Анатолий Адамчик
Анатолий АдамчикАнатолий Адамчик
Рады представить вашему вниманию магазин, который уже удивил своим качеством!
И продолжаем радовать всех!)
Мы - это надежное качество клада, это товар высшей пробы, это дружелюбный оператор!
Такого как у нас не найдете нигде!
Наш оператор всегда на связи, заходите к нам и убедитесь в этом сами!
Наши контакты:
Telegram:
Внимание! Роскомнадзор заблокировал Telegram ! Как обойти блокировку:
http://telegra.ph/Kak-obojti-blokirovku-Telegram-04-03-2
ВНИМАНИЕ!!! В Телеграмм переходить только по ссылке, в поиске много фейков!
Работа выполнена з Краснодарской больнице водников и центральном институте усовершенствования врачей МЗРФ. Ведущая организация — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. Сеченова 1 , Москва, Б. Нзсмотря на достигнутые успехи в лечении ИБС, атеросклероза периферических артерий, проблема борьбы с этими заболеваниями является одной из наиболее важных в современной медицине. Этим обусловлена и озабоченность ВОЗ, ведущих специалистов в области изучения атеросклероза, нацеливавшая на дальнейшее развитие исследований патогенеза, профилактики и лечения атеросклероза и связанных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы Лосов RA. В последние годы активно разрабатывается тромбогенная теория атеросклероза, сформулированная еще в году Von Rokitansky. Ключевым звеном этой теории по современным представлениям признаются тромбоциты, которые в процессе взаимодействия с сосудистой стенкой выделяют тромбогенные, вазоактивные факторы, а также стимуляторы роста гладкомышечных клеток и Фибробластов. Процесс взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой, интенсивность внутрисосудистой ге-мокоагуляции и тромбообразования в значительной степени определяются способностью сосудистой стенки синтезировать антиагрегационные агенты, антитромбин III и активаторы фибринолиза, которые в совокупности формируют антитромбогенный потенциал сосудистой стенки Балуда В. Однако теоретические разработки о сосудистой стенке, как активном участнике процесса гемостаза и тромбооб-разования, а, следовательно, и патогенеза атеросклероза, не нашли должного применения в клинической практике. Не изучены потенциальные возможности сосудистой стенки у больных атеросклерозом предотвращать внутриеоеудистую агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также процесс фибринообразования, не разработаны подходы к реализации антитромбо-генных свойств сосудистой стенки в патологии тромбофилического и атеросклеротического характера Поэтому представляется важным изучение потенциальных возможностей сосудистой стенки препятствовать агрегации тромбоцитов, их реакции освобождения и тромбообразованию, а также поиск регуляторов этих свойств сосудистой стенки среди фармакологических и физических факторов Балуда а П. Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилась разработка патогенетически обоснованной терапии атеросклероза артерий нижних конечностей и ИБС на основе исследований реального и потенциального антитромбогенного потенциала сосудистой стенки. Изучить состояние антиагрегационной, антикоагулянтной и фиб-ршголитической активности сосудистой стенки у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и ИБС в состоянии покоя и при физиологи-. Изучить характер действия ультрафиолетового облучения крови на агрегацию тромбоцитов и связанные с этим процессом внутритромбо-цитарные метаболичесгае рэглздш. Изучить клшжчзскую эффективность терапевтического комплекса, включающего фармакологические препараты, воздействующие на регуляторные механизмы антитромбогеэдого потенциала сосудистой стен-га у больных ААНК и ИБС. Подобран наиболее перспективный в отношении активации антитромСогенных свойств сосудистой стенки фармакологический комплекс, включавдай дипкридаыол, фитин, глутами-. Показано, что применение данного комплекса на адреналиновой модели тромбофилии в эксперименте на крысах позволяет предупредить вызываемое адреналином снижение антиагрэгационной активности стенки сосуда. Первый из которых основан на применении фармакологического комплекса включающего ДФГ, второй на использовании аутотранефузии ультрафиолетом облученной крови. Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертации используются в практической работе краевого госпиталя для ИОВ г. Краснодара, Краснодарской больнице водников, 3-ем центральном клиническом военном госпитале им. Манжеточная проба в диагностике антитромбогенных свойств стенки сосудов и методические подходы к их восстановлению экспонировались на ВДНХ в г. Москве в г. У больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и ИБС наблюдается выраженное снижение антитромбогенных свойств стенки сосудов антиагрегапионной, антикоагулянтной и фибринолитической , которые способствуют прогрессированию атеросклеротического процесса. Сравнительное исследование состояния антитромбогенных свойств сосудистой стенки, функциональной активности и метаболизма тромбоцитов под влиянием фармакологических препаратов ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, компламин, изоптин, инстенон, дипиридамол выявило наиболее эффективное сочетание: Определение уровня антитромбогенного потенциала сосудистой стенки у больных атеросклерозом ИБС и ААНК дает возможность более полно охарактеризовать клинические стадии этих заболеваний и способствует выбору и корректировке тактики их лечения. Основные положения работы докладывались на XVIII сьезде терапевтов , на Всесоюзной конференции 'Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике' , на V Всесоюзном сьезде геронтологов и гериатров , нй III сьезде кардиологов Литвы , на VI Европейском сьезде по хронобиологии , на IX Международном симпозиуме по атеросклерозу Объем и структуру диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 38 таблицами. Список литературы включает отечественных и иностранных авторов. Работа выполнена на клиническом материале, а также в экспериментах на животных. Все больные мужского пола. Эксперименты проведены на крысах линии Вистар. Всем больным с целью уточнения диагноза- и стадии заболевания проведено комплексное клинико-инструментальнео исследование. Гематологические показатели изучали по концентрации гемоглобина, гематокрита, количеству эритроцитов, содержанию палочкоядерных нейт-рофилов; лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов на гематологическом анализаторе system Baker с построением гистограмм. Агрегацию тромбоцитов изучали методом G. Определение антитромбина III и фибринолитической активности крови проводили биохимическим методом, а у части больных AT-III и плазминогсн исследовали методом хромогенных субстратов. В диагностике функционального состояния сосудистого звена системы гемостаза использовалась манкэточная проба Ойвин И. Морфологическое исследование тромбоцитов проводили с помощью сканирующей электронной микроскопии СЭМ. Результаты представляли как процентное распределение популяции тромбоцитов по форме. Клинико-инструментальное исследование включали ЭКГ, РВГ, накожную оксигенометрию, термографию, велоэргометрию, тредмил, ангиографию и коранарографию. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей и 30 больных ИБС. В результате таких изменений индекс показателей антитромбогенной активности стенки сосудов у здоровых людей в условиях локальней гипоксии изменялся в пределах 1,, В отличие от описанной реакции системы гемостаза у здоровых лиц, у больных ААНК после манжеточной пробы подобной динамики не отмечалось. АТИ для большинства исследованных показателей практически приближается к 1,0 или был даже ниже этого значения. Обнаруженные нами изменения со стороны антитромбогенных свбйств сосудистой стенки у больных. Как известно одной из наиболее распространенных классификаций ААНК является классификация предложенная Н. В классификации ИБС используются данные оценки степени снижения каронарного кровотока по косвенным признакам частота приступов стенокардии в зависимости от физической нагрузки. К субкомпенсированной подстадии мы относим те случаи, когда обнаруживается снижение хотя бы одного из трех показателей ан-титромбогенной активности сосудистой стенки антиагрегационной, ан-титромбиновой, фибринолитической. Полученные данные о снижении антитромбогенных свойств сосудистой стенки при ААНК и ИБС побудили нас к разработке способов активации при этих заболеваниях антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки. Для решения этой задачи, необходимо было в первую очередь разработать модель, имитирующую снижение антитромбогенных свойