Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Анализ результатов исследований. Обоснование диагноза - атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Разработка плана лечения.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Российский Научный Исследовательский Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней №1 ПФ
Заведующий кафедрой: академик РАМН, д.м.н., профессор Затевахин Игорь Иванович,
Преподаватель: Мустафин Айдар Хайсярович
Основное заболевание : Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева
Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 2ст., язвенная болезнь 12п.к.
Куратор: студентка 5 курса 530 «Б» группы
4. Постоянное место жительства: ХХХ
8. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает
На момент курации больной предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, умеренную болезненность в области п/о раны.
Считает себя больным в течение последних 3-х лет, когда впервые появились боли по типу перемежающейся хромоты при ходьбе до 200 метров, больше слева. В течение этого времени дистанция безболевой ходьбы уменьшиласб до 100метров. Ранее не лечился и не обследовался. Около 3 месяцев назад после полученой травмы (ударился левой ногой) возникли сухие некрозы 1 и 4 пальцев левой стопы. В июле 2013г. в условиях 3 охс ГКБ №57 проходил курс консервативной терапии, дообследование. На фоне консервативной терапии отмечалась незначительная положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома. 01.10.2013г. госпитализируется в плановом порядке с жалобами на боли в икроножных мышцах по типу «перемежающей хромоты» при ходьбе на расстояние до 100 метров, боли в левой стопе в покое, на наличие трофических изменений на 1 и 4 пальцах левой стопы.
Родился в г. Москва, где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, женат. Профессиональные вредности отрицает.
Употребление наркотиков отрицает. О применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные. Детские инфекции (корь, краснуха, в/оспа) были перенесены. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.
Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст, язвенная болезнь 12 п.к.
Эпидемиологический анамнез: За рубеж и в эпидочаги в течение последних 3 лет не выезжал, контактов с инфекциями не имел; малярию, гепатиты и тифы-отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, туберкулеза и сифилиса отрицает.
Хирургический анамнез: резекция желудка по Бильрот 2. Устранение ранней п/о кишечной непроходимости. Ушивание эвентрации п/о раны
На основании анамнеза заболевания, жалоб на боли в икроножных мышцах по типу «перемежающей хромоты» при ходьбе на расстояние до 100 метров, боли в левой стопе в покое, на наличие трофических изменений на 1 и 4 пальцах левой стопы, можно предположить поражение сердечно-сосудистой системы, в частности поражение сосудов нижних конечностей. На основании данных жалоб мы не можем поставить предварительный диагноз, поэтому необходимо провести дополнительные физикальные обследования.
Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное, контактен, ориентирован правильно. Повышенного питания, температура тела 36,8 °С.
Кожные покровы физиологической окраски, сухие, теплые, эластичность кожи сохранена, истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.
Форма ногтей нормальная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.
Развитие подкожно-жирового слоя избыточное, наибольшее отложение жира на животе. Тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки полости рта розовые, чистые, блестящие без пигментации, кровоизлияний; запах изо рта отсутствует. Язык розовый, влажный; налет, трещины, язвочки отсутствуют. Десны и зев розового цвета, отечности и налета нет. Миндалины не увеличены.
Тип телосложения-нормостеник. Степень развития мышц удовлетворительная, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Тонус сохранен, симметричен.
Кости правильной формы, без деформаций,болезненности при пальпации нет.
Нос: форма носа правильная, дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: правильно расположена, не деформирована, голос громкий.
Грудная клетка: Форма грудной клетки цилиндрическая. Над- и подключичные ямки умеренно западают, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол 900, лопатки умеренно выступают. Грудная клетка симметрична.
Дыхание: тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное, число дыхательных движений в минуту 19.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание.
Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.
Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии, без патологических изменений, не выбухают.
Область сердца визуально не изменена.
Верхушечный толчок: в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, ограниченный, не усиленный.
Эпигастральная пульсация:не определяется.
Дрожание в области сердца: не определяется
Границы относительной тупости сердца:
v Левая: +1 см кнаружи от средней ключичиной линии
v Поперечник относительной тупости: 17см
v Правая: 4 м/б на 2 см кнаружи от правого края грудины
v Левая: 6 межреберье на 3 см кнутри от среднеключичной линии
v Поперечник относительной тупости: 15см
Тоны: приглушены. Акцент II тона над аортальным клапаном. Число сердечных сокращений 71уд/мин.
Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:
1 точка(митральный клапан): I тон не усилен, звучный, ясный, ритмичный.
2 точка (клапан аорты и устья аорты): II тон ясный, звучный, ритмичный
3 точка (клапан легочной артерии): II тон ясный, звучный, ритмичный
4 точка(трехсторчатый клапан и правое АВ-отверстие): I тон не усилен, звучный, ритмичный
5 точка: выслушиваются I и II тоны, более выражен I тон. Тон звучный. ясный, ритмичный.
Исследование артерий: на височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, патологических пульсаций не обнаружено. При выслушивании сонных, бедренных артерий шумов нет.
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения, частота 71 уд/мин .
Артериальное давление (АД): 190/90 мм.рт.ст.
При осмотре и пальпации наружных яремных вен их набухания, видимой пульсации, наличия отрицательного или положительного венного пульса нет.
При выслушивании яремной вены шумов нет.
Вены грудной клетки, брюшной стенки не расширены.
Стул: акт дефекации-б/б; количество кала-умеренное, кал оформленный, коричневого цвета
Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале) нет.
Полость рта: язык розовой окраски, влажный, без налета, трещин, язв.
Состояние зубов: полость рта санирована. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, без налета, геморрагий, изъязвлений.
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации
Тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот при пальпации безболезненный, умеренно вздут, напряжений мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, пупочной грыж и грыж белой линии нет. Перитонеальные симптомы отрицательны. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: гладкий, плотноватый, б/б, легкосмещаемый тяж, размером около 3 см. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка: кишка мягкой,эластической консистенции, безболезненная, размером 4 см. Поверхность её гладкая, при её пальпации выявляется урчание.
Поперечная ободочная кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит. Размер кишки 6 см.
Выслушиваемая перистальтики кишечника не усиленна. Шума трения брюшины нет.
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный
v по правой срединно-ключичной линии 10 см;
v по передней срединной линии 9 см;
Желчный пузырь: симптомы Керра, Мюсси, Лепене отрицательны.
При пальпации прощупывается нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже реберной дуги. Нижний край печени мягкий,закругленный, гладкий, при пальпации безболезненный.
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании нет.
Продольный размер селезенки 6 см, поперечный 5 см.
Селезенка не пальпируется, безболезненная.
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет.
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области нет.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Мочевый пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
На основании анамнеза заболевания, жалоб при поступлении на давящие, жгучие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, усиливающиеся при физической нагрузке и проходящие в покое, повышенное давление до 180/100 мм.рт.ст. ; на основании данных объективного осмотра: повышенное АД 190/90, приглушенные тоны сердца, акцент II тона над аортальным клапаном, можно предположить поражение сердечно-сосудистой системы и поставить предварительный диагноз: ИБС: Впервые возникшая стенокардия. Артериальная гипертония 2ст., риск 3. Для подтверждения данного диагноза необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований.
4. ЭКГ в динамике (установка холтера)
5. Рентгеноскопия органов грудной клетки
7. Консультация врача-физиотерапевта, ЛФК,невролога,окулиста
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
ОАК от 11.09.2013: Hb-149 г/л; RBC-4.98*109/л; WBC-8.6*109/л; Ht-42%; MCH-29.9 пг; MCV-83.9фл; MCHC -356г/л; PC-269*109/л; Lym-16.30%; Neu абс.-6,60*109/л.
Коагулограмма крови от 11.09.2013: ПВ-13,3 сек; АЧТВ-31,2 сек; тромбиновое время-15,1 сек; протромбин по Квику-98%; МНО-1,01; Фибриноген-2,54г/л.
Биохимический анализ крови от 11.09.2013г.: АСТ-14 Ед/л,АЛТ-17 Ед/л, КФК-97ЕД/л, КФК-МВ-10Ед/л, Калий-4 ммоль/л, Натрий-137 ммоль/л, хлор-103ммоль/л, Тропонин Т. не обнаружен.
ОАМ от 12.09.2013г.: цвет-соломенно-желтый; прозрачная; реакция-кислая; лейкоцитов не обнаружено; бактерий не обнаружено; эритроцитов не обнаружено; белка не обнаружено; эпителий плоский-единичный.
ЭХО-КГ от 13.09.2013: Заключение: Гипертрофия левого желудочка. Глобальная систолическая сократимость миокарда ЛЖ сохранена.
ЭКГ от 12.09.2013г.: Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 72 уд/мин. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диффузные изменения миокарда ЛЖ.
Рентгенограмма грудной клетки от 12.09.2013г.: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Корни не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Сердце обычных размеров и конфигурации. Аорта без особенностей. Заключение: Патологических изменений в легких не выявлено.
Осмотр окулиста: Заключение: Гипертензивная ангиоретинопатия.
На основании анамнеза, жалоб на периодически повышающееся АД до 180/100мм.рт.ст, слабость,головокружения, «мушки» перед глазами; дополнительно проведенных инструментальных и лабораторных исследований(Лабораторно не выявлено никаких патологий. Но при инструментальном исследовании выявлены следующие изменения: ЭКГ и ЭХО-КГ-гипертрофия ЛЖ, что характерно для ГБ II-III ст.; небольшая дилятации правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке; ), осмотр специалистов(В заключение окулиста: Гипертензивная ангиоретинопатия) можно сделать вывод, что при наблюдении пациента в динамике диагноз: ИБС: Впервые возникшая стенокардия. Артериальная гипертония 2ст., риск 3 необходимо исключить. В связи с вновь полученными результатами обследования(ЭХО-КГ,ЭКГ,осмотр окулиста) поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., 4 риск ССО.
2.Уменьшение потребления поваренной соли.
3.Диета: снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо соблюдать баланс между энергозатратами организма и потреблением энергии. Желательно принимать пищу не реже 3 - 4 раз в день, причем последний - не позже чем за 2 - 3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов.
4.Фуросемид 40мг(по 1 табл. утром до еды 2 раза в нед.)
6.Верапамил 40мг (по 1 табл 3раза в день)
Состояние больного средней тяжести. Сон хороший, t=36.6 . Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Болей за грудиной нет.Одышки нет. Нагрузки переносит хорошо. В сутки ходит около 1200м.
Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет.Периферических отеков нет. АД 130/70 мм. рт. ст, ЧСС 62 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. В легких дыхание с жестким оттенком. Хрипов нет. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Состояние больного средней тяжести. Сон хороший, t=36,6. Жалуется на головокружение в сидячем положении, «мушки» перед глазами.
Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. Периферических отеков нет. АД 125/70 мм. рт. ст.,ЧСС 72 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. В легких дыхание с жестким оттенком.Хрипов нет. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул и диурез в норме.
Боли левой стопы, усиливающиеся в ночное время. Ангиография аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей. Ультразвуковая допплерография артерий. Аорто-бифеморальное шунтирование. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности. история болезни [16,8 K], добавлен 26.03.2012
Жалобы больного на момент поступления в больницу. Общий осмотр системы пищеварения, дыхания, органов мочеотделения. УЗИ артерий с доплерографией, цветным картированием кровотока. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. история болезни [30,1 K], добавлен 14.11.2013
Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование настоящего состояния больного. Обоснование диагноза - гипертоническая болезнь 2 степени и атеросклероз аорты. Разработка методов лечения выявленного заболевания. история болезни [26,1 K], добавлен 31.10.2013
Жалобы больного на момент поступления. Состояние больного на момент курации. Симптомы заболевания. Данные специальных методов исследования. Дифференциальный диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, лечение и основные препараты. история болезни [31,1 K], добавлен 11.09.2012
Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза - острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни. история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013
Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его результатов. Обоснование диагноза - синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Дальнейший прогноз заболевания. история болезни [44,4 K], добавлен 11.01.2013
Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни. история болезни [32,8 K], добавлен 28.01.2013
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Атеросклероз артерий н/к, синдром Лериша, окклюзия левой ОПА, БПО слева, ХАН IV слева история болезни. Медицина.
Курсовая работа по теме Влияние дидактических игр на умственное совершенствование детей подготовительной к школе группе
Курсовая Работа По Гражданскому Праву Виды Договоров
Контрольная работа по теме Поняття бренду, товарної марки, брендінгу і бренд-менеджменту
Декабрьское Сочинение Класс
Реферат: Методы нетарифного регулирования внешнеэкономической деятельности в Беларуси.
Тема Диссертации По Русскому Языку
Отчет по практике по теме Проектирование отладочной платы для микроконтроллера MDR32F9Q2I
Курсовая работа по теме Международное разделение труда в банковском бизнесе
Реферат: Эстетика А. Камю. Скачать бесплатно и без регистрации
Юон Полдень Сочинение 3 Класс
Реферат: Мир колебаний
Итоговое Сочинение На Тему Что Сближает Людей
Дипломная работа по теме Организация досуговой деятельности как фактор профилактики агрессивности у старших дошкольников
Практическая Работа По Химии 1 Класс
Дипломная работа: Фармация с нормоконтролем. Скачать бесплатно и без регистрации
Контрольная Работа 1 Класс Пнш Математика
Реферат На Тему Вода И Здоровье Человека
Реферат: Understanding Essay Research Paper UnderstandingIn a world
Контрольная Работа По Истории Древнего Рима
Контрольная работа по теме Показатели рентабельности собственного капитала
Маркетинговые стратегии цен - Маркетинг, реклама и торговля курсовая работа
Организационно-правовые формы юридических лиц в российском законодательстве - Государство и право курсовая работа
Исследование операционного усилителя - Коммуникации, связь, цифровые приборы и радиоэлектроника лабораторная работа