались результаты лечения методом опускания подбородка и питания сгущенными жидкостями. Но результаты не выявили существенных различий между этими стратегиями в отношении уменьшения риска пневмонии. 

Несмотря на это, стратегию продолжают применять для лечения дисфагии во многих учреждениях. Например, опрос среди 145 логопедов из США показал, что почти 85% респондентов считают загущение жидкостей эффективной стратегией лечения нарушений глотания. 

В клинике «Три сестры» специалисты также применяют загущение жидкостей как одну из стратегий во время реабилитации пациентов с дисфагией. В частности, если пациент поперхивается при приеме жидкости.  

«Мы делаем пациентам тест — трехглотковую пробу. Если при приеме воды во время пробы человек начинает поперхиваться, мы предлагаем пациенту пройти тест на основании различных жидкостей согласно уровням IDDSI и в дальнейшем загущаем жидкости до необходимой консистенции с помощью специальных загустителей. В некоторых случаях пациент начинает легко справляться с консистенцией и мы постепенно переходим к глотанию воды. Важно делать это под контролем логопеда. 

Но бывает так, что человеку из-за замедленной работы фарингеальной фазы глотания длительное время нужна модифицированная жидкость с загущением, так как обычная жидкость быстро проскакивает и человек не успевает обработать ее в пищевой болюс. В этом случае загуститель может войти в постоянную линейку продуктов, которые нужны пациенту. При выписке мы пишем рекомендацию, в какой именно консистенции нужно загущать жидкость при приеме пищи дома» 

Старший логопед клиники «Три сестры» Ольга Саперова  

Помимо отсутствия доказательной базы, применение густых жидкостей повышает риск обезвоживания у пожилых людей с дисфагией. Снизить риски может помочь «водный протокол Фрейзера», который  используется для диагностики и лечения дисфагии и предполагает специальные рекомендации по потреблению воды между приемами пищи. Этот метод еще не прошел объективную оценку, но опыт Института реабилитации Фрейзера, в котором участвовало 234 пожилых пациента, показал низкую частоту обезвоживания (2,1%) и инфекций грудной клетки (0,9%). 

Водный протокол Фрейзера заключается в постепенном введении жидкости — от 5 до 20 мл —  между приемами пищи. Во время еды и в течение 30 минут после пить воду нельзя. Если во время питья появляются такие симптомы, как кашель, затрудненное дыхание, поперхивание или изменение голоса, у пациента высокий риск аспирации и от употребления воды временно отказываются. Но если пациент справился, объем воды постепенно увеличивают до 50 мл.

Модифицированные пищевые диеты. На данный момент нет универсальных клинических рекомендаций, описывающих наиболее подходящую модификацию пищевых продуктов. Поэтому твердую пищу нужно изменять с учетом ограничений отдельных пациентов. 

Для попытки стандартизировать применение модифицированных диет у пациентов с дисфагией диетологами из США была предложена Национальная диета при дисфагии, которая состоит из четырех уровней модификации продуктов питания, на каждом из которых рекомендуются определенные продукты питания и их консистенция: 

Альтернативное питание. Непероральные источники питания могут принести пользу пациентам с дефицитом питательных веществ. Это особенно актуально для пожилых людей, поскольку недоедание способствует множеству проблем со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания, ухудшение когнитивного статуса и ослабление иммунной системы, а также появление пролежней и ран.

При этом альтернативные методы кормления подходят не всем — например, нет убедительных доказательств того, что непероральное питание предотвращает аспирационную пневмонию и повышает выживаемость у пациентов с выраженной деменцией. 

Другие минусы, связанные с непероральными источниками питания:

• местные раневые осложнения — например, нагноение; 
• подтекание грануляции тканей или содержимого желудка вокруг места введения; 
• усиление желудочного рефлюкса, который может привести к пневмонии. 

Несмотря на перечисленные последствия, непероральное питание положительно влияет на поддержание веса у некоторых пожилых людей и является важным дополнением лечения дисфагии.

Стратегия №4

Помощь в приеме пищи 

Пожилые пациенты с деменцией и после инсульта из-за когнитивных и физических ограничений зависят от помощи в кормлении. Это создает повышенный риск аспирации и связанных с ней осложнений. Поэтому важно обучать специалистов и родственников правильному кормлению пациентов с дисфагией. Эта стратегия может помочь повысить уровень безопасности, снизить утомляемость и улучшить удовлетворенность пациентов относительно глотания во время еды. В этой стратегии может помочь адаптивное оборудование: поильники, трубочки с фиксаторами, угловые приборы. 

