Бета-блокаторы в психиатрии
Elena Eliпропранолол, метопролол, атенолол…
b-блокеры больше ассоциируются с кардиологией.
Заслужили свое место на Олимпе - снижают смертность и риск внезапной остановки сердца при ХСН с уменьшенной фракцией выброса аж на целых 44%. Это круто - это уважаемо.
Эти славные ребята снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС)=>
по закону Франка - Старлинга регулируют артериальное давление (АД) и, таким образом, снижают эффекты активации симпатической нервной системы - в тч катехоламиновой стимуляции, обеспечивающей во время стресса подъем АД. Вот это да, вот это петличка.
В психиатрии есть много казусов: иногда человек уже понимает, что опасности нет, но организм продолжает вести себя так, будто существует объективная реальная угроза:
🌋 моторчик лупит
🤗 грабли дрожат
😾 голос соловья срывается
☝🏻 весь как струна натянутый жи есть
тело готовится к стычке.
Но то, что мы думаем про ситуацию - совершенно необязательно будет соответствовать телесной реакции.
Бета-блоки могут регулировать компонент этого несовпадения - периферические адренергические проявления - рост АД во время стресса.
Они не принадлежат к анксиолитикам и не действуют на причину тревоги (отдельный многочасовой мотивационный спич: почему нельзя заменить психотерапию таблетками - это два разных вектора).
И все же, иногда - именно реакция тела становится мишенью.
Наша защитная ось - гипоталамо-гипофизарно-адреналовая (ГГАО) и симпатоадреналовая система (САС).
При тревоге мозг активирует их.
Они должны помочь что-то сообразить: прекратить стресс, выйти из неприятной ситуации «бей-беги». Стимульнуть выживание. В случае проблем - зовут их.
Тревога - напрямую запускает сверхбыстрый выброс катехоламинов надпочечниками (адреналин 80% + норадреналин около 20%) в ответ на симпатический нервный импульс, что вызывает рост ЧСС и АД.
B-блоки не дают чсс улетать в небеса после выброса катехоламинов => напрямую блокируют кардиологический эффект тревоги.
Самый звездный и исследованный в этом контексте
Неселективный β-адреноблокатор (β₁-+β₂)
ограничивает физиологические эффекты катехоламинов на:
🫀β₁-рецепторы — уменьшение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда.
🦵🏾β₂-рецепторы — скелетные мышцы и другие ткани: уменьшение некоторых адренергических проявлений, включая тремор.
🧠 Центральную нервную систему (ЦНС) — проникает через гематоэнцефалический барьер и потенциально влияет на норадреналиновую обработку эмоционально значимой информации и памяти. Но это не точно. Это вероятно. Скорее всего.
Пропранолол применяют для контроля симптомов, это не патогенетическое лечение расстройства.
__________________________________________
КОГДА БУДЕТ ЛЕГЧЕ ЖИТЬ?
__________________________________________
ситуационная тревога с сердцебиением, давлением, пóтом
и акатизия (неусидчивость).
Для других показаний (агрессия, РАС, литий-индуцированный тремор, ПТСР) доказательная база неоднородна, но есть.
Социальная тревога и страх публичных выступлений:
Человек прекрасно знает материал, компетентен в своей области и готов красочно поведать каждому о своих размышлениях, но как только он выходит к аудитории -
🫀 Сердце стучит
🤝 Руки трясутся
🫠 Голос дрожит
😅 Пот льется рекой
Человек замечает собственные симптомы, начинает бояться, что окружающие тоже заметят — тревога усиливается.
Получается замкнутый круг:
адренергическая активация → телесные симптомы → интерпретация симптомов как угрозы → усиление тревоги.
Пропранолол уменьшает проявления тревоги, поэтому его используют в отдельных случаях: перед публичными выступлениями или важными событиями, где мешают тремор и сердцебиение.
Но есть нюанс…
страх выступить ≠ социальное тревожное расстройство
Если человек:
😐 боится оценки
😣 избегает контактов, изолируется социально
🫣 убеждён в собственной неполноценности
🤐 постоянно анализирует, как выглядит со стороны
блокада рецепторов сердца и давления не устранит эти когнитивные и поведенческие проявления.
Пропранолол уменьшает телесные проявления, но не убирает причин - мыслей «а что обо мне подумают» и страха оценки.
Доказательства эффективности β-блокаторов при тревожных расстройствах в целом ограничены.
Акатизия: когда не просто тревожно, а физически невозможно усидеть на месте
самое значимое применение β-блокаторов в психиатрии.
Акатизия — мучительное внутреннее двигательное беспокойство - невозможность спокойно сидеть или стоять, необходимость постоянно двигаться, хождение и движения ног. Электровениковая суета, часто на фоне приема антипсихотиков (начало лечения/увеличение дозы).
Если на развитие акатизии отреагировать повышением дозы антипсихотика - состояние усугубится.
Если применить пропранолол - купируется.
При этом важно не только полечить симптоматически, но и ликвидировать причину: скорректировать дозу основного препарата, скорость титрации и обдумать возможность замены.
Почему работает пропранолол?
⚪️ Мишень - специфический двигательный синдром.
⚪️ Предполагаемый эффект связан с регуляцией активности адренорецепторов; точный механизм действия при акатизии окончательно не установлен.
Важно учитывать:
выраженность симптомов, гемодинамику, противопоказания и другие принимаемые препараты.
Применение β-блокаторов при акатизии - наиболее уверенное психиатрическое показание.
Агрессия при аутизме - неожиданно, правда?
РАС - это спектр неспроста. В нем - огромное изобилие картин поведения. И иногда среди расовцев можно встретить тяжёлые эпизоды раздражительности, агрессии, импульсивных вспышек или самоповреждения.
Причины могут быть разными и не всегда осознаваемыми: сенсорная перегрузка, боль, нарушение коммуникации, фрустрация, изменения среды, сопутствующие психические расстройства и куча куча всего .
Агрессию при аутизме нельзя грести под одну гребенку - считать проявлением одной и той же проблемы => лечить одним и тем же препаратом => сходу назначать антипсихотики. Господи прости.
Активно изучается роль адренергических механизмов в случаях тяжёлого, хронического и плохо поддающегося лечению агрессивного поведения - в одном исследовании показатель общего клинического улучшения соответствовал снижению симптомов на 50%, а показатель раздражительности — на 37% по сравнению с плацебо.
Очень клево, один неудобный момент - исследование пилотное и на 6 людях. Это пока еще доказательство эффективности.
Возможно часть поведенческих нарушений связана с нарушением регуляции возбуждения. Блокада β-АР способна уменьшать этот компонент.
Это не лечение аутизма, а возможность регулировать конкретный тяжёлый симптом у тщательно отобранных пациентов, когда стандартные подходы недостаточно эффективны или плохо переносятся.
Агрессия при психозах, интеллектуальных нарушениях, приобретённых повреждениях мозга после травм.
После повреждения мозга могут возникать нарушения эмоциональной регуляции: импульсивность, вспышки гнева, снижение способности контролировать поведение. Приятного мало - это сильно мешает жить.
В отдельных клинических ситуациях β-блокаторы рассматривают как дополнительное средство для контроля агрессии.
Как всегда очень важно понять почему человек орет - если агрессия обусловлена психозом, делирием, болью, эпилептической активностью или другим конкретным состоянием - нужно устранить причину, а не гасить симптомы.
ПТСР и реконсолидация памяти
Мое любимое и самое концептуально интересное применение пропранолола.
Эмоционально значимые воспоминания — не архивные записи и не книжки на полке в библиотеке.
Но стабильная, упакованная память при определенных условиях может интенсифицироваться и временно становиться подвижной, чтобы потом стихнуть снова — это называется реконсолидация.
Предполагается, что в этот период можно повлиять на эмоциональный компонент воспоминания. На этом строятся травма-фокусные подходы и EMDR (терапия быстрого движения глаз).
👁️ Норадреналин участвует в формировании и закреплении эмоционально значимой памяти.
👽 Пропранолол блокирует β-рецепторы и теоретически может уменьшать интенсивность эмоциональной реакции в момент интенсивизации воспоминания.
Как это работает:
- в условиях психотерапии достаем воспоминание о травме
2. Все, что чувствовалось тогда - сердцебиение, давление, страх - возникают снова
3. В этом временном окне пропранолол блокирует телесные проявления страха и дает возможность влиять на эмоциональный окрас воспоминания
НО
Это нейробиологическая модель и интеллектуальное допущение.
Метаанализ 2022 года ( 7 исследований симптоматики ПТСР + 3 исследования физиологических реакций) не обнаружил убедительной пользы пропранолола для уменьшения симптомов ПТСР или измеренных физиологических реакций.
При этом частота сердечных сокращений после воспроизведения травматического воспоминания снижалась.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022395622001741?via%3Dihub
Другой метаанализ попозже (7 исследований) обнаружил статистически значимое улучшении симптомов ПТСР.
https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389/fphar.2025.1545493/full
Результаты неоднородны, но мы можем говорить о перспективном направлении для исследований способа регуляции травматических воспоминаний - не пропранололом единым, а комбинацией методик.
Литий-индуцированный тремор
лечим побочку, не отменяя эффективную терапию
На фоне терапии биполярного расстройства литием может возникать тремор.
Это известный эффект, но когда он мешает печатать сообщеньки, писать записочки и вообще жить - это проблема.
Как мы уже обсуждали при акатизии - пропранолол может уменьшать тремор и, как следствие, помогать сохранить эффективную терапию литием. (Помним про признаки токсичности лития да😄😄)
Если на литии начался тремор:
🫡оценить дозу
🫡оценить концентрацию лития
🫡функцию почек
🫡режим питья и сопутствующие препараты.
При литиевой интоксикации пропранолол - не друг.
🩵 Сердечно-сосудистые эффекты.
Снижение ЧСС, АД, головокружение и слабость.
💜 Бронхоспазм.
Пропранолол неселективен, поэтому состояния с риском бронхоспазма - бронхиальная астма- противопоказание к назначению.
💝 Гипогликемия.
Симптомы сниженного сахара могут маскироваться бета-блокерами.
🖤 Нежелательные эффекты со стороны ЦНС. Возможны утомляемость, нарушения сна и кошмарные сновидения. Выраженность индивидуальна.
❤️🩹 Лекарственные взаимодействия. Необходимо учитывать другие препараты, снижающие ЧСС или артериальное давление, а также взаимодействия, влияющие на метаболизм.
После регулярного применения резкая отмена опасна
тактику отмены подбирают индивидуально.
Выбор β-блокатора, дозы и частоты приёма зависит от задачи, состояния тела и сопутствующей терапии - соматические препараты требуют обдуманных решений.
Универсальной психиатрической схемы применения пропранолола не существует.