BSA > 2

Автор: Виктория Миргородская

Редакция: Гузель Рафикова, Андрей Исаев-Апостолов, Наталья Усолова

Верстка: Альбина Загидуллина

Мы уже упоминали про BSA в инстаграме, но решили, что не помешает раскрыть эту тему подробнее, так как противоречия, связанные с выбором расчетной BSA, всё ещё остаются. Поэтому сегодня вас ждет краткий обзор на тему, что такое BSA, как она рассчитывается, а также мы поговорим о магической цифре “два”.

Body surface area (BSA) – площадь поверхности тела – это метрический параметр, стандартно использующийся для расчета дозировок почти всех химиопрепаратов и некоторых моноклональных антител (ритуксимаб, цетуксимаб). BSA на самом деле отражает кучу всего важного, при исходных данных лишь двух измерений (роста и веса) она соотносится и со скоростью клубочковой фильтрации, и с сердечным выбросом, а также с теплообменом, объемом крови, размерами органов (например, сердца). Две самые популярные формулы для расчета – это формулы Дюбуа и Мостеллера.

В 1916 году Дюбуа была предложена первая формула на основании расчетов на 9 людях с дальнейшим подтверждением на 17 трупах. За рубежом чаще используют формулу Мостеллера – как в клинической практике, так и в исследованиях. Примерно одинаковые цифры будут у пациентов с нормальным весом и ростом, а начиная с 50 перцентилей как по весу, так и по росту начинается расхождение результатов, причем чем больше отклонение параметров, тем выраженнее разница. В результате формула Мостеллера обеспечивает большую дозировку химиопрепаратов.

Использование BSA для расчета доз химиотерапевтических агентов было предложено еще в середине 20-го века, потому как оказалось, что дозировки мехлорэтамина и метотрексата на единицу площади поверхности тела были одинаковыми как для маленьких и больших животных, так и для людей различного возраста. После этого, даже несмотря на отсутствие строгой валидации трастущее число публикаций, ставящих под сомнение обоснованность использования BSA, этот метод дозирования прочно вошел в онкологическую практику и стал стандартом для подсчета доз цитотоксических препаратов.

В онкологии BSA так активно используется из-за того, что у цитотоксических препаратов очень узкое терапевтическое окно. То есть между “максимально воздействовать на опухоль” и “не затоксичить все остальные системы” у химиотерапевта не такой уж большой разгон.

Вы можете спросить, почему не используется индекс массы тела (body mass index=BMI), в формуле которого тоже есть только параметры роста и веса. На самом деле, тут все просто: BSA и BMI поставляют нам разную информацию. По BMI можно оценить дефицит или избыток массы тела, степень ожирения и риск смерти от заболеваний, связанных с ожирением (сердечно-сосудистых, СД2), соотнеся его со стандартными номограммами, а по BSA – всё, что сказано выше. И есть еще один важный момент: BMI может переоценивать количество жира у мускулистых, атлетичных людей и недооценивать у пожилых и неактивных, с большой потерей мышечной массы (здесь можно глянуть примеры).

Итак, онкологи постоянно пытаются найти баланс при дозировании препаратов. И здесь важно сказать о том, что в клинической практике гораздо популярнее редуцировать дозы, нежели повышать или исходно давать дозировки по расчетной BSA (primum non nocere, в общем). Но для того, чтобы немного отрегулировать эти весы, приведем в пример два исследования при РМЖ (правда, довольно старых, но с большой выборкой и длительным периодом наблюдения): в первом недостаточная дозировка циклофосфамида, доксорубицина и 5-ФУ в адъюванте (схема CAF) привела к снижению DFS почти на 20%, во втором – даже к большему падению выживаемости у пациентов, получивших меньше 85% от необходимой дозы циклофосфамида, метотрексата и 5-ФУ (графики ниже).

А в каких, собственно, случаях обычно не используется истинная BSA и редуцируются дозы? Согласно одному из опросов среди химиотерапевтов, большинство несостыковок появляется при лечении пациентов с ожирением: только 6,1% респондентов используют актуальную, а не идеальную массу тела, среди оставшихся 69,5% опрошенных останавливаются на BSA равной двум или считают по идеальной массе. Пациентам же с дефицитом массы тела обычно назначают препараты согласно расчетной BSA по актуальному весу. 22,7% отвечавших обычно снижают дозы пожилым пациентам.

В общем, Хьюстон, у нас проблема. Что все таки делать, если у пациента избыток массы тела, кому верить? Хорошо, что ASCO тоже озадачились этим вопросом (хотя они не первые) и в 2012 году выпустили целый гайдлайн по подходу к дозированию у пациентов с ожирением, который обновили в 2021 году.

В нем помимо самих рекомендаций есть мысли, которые могут подкинуть еще пищи для размышлений. Например, что худшие исходы у пациентов с ожирением в целом связаны с типичной для них коморбидностью, и что для них, как и для всей популяции, мы должны придерживаться стандартных рекомендаций относительно кумулятивных дозировок определенных препаратов (но об этом дальше).

Все, переходим к самому интересному – ответам на вопросы, которые предлагает нам панель экспертов ASCO:

1) Несмотря на наличие ожирения у пациента, дозировка цитотоксических химиопрепаратов должна назначаться полностью (качество доказательств: низкое, сила рекомендации: умеренная).

2) Ограничиваться фиксированными дозами для некоторых препаратов (например, блеомицин). Несмотря на фиксированные дозы других препаратов, использованных в клинических исследованиях, данных об эквивалентности эффективности и токсичности фиксированных и рассчитанных по BSA дозировок пока что мало (качество доказательств: низкое, сила рекомендации: умеренная).

3) Для одобренных FDA ингибиторов контрольных точек необходимо следовать инструкции по назначению для всех пациентов независимо от наличия/отсутствия ожирения. То же самое в отношении одобренных FDA таргетных препаратов (качество доказательств: низкое, сила рекомендации: умеренная).

4) Если у пациента с ожирением ожидается токсичность высокой степени от системной терапии, клиницистам нужно редуцировать дозы по тому же принципу, что и для остальных пациентов (тип: информационный консенсус, качество доказательности: неполное, сила рекомендации: слабая).

5) Панель рекомендует рассчитывать BSA по любой стандартной формуле. Нет данных, по которым можно отдать предпочтений какой-либо формуле перед остальными (качество доказательств: низкое, сила рекомендации: умеренная).

Как можно заметить, при составлении этого гайдлайна экспертами было поставлено шесть вопросов, ответы на которые перечислены выше. Невысокое качество доказательств наталкивает на мысль о том, что по-прежнему нельзя говорить о наличии единственно верного подхода.

Напишите, пожалуйста, задавались ли вы вопросом, нужно ли редуцировать дозировки при BSA>2? Как поступали на практике?