Стратегия №5

Орально-двигательные упражнения 

Существуют также подходы в реабилитации дисфагии, которые основаны на тренировках. Они различаются по направленности и технике, но есть общие черты, в частности, компонент сопротивления. Некоторые из упражнений предназначены в целом для улучшения функции глотания, тогда как другие направлены на укрепление отдельных анатомических структур, которые участвуют в глотании. Тем не менее, каждая программа преследует общую цель – улучшить физиологию нарушенного глотания.

Один из наиболее традиционных подходов в реабилитации глотания — упражнения на моторику. И хотя информация о пользе оральных двигательных упражнений ограничена, недавние исследования показали эффективность упражнений на сопротивление губ и языка для укрепления глотательной мускулатуры и улучшения глотания.

Прием Шейкера. Более современные подходы, такие как тренировка силы мышц выдоха (EMST) или прием Шейкера, сосредоточены на использовании сопротивления для укрепления отдельных мышц, которые участвуют в глотании. Исследования показали, что EMST увеличивает подвижность гортани и улучшает защиту дыхательных путей от аспирации у пациентов с болезнью Паркинсона.

Упражнение на подъем головы, разработанное Шейкером, включает в себя как повторяющиеся, так и продолжительные подъемы головы из положения лежа и способствует открытию верхнего пищеводного сфинктера во время глотания. Положительные физиологические изменения от этих подходов были отмечены у здоровых пожилых людей, а также у пациентов, которые находились на зондовом питании из-за аномального открытия верхнего пищеводного сфинктера.

Программа терапии дисфагии Макнила (MDTP). Основана на физических дыхательных упражнениях. В отличие от других подходов MDTP берет во внимание весь механизм «глотания», а не только подсистемы. Недавние исследования зафиксировали физиологическое улучшение силы, движений и времени глотания благодаря этому подходу. Для достижения наилучших результатов сеансы упражнений нужно выполнять ежедневно в течение 3 недель. 

Стратегия №6

Нейромышечная электростимуляция

Помимо вмешательств, основанных на упражнениях, широко обсуждается и изучается применение нервно-мышечной электростимуляции (NMES). Считается, что нервно-мышечная электростимуляция способствует усилению сокращения мышц во время глотания. Зарегистрированные достижения включают прогресс в пероральном питании, снижение аспирации и зависимости от зондового питания. 

Так, шесть взрослых пациентов с глоточной дисфагией прошли пятнадцать сеансов стандартизированного протокола глотательных упражнений с дополнительным NMES. Результаты клинического и инструментального обследований, которые провели до, после и через шесть месяцев после лечения, показали, что терапия привела к улучшению способности глотания и функционального перорального приема пищи без значительной потери веса или осложнений.

Однако в других исследованиях не сообщалось о существенных различиях в результатах лечения дисфагии с дополнительной нервно-мышечной электростимуляцией и без нее.

Что в итоге

1. Дисфагия, нутритивный статус и пневмония имеют тесную взаимосвязь, поэтому ранние профилактические меры и успешная реабилитация глотания могут снизить частоту недостаточности питания и пневмонии;
2. Позиционирование тела и головы помогает снизить риск аспирации, изменить скорость и направление потока пищи или жидкости, защитить дыхательные пути и облегчить процесс глотания; 
3. Глотательные маневры могут повысить безопасность и эффективность функции глотания. Приемы можно подбирать в зависимости от варианта дисфагии и нарушений;
4. Изменение консистенции твердой пищи и загущение жидкости может помочь обеспечить безопасность и удобство приема пищи. При этом применение густых жидкостей может повысить риск обезвоживания у пожилых людей с дисфагией. Для снижения рисков можно использовать «водный протокол Фрейзера»;
5. Специалистам и родственникам пациентов с дисфагией важно проходить обучение правильному кормлению пациентов с дисфагией: помощь во время приемов пищи, а также использование адаптивной посуды помогают снизить утомляемость и улучшить удовлетворенность пациентов;
6. Орально-двигательные упражнения с элементами сопротивления помогают укрепить анатомические структуры, которые участвуют в глотании. Специалист подбирает упражнения индивидуально в зависимости от нарушений;
7. Считается, что нервно-мышечная электростимуляция может усилить сокращение мышц во время глотания. Зарегистрированные достижения включают прогресс в пероральном питании, снижение аспирации и зависимости от зондового питания. Но эта стратегия нуждается в дальнейших исследованиях. 

Автор: медицинская журналистка Полина Фоминцева 

*РКН: иностранный владелец ресурса нарушает закон РФ