БАР, Эмиль Крепелин и кокаин

Мог ли Крепелин спутать последствия кокаиновой аддикции с БАР?

Время Крепелина (1880-е - 1920-е) это период массового легального использования кокаина в медицине (анестезия, лечение депрессии, усталости) и в быту (тонизирующие напитки, "чудо-средства"). Есть подозрение, что БАР это Крепеленский фантом:

1890-е: "Маниакально-депрессивный психоз" (Крепелин)

1880-1910-е: Кокаин легально продается в аптеках (настойки, тоники), прописывается врачами от депрессии, неврастении.

Пик: 1885 г. — формула Coca-Cola содержит кокаин (до 1903 г.).

Хотя зависимость и психозы, вызванные кокаином, описывались (например, Зигмундом Фрейдом в начале его карьеры, а позже другими), систематическое понимание его долгосрочных эффектов на настроение, личность и риск развития психотических/маниакальноподобных состояний отсутствовало. Эти эффекты не были четко отделены от "эндогенных" расстройств.

Клиническая картина при кокаине - эйфория, гиперактивность, болтливость, снижение потребности во сне, повышенная самоуверенность, раздражительность, иногда психотические симптомы - чрезвычайно напоминают гипоманию/манию.

Диагностическая практика Крепелина фокусировалась на описании синдромов и их течении для построения нозологии. Различение "эндогенных" (внутренних) психозов от "экзогенных" (вызванных внешними факторами, как токсины) было примитивным по современным меркам. Вещество-индуцированные состояния легко могли попасть в его описания "маниакально-депрессивного помешательства" или "маниакального темперамента", особенно если пациенты скрывали употребление или врач не задавал нужных вопросов.

Совпадение по времени и симптоматике делает предположение весьма вероятным. Часть случаев, описанных Крепелиным как "легкая мания" (гипомания) или маниакальный темперамент, вполне могла быть следствием употребления кокаина, эффекты которого тогда системно не вычленялись из "естественных" психических расстройств.

Учитывая, сначала всеобщее невежество от нового психоактивного вещества (а также невежество об изменении поведения личности, систематически их употребляющих), а позже - сокрытие информации от врача, получение доступа к веществу при амбулаторном обследовании через свои контакты, о которых, естественно, пациент не скажет никому. Учитывая это, а также то, что через поколение миф о существовании отдельного, вызывающего подобные симптомы заболевания, уже воспринимается как факт, не могла ли ошибочная трактовка Крепелина привести к диагностическому фантому?

Естественно. Вероятность ошибки Крепелина чрезвычайно высока. На лицо и симпт. совпадение: эффекты хронического/острого употребления кокаина (эйфория, гиперактивность, тахипсихия, сниженная потребность во сне, раздражительность, импульсивность, бредовые идеи) практически неотличимы от описаний гипомании/мании Крепелина.

Учитывая то, что надежных способов выявить употребление (токсикология, глубокий анамнез с учетом стигмы) не было. Пациенты активно скрывали (как сейчас) или попросту не знали об эффектах и абстиненции.

Не забываем, что кокаин был легален, широко доступен в аптеках, тониках, прописывался врачами от депрессии, неврастении. "Амбулаторный доступ" (контакты) был тривиален.

Тут сыграло не последнюю роль концептуальная слепота, т.е. фокус на "эндогенности" и поиске внутренних причин затмевал системный поиск токсических факторов. "Экзогенные" же психозы были плохо дифференцированы.

Вероятнее всего мы имеем дело с диагностическим фантомом.

Часть случаев "маниакального темперамента" или "легкой мании" в базе Крепелина могла быть токсикоманией или кокаин-индуцированным расстройством.

Далее это институализируется - абсолютный авторитет Крепелина превратил его описания в "евангелие" психиатрии. Симптомокомплекс, возможно искусственно "наведенный" кокаином, стал восприниматься как объективно существующее "эндогенное" расстройство – "гипомания" в рамках МДП. Далее историческая цепная реакция: последующие поколения психиатров (Леонгард, Ангст, авторы DSM) строили теории и критерии на этом фундаменте, не подвергая сомнению исходную "чистоту" описаний Крепелина. Гипомания стала незыблемым онтологическим фактом психиатрии, а не возможно артефактным конструктом.

Высока вероятность, что нераспознанное влияние кокаина внесло значимый, возможно решающий, вклад в формирование концепта "гипомании" как эндогенного симптома. Авторитет Крепелина превратил эту возможную ошибку в диагностический фантом, ставший основой для БАР.

Легализация/массовое распространение ПАВ:

1880-е–1910-е: Кокаин

Кокаин легально продается в аптеках (настойки, тоники), прописывается врачами от депрессии, неврастении.

Пик 1885 г. — формула Coca-Cola содержит кокаин (до 1903 г.).

1930–1960-е: Амфетамины

Синтезирован в 1887 г., но массово внедрен в 1930-х как средство от астмы, депрессии, СДВГ.

Пик 1940-е — солдатам Второй мировой выдают амфетамин для бодрости; 1960-е — свободная продажа таблеток (например, Obetrol для похудения).

1950-1980-е: Бензодиазепины

Лоразепам (1963), диазепам (1963), алпразолам (1981) рекламируются как "безопасная" замена барбитуратам.

Пик 1970-е — валиум становится самым продаваемым препаратом в США.

1980–2000-е: СИОЗС и СИОЗСиН

Флуоксетин (Прозак, 1987) рекламируется как революция в лечении депрессии.

Пик 2000-е — до 10% населения развитых стран принимает антидепрессанты.

1990-е–2020-е: Стим-препараты для СДВГ

Метилфенидат (Риталин) и амфетамины (Аддералл) легализуются для терапии СДВГ у детей и взрослых.

Пик 2010-е — диагностика СДВГ у взрослых выросла в 4 раза.

Появление/популяризация психиатрических диагнозов:

1890-е: "Маниакально-депрессивный психоз" (Крепелин)

Пик кокаиновой эры. Гипомания/мания как "ядро" диагноза — симптомы идентичны кокаиновой интоксикации.

1930-е: Первые описания "гиперактивности" у детей (СДВГ)

Массовое применение амфетаминов. В 1937 г. Чарльз Брэдли случайно открывает, что амфетамин успокаивает детей — диагноз начинает формироваться под терапию.

1950-е: Рост диагноза "Тревожное расстройство"

Рынок наводнен бензодиазепинами. Диагностические критерии расширяются (DSM-I, 1952), включая "невроз тревоги".

1980-е: "Большое депрессивное расстройство" (DSM-III)

Запуск Прозак (1987). DSM-III (1980) убирает "реактивную депрессию", делая акцент на биологической модели — оправдывая массовое применение АД.

1994: рождение "Биполярного расстройства II типа" (DSM-IV)

Пик продаж СИОЗС (до 40% пациентов с БАР II получали АД до диагноза).

Ключевой симптом БАР II, гипомания, — неотличим от интоксикации стимуляторами или АД-индуцированной активации.

2000-е: "Расстройство биполярного спектра" и СДВГ у взрослых

Легализация стимуляторов для взрослых (Аддералл, 1996; Риталин для взрослых, 2000-ые). Диагностика БАР и СДВГ растет синхронно с продажами препаратов.

 Где осознанно снижают медикализацию?

Финляндия - программа "Open Dialogue". Полный отказ от нейролептиков/нормотимиков в первом эпизоде психоза. Сокращение медикализации на 60% + перераспределение ресурсов в психосоциальную помощь.

Результаты за 20 лет:

85% возврат к работе/учебе (vs 20% в стандартной терапии).

Снижение диагнозов шизофрения/БАР на 70%.

Потребление антипсихотиков упало в 4 раза.

Норвегия: реформа психиатрической помощи (2012–2023)

Запрет на назначение бензодиазепинов >4 недель.

Ограничение СИОЗС подросткам.

Итог:

Снижение диагнозов "тревожное расстройство" на 34%.

Уменьшение инвалидности из-за ПР на 18%.

Керала (Индия): культурно-адаптированная модель

Йога, аюрведа, семейные общины вместо фармы.

Рецидивы депрессии в 2 раза ниже, чем в медикаментозной группе (Lancet Psychiatry, 2021).

Почему OD не стала мейнстримом?

-Удар по прибыли фармкомпаний: падение продаж антипсихотиков в Лапландии на 70% = потеря $1.2 млрд/год для производителей.

-Консерватизм врачей: диагнозы и таблетки — "быстро и привычно". Диалог требует эмоциональных затрат.

-Миф о "биохимии мозга": обществу проще верить в "таблетку от депрессии", чем в сложную семейную терапию.

Там, где психофарма не доминирует, но есть альтернативная система (не игнорирование проблемы!), показатели лучше. Разрушении симбиоза "диагноз-препарат", на примере финов, доказывает: сокращение медикализации на 60% + перераспределение ресурсов в психосоциальную помощь = единственный путь к снижению эпидемии.

____________________________________________________________________

По теме:

Друг Фройда режет палец, подсаживается на морфий, Фройд читает 14 исследований об эффективности кокаина для снятия с морфия, начинает вместе с Эрнстом ставиться (нюхали тогда только женщины), дошло до грамма в день, и компания Merc предложила ему, думая, что Фройд проводит исследования, бесплатный запас...

Звонов Петр, 99 мыслей, https://t.me/+_mvaUSpZa2gyYThi