Бессонница: наиболее эффективные методы лечения

Содержание

• Количественные показатели бессонницы
• Какая бывает бессонница?
• Лечение
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Препараты

Количественные показатели бессонницы

Точных количественных критериев тяжести бессонницы в международных классификациях (ICSD-3 и DSM-5) нет. Но есть другие количественные критерии примерные критерии и другие критерии.

Более 30 минут на засыпание. Если обычно вам требуется больше получаса, чтобы уснуть, то это может быть один из симптомов бессонницы.

Эффективность сна менее 85%. Если из всего времени пребывания в постели вы тратите более 15% времени на засыпание (в сумме на засыпание перед сном и при пробуждениях), то это может быть один симптомов бессонницы. Например, человек находился 8 часов в кровати ночью, из них он 1 час (12,5%) засыпал изначально, а потом ещё засыпал более 30 минут (более 6,25%) при ночных пробуждениях. На сон у него ушло менее 85% времени в кровати (18,75% на засыпание и 82,5% на сон), что может быть одним из признаков бессонницы.

Нарушение непрерывности сна более 3 дней в неделю. Этот критерий есть в международных классификациях (ICSD-3 и DSM-5). Если же нарушение непрерывности сна происходит реже 3 из 7 дней или непостоянно (например, наблюдается через большие промежутки времени), оно может не считаться клинической значимой бессонницей или это могут быть другие нарушения сна. Если симптомы сохраняются 3 и более месяца, то бессонницу можно назвать хронической.

Какая бывает бессонница? 

Типы бессонницы зависят от предполагаемой причины или клинических черт. Подтипы — от жалоб пациента. 

Типы бессонницы

Имеют уникальные клинические черты: 

• Идиопатическая бессонница — появляется обычно в детстве и сохраняется на протяжении всей жизни.
• Психофизиологическая бессонница — её причиной могут быть когнитивные и поведенческие факторы. Например, у человека присутствует страх, что он ляжет спать и снова долгое время не сможет уснуть. Этот вид бессонницы лучше всего поддаётся лечению, в отличие от идиопатической и парадоксальной.
• Парадоксальная бессонница — когда субъективные (мнение пациента) и объективные (фактические данные) оценки скорости отхода ко сну сильно расходятся. Например, человек говорит, что засыпает целый час, но в реальности он засыпает за 20 минут. 

Другие типы бессонницы: бессонница, связанная с сильным нарушением гигиены сна; физиологическая; из-за психических расстройств, серьёзных заболеваний, употребления или прекращения употребления психоактивных веществ (есть четкий провоцирующий фактор). 

Подтипы бессонницы

• Пресомническая (инициальная, начальная, initial insomnia) — трудности с изначальным засыпанием;
• Интрасомническая (промежуточная, middle insomnia) — частые пробуждения, человек просыпается во время сна и не может снова уснуть;
• Постсомническая (терминальная, поздняя, late insomnia) — пробуждение раньше запланированного, то есть человек может проснуться, толком не выспавшись. 

Лечение

Лечение бессонницы необходимо проводить вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, которые могут её провоцировать. 

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наилучший и первый рекомендуемый способ лечения бессонницы, независимо от того, выявлена ли основная причина бессонницы или нет. КПТ может быть эффективнее, безопаснее и приводить к более длительному эффекту, чем лечение с помощью препаратов. 

2. Медикаментозная терапия (с помощью препаратов). Наилучший эффект обычно достигается при комбинировании КПТ и лечения с помощью препаратов. 

К сожалению, иногда вместо наиболее эффективных способов используют пищевые добавки, натуропатические препараты и недоказательные поведенческие методики.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы

Как работает?

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы обычно состоит из четырёх составляющих: контроль стимула, ограничение сна, гигиена сна, когнитивная терапия. Некоторые протоколы лечения не включают гигиену сна или когнитивную терапию, другие же могут включать обучение расслаблению: диафрагмальному дыханию, прогрессивной мышечной релаксации и аутогенной тренировке. 

Контроль стимула включает: ограничение времени без сна в постели, создание подходящих условий для сна в спальне, одинаковое время отхода ко сну и подъёма независимо от качества сна, предотвращение дневного сна. Метод способствует увеличению сонливости в ночное время. Он наиболее эффективен, когда его использует квалифицированный врач, который может помочь пациенту справиться с возникающими по ходу проблемами. Побочные эффекты метода: временное уменьшение количества сна, в первое время повышение усталости и сонливости в течение дня. 

Ограничение времени нахождения в постели — уменьшение времени в постели до времени, равному продолжительности сна. Например, если в среднем человек проводит 8 часов в постели, из которых 6 часов спит, то могут потребоваться уменьшение времени нахождения в постели до 6 часов. Когда сон становится более эффективным (более 90% времени в постели человек спит), то время в постели постепенно увеличивают, например на 15 минут. Опять же лучше использовать метод вместе с врачом, поскольку он требует оценки ежедневной информации о сне и бодрствовании. Побочные эффекты — как и в случае с контролем стимула: временное уменьшение количества сна, в первое время повышение усталости и сонливости в течение дня. Наиболее сильные побочные эффекты могут проявляться в первые 1–3 недели, иногда приводя к раздражительности, головным болям, болям в теле и желудочно-кишечному дискомфорту. 

Гигиена сна — включает постоянный график сна в рабочие и выходные дни, отсутствие яркого света (особенно от экрана) незадолго до сна и многое другое. Этот метод я подробно разобрал в первом разделе, перечислив 32 полезных действия для гигиены сна. Чаще всего у этого метода нет побочных эффектов. Использования гигиены сна в качестве единственного способа лечения при бессоннице иногда может быть недостаточно.

Когнитивная терапия — целый набор различных подходов, направленных на изменение убеждений, связанных со сном. Например, предыдущий опыт бессонницы может приводить к беспокойству при мысли, что нужно отправиться спать, что ещё усугубляет бессонницу. Цель метода: найти явные и неявные убеждения, связанные со сном, собрать доказательства за эти убеждения и против них и найти способы работы с этими установками. По мере выработки ответа на имеющиеся убеждения уменьшается беспокойство, которое мешает человеку уснуть.  

Насколько эффективна?

КПТ положительно влияет на сон:

• уменьшает время, необходимое для засыпания;
• увеличивает время сна;
• уменьшает количество ночных пробуждений;
• уменьшает время для засыпания во время ночных пробуждений;
• улучшает эффективность сна. 

Эффективность КПТ:

• Как часто эффективна: 60–80% людей достигают терапевтически значимого эффекта. Иногда КПТ работает заметно лучше, чем препараты. 
• Как быстро достигается эффект: обычно требуется всего 6–8 сеансов. То есть в большинстве случаев не нужно ходить к психотерапевту много месяцев, чтобы был значимый эффект. Но следует учитывать, что в одних случаях достаточно всего двух сеансов, а в других КПТ приносит эффект далеко не сразу и требуется более 8 сеансов. 
• Сравнение с препаратами: обычно так же эффективна или даже более эффективна.
• Долговременный эффект: значимый положительный эффект обычно сохраняется даже как минимум в течение 1–2 лет после прекращения терапии.
• Широкое применение: подходит для многих типов бессонницы, даже для кратковременной бессонницы. 
• Подходит для людей с фоновыми заболеваниями: даже если бессонницу вызывают какие-то болезни, КПТ может принести хотя бы частичный эффект. Лечение пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, шизофренией или психозом, раком, сердечно-сосудистыми болезнями, хроническими болями, рассеянным склерозом, алкоголизмом, ХОБЛ, апноэ с помощью КПТ показало аналогичные положительные результаты, что и лечение людей без сопутствующих серьёзных заболеваний, влияющих на бессонницу.

Количественные показатели эффективности

Рассмотрим 3 конкретных метаанализа, изучающих эффективность когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. 

Метаанализ 1 (15 исследований) [3].

Результаты в среднем среди выборки в 1.013 человек:

• время на засыпание: уменьшилось на 18 минут.
• общее время сна: увеличилось на 22 минуты.
• время на бодрствование из-за пробуждений: уменьшилось на 22 минуты;
• незапланированные ночные пробуждения: снизились в 2 раза (на 52%);
• эффективность сна: увеличилась почти на 10%.

* Эффективность сна — это отношение времени на засыпание к фактическому сну. Например, если человек не мог уснуть 1 час и спал 7 часов, то 8 часов — 100%, время на засыпание — 12,5%, а эффективность сна — 87,5%.

* Время на бодрствование из-за пробуждений — это когда вы просыпаетесь посреди сна и потом какое-то время не можете уснуть.

Метаанализ 2 (20 РКИ) [4].

Результаты в среднем среди выборки в 1.162 человека:

• время на засыпание: уменьшилось на 19 минут;
• время на бодрствование из-за пробуждений: уменьшилось на 26 минут;
• эффективность сна: улучшилась почти на 10%.

Метаанализ 3 (29 РКИ) [5].

А теперь разберём результаты изучения долгосрочного эффекта КПТ на бессонницу.

Время на засыпание:

• через 3 месяца: меньше на 38%;
• через 6 месяцев: меньше на 28%;
• через 12 месяцев: меньше на 40%.

Эффективность сна:

• через 3 месяца: лучше на 51%;
• через 6 месяцев: лучше на 32%;
• через 12 месяцев: лучше на 35%.

Эффект КПТ со временем ослабевает, но даже спустя 1 год после прекращения терапии он ещё остаётся клинически значимым.

Важно понимать, что методология проведения когнитивно-поведенческой терапии может различаться, что может привести к разбросу по степени эффективности в различных исследованиях.

Если же КПТ не помогает уменьшить симптомы бессонницы, то может быть смысл рассмотреть назначение препаратов. Иногда комбинируют КПТ и назначение снотворных. 

Препараты

Есть 4 подхода к медикаментозной терапии бессонницы.

1. Седативные снотворные усиливающие активность ГАМК

Речь пойдёт про барбитураты (амобарбитал и др.), бензодиазепины (темазепам и др.) и агонисты бензодиазепиновых рецепторов (золпидем и др.).

Барбитураты — препараты первого поколения, имеют довольно много недостатков.

• Действие: положительно влияют на общее состояние нервной системы, снижают возбудимость, на эпилептические припадки и способствуют мышечной релаксации,  ускоряют засыпание и делают сон более глубоким.
• Минусы: сон при применении этих препаратов был неполноценный, поскольку подавлялась стадия глубокого медленного сна и фаза быстрого сна. У них длительный период полувыведения — до нескольких суток, то есть принимающий препараты иногда может чувствовать его действие на протяжении всего дня.

Бензодиазепины — меньше побочных действий по сравнению с барбитуратами, в то же время обладают сравнительными положительными эффектами.

• Действие: ускоряют засыпание, увеличивают время сна и уменьшают вероятность ночных пробуждений.
• Плюсы: довольно короткий период полувыведения по сравнению с барбитуратами: обычно почти полностью выводятся из организма к утру.
• Минусы: всё же стадия глубокого медленного сна и фаза быстрого сна подавляются, хотя и не так сильно, как барбитуратами.

Z-препараты (агонисты* бензодиазепиновых рецепторов) — препараты с небензодиазепиновой структурой, у которых много преимуществ по сравнению с бензодиазепинами.

• Действие: действуют только на участок рецептора, который отвечает за сон, и не действуют на соседний, отвечающий за другое влияние на нервную систему. Бензодиазепины и барбитураты воздействовали на более широкие участки мозга и стимулировали различные рецепторы, что могло приводить к дополнительным побочным эффектам.
• Плюсы:
  — Не подавляют фазу глубокого сна (как это делают барбитураты и бензодиазепины). Иначе говоря, улучшают количественные показатели сна, не ухудшая при этом качественные.
  — Реже приводят к привыканию и зависимости (по сравнению с барбитуратами и бензодиазепинами).
  — Меньший период выведения: успевают вывестись из организма до утра, поэтому человек обычно не чувствует последствия их приёма в течение дня.— Приводят к меньшему числу других побочных эффектов. 
• Примеры: «Золпидем», «Зопиклон», «Залеплон» (Z-препараты, потому что основные действующие вещества начинаются на букву «З», по такому же принципу их называют и в английском языке: Z-drugs).

*Про агонисты и антагонисты. Большинство препаратов в психоформакологии воздействуют на нейромедиаторы одним из двух способов:

• Агонисты — усиливают сигнал нейромедиаторов. Способствуют большему производству нейромедиатора, или останавливают очистку нейромедиатора, или имитируют нейромедиаторы.
• Антагонисты — замедляют сигнал нейромедиаторов. Разрушают нейромедиаторы, или замедляют их создание, или наносят на дендриты блокирующее вещество, которое мешает нейромедиаторам воздействовать на дендриты.

2. Агонисты мелатонина

Такие препараты на основе мелатонина лучше рассматривать не как седативное средство от бессонницы (есть спорные данные). То есть их лучше всего принимать при нарушении циркадных ритмов, например когда сильно сдвинуто время засыпания, или при бессоннице с нарушением циркадных ритмов. 

• Действие: немного улучшают время засыпания и немного увеличивают продолжительность сна.
• Плюсы: редко наблюдаются побочные эффекты, поэтому их часто назначают пожилым людям. Однако нужно учитывать, что они могут повышать уровень ферментов в печени, а также влиять на репродуктивную функцию женщин (из-за повышенной секреции пролактина). 
• Примеры: «Рамелтеон» (при бессоннице) и «Тазимелтеон» (при нарушении циркадных ритмов).

3. Двойные антагонисты орексиновых рецепторов

• Действие: механизм сильно отличается от предыдущих поколений снотворных препаратов и заключается в блокировке орексиновых рецепторов — одной из мозговых активирующих систем.
• Примеры: «Суворексант», «Лемборексант» и «Даридорексант».

4. Антидепрессанты-седатики

Низкие дозы доксепина (антагониста H1, гистаминового рецептора) — это одно действующее вещество в классе антидепрессантов-седатиков, которое показано для лечения бессонницы. Некоторые другие антидепрессанты могут наоборот вызвать бессонницу. 

Тем не менее в клинической практике в случае бессонницы могут применять низкие дозы трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина) или тразодона. 

Какой подход и препарат выбрать?

Если обобщать, то в условиях, когда КПТ недоступна или неэффективна, лучшим лечением бессонницы по практическим рекомендациям являются следующие типы препаратов: бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и седативные антидепрессанты (низкие дозы доксепина). 

Среди препаратов лучшими считаются следующие:

• Лечение трудностей с засыпанием (пресомнической бессонницы): «Залеплон», «Триазолам» и «Рамелтеон».
• Лечение частых ночных пробуждений (интрасомнической бессонницы): «Доксепин», «Суворексант» и «Рамелтеон».
• Лечение обоих типов бессонницы: «Эсзопиклон», «Золпидем» и «Темазепам».

Количественные показатели эффективности

Если говорить о конкретных цифрах, то можно разобрать результаты одного из двух метаанализов [7, 8], где оценивали эффективность различных снотворных.

Выборка: 5.917 пожилых людей.

Результаты: 

• Увеличение времени сна. Эзопиклон и низкие дозы доксепина — наиболее эффективны: в среднем на +27 минут.

• Уменьшение времени засыпания. Залеплон — наиболее эффективен: в среднем на -22 минуты.

• Уменьшения время засыпания при ночных пробуждениях. Темазепам — наиболее эффективен: в среднем на -25 минут.

• Увеличение эффективности сна. Низкие дозы доксепина — наиболее эффективный вариант: увеличивали примерно на 6%.

Однако важно помнить, что важны не только сами препараты, но и то, как они используются! Какая доза препарата (чаще всего начинают с минимальной дозы), какая схема лечения, как комбинируются и т.д.

Автор: Евгений Недильский (Конспекты Юджина)
Корректор: Виталий Ульянов (Филологово)

Сказать спасибо за работу: 5536 9138 3126 6560

Источники

1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00879-0/fulltext (основная публикация, по которой составлялся конспект)
2. https://www.sleepfoundation.org/insomnia/treatment/cognitive-behavioral-therapy-insomnia (про когнитивно-поведенческую терапию бессонницы)
3. https://bmjopen.bmj.com/content/6/11/e010707 (метаанализ 1)
4. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-2841 (метаанализ 2)
5. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1087079218301965 (метаанализ 3)
6.  https://postnauka.ru/faq/61097 (про различные поколения снотворных)
7. https://academic.oup.com/sleep/article/44/5/zsaa260/6010169 (метаанализ снотворных препаратов)
8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acps.13201 (метаанализ снотворных препаратов)