Аутологичная трансплантация стволовых клеток

Автор: Александра Струнина

Редакция: Полина Наймушина, Наталья Усолова, Гузель Рафикова, Элина Добросоцкая

Верстка: Александра Струнина

В обиходе часто используется термин «трансплантация костного мозга», хотя в действительности сейчас далеко не всегда для ТГСК используется именно донорский костный мозг. Гемопоэтические стволовые клетки для трансплантации могут быть взяты из разных источников: как действительно  из костного мозга (ТКМ), так и из периферической крови (ТПСК) или пуповинной крови.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток - это процедура, при которой здоровые стволовые клетки пациента (кроветворные клетки) собираются из крови или костного мозга перед лечением, хранятся, а затем возвращаются пациенту после лечения. 

Смысл этой процедуры заключается в том, что она позволяет проводить лечение очень высокими дозами химиопрепаратов. Такие дозы приводят к необратимому повреждению костного мозга. Но если у пациента было заранее взято достаточное количество ГСК, то можно провести высокодозную химиотерапию (ВДХТ), после чего ввести больному его собственные сохраненные клетки. Эти клетки приживаются в костном мозге и восстанавливают кроветворение. Так как используются собственные клетки, при аутоТГСК отсутствуют иммунные осложнения.

Чем все это может быть опасно?

Из-за угнетения костного мозга у пациентов наблюдаются анемия и тромбоцитопения, требующие частых переливаний, а также нейтропения с высокой восприимчивостью к инфекциям. У пациентов обычно наблюдается лихорадка, которая даже без определенного очага требует лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Что такое “приживление костного мозга”?

“Приживление костного мозга”  по одному из определений –  это дата первого из трех дней, на протяжении которых у пациента определяется более 500 нейтрофилов /мм3. Обычно это происходит в течение первых 10-20 дней после пересадки.

Определение приживления тромбоцитов, как правило, – это первый день с более чем 20 тысячами тромбоцитов/мм3 после 7 или более дней без переливания.

Аутологичные трансплантаты также могут быть использованы для уничтожения самореактивных клеток при лечении тяжелых аутоиммунных заболеваний, а в странах с соответствующей инфраструктурой аутологичные стволовые клетки могут использоваться для лабораторной генетической репарации, также известной как “генная терапия”.

Проведение аутоТГСК: 

1) подготовительная терапия, приводящая к снижению числа опухолевых клеток;

2) взятие ГСК из костного мозга или крови;

3) замораживание их суспензии для последующего использования;

4) ввод размороженной суспензии после кондиционирования пациента.

При каких опухолях применяется аутоТГСК у детей?

• Нейробластомы (применяется у пациентов группы высокого риска);
• Cаркомы Юинга (аутоТГСК применяется для детей с локализованным заболеванием высокого риска. О саркомах Юинга читайте подробнее в наших следующих постах);
• Лимфомы;
• Герминогенные опухоли (в случае рефрактерного течения или рецидива).

Пару слов про кондиционирование

Кондиционирование – подготовка больного с помощью цитостатической (химио- и лучевой) терапии к переливанию аутологичных или аллогенных ГСК. 

Такая подготовка преследует две основных цели: эрадикация опухоли, создание нового плацдарма кроветворения и при аллоТГСК индукция иммуносупрессии, достаточной для приживления донорских ГСК. В идеале режим кондиционирования (РК) должен обеспечивать уничтожение болезни без развития осложнений.

До сих пор не разработано идеального режима кондиционирования, в основе которого находилась бы комбинация лучевой терапии и цитостатических препаратов, обладающих максимально высокими противоопухолевым и иммуносупрессивным эффектами у реципиента без каких-либо проявлений органотоксичности.

Наиболее часто встречающиеся токсические осложнения существующих режимов кондиционирования хорошо изучены, их тяжесть зависит от возраста реципиента (менее выражены у детей и подростков), генетической предрасположенности, общего состояния (индекс Карновского), стадии заболевания в момент трансплантации (рецидив, ремиссия).

Классифицировать РК можно как по степени их интенсивности, так и по степени токсичности.

Интенсивность РК определяется двумя основными характеристиками: 

• миелосупрессией (так называемая миелоаблативность режима);
• иммуносупрессией. 

Соответственно, РК может быть: 

• миелоаблативным (МАК), т. е. не только максимально разрушающим опухоль, но и повреждающим костный мозг пациента;
• немиелоаблативным (НМАК), когда основной расчет делается на эффект “трансплантат против опухоли”, а серьёзного угнетения кроветворения не предусматривается.

Кратко говоря, аутоТГСК подразумевает использование МАК, а применение РК с меньшей интенсивностью, чем МАК, обозначается высокодозной химиотерапией с поддержкой аутологичными ГСК.

Первый в истории РК состоял из однократного тотального терапевтического облучения (ТТО) (статическое многостороннее облучение организма высоко проникающим ионизирующим излучением в заданной дозе определенной мощности) в дозе 10 Гр, к которому позже был добавлен циклофосфамид (Ц).

Необходимость разработки МАК, не включающих ТТО, была обусловлена желанием избежать его токсичности и отдаленных побочных эффектов. Кроме того, не все трансплантационные центры имели возможность приобретения и обслуживания необходимого оборудования. В начале 1980-х годов было предложено использовать для кондиционирования бусульфан (Бу). Был разработан чисто химиотерапевтический РК, также ставший классическим: Бу в дозе 16 мг/кг + Ц в дозе 120 мг/кг (Бу-16/Ц-120). Режим оказался достаточно эффективным. Эти два классических режима до сих пор остаются эталоном МАК при проведении как алло-, так и аутоТГСК. В настоящее время к классическим режимам МАК можно отнести и мелфалан (М) в высокой дозе 200 мг/м2  (М-200), применяемой при аутоТГСК.

Как считаются дни при кондиционировании?

Инфузия ГСК проводится в день 0. Соответственно сама процедура кондиционирования считается минус каким-то днём в зависимости от режима. После инфузии ГСК идут уже плюс дни.

Например, при этом режиме МАК: бусульфан вводится на -7, -6, -5, -4 дни до инфузии ГСК, далее на -3 и -2 дни до инфузии вводим Циклофосфан и АТГ (антилимфоцитарный глобулин) и, наконец, на -1 день остается ввести только АТГ. День переливания аутоклеток обозначается как день 0 (миелоинфузия), далее подсчет ведется уже со знаком + (дни +1, +2 и далее от миелоинфузии).

Take home message:

• Аутологичная трансплантация стволовых клеток – это процедура, при которой здоровые стволовые клетки пациента (кроветворные клетки) собираются из крови или костного мозга перед лечением, хранятся, а затем возвращаются пациенту после лечения. 
• Есть перечень побочных эффектов после или во время процедуры. Необходимо наблюдение за анализами и состоянием пациента.
• Приживление костного мозга отслеживаем по дате первого из трёх дней, на протяжении которых у пациента определяется более 500 нейтрофилов/мм3.
• АутоТГСК также используется при ряде аутоиммунных заболеваний.
• Кондиционирование – подготовка пациента с помощью цитостатической (химио- и лучевой) терапии к переливанию аутологичных или аллогенных ГСК. При подсчете дней кондиционирования ориентируются на день 0 – дату инфузии ГСК. Сама процедура кондиционирования считается минус каким-то днем в зависимости от режима. После инфузии ГСК идут уже плюс дни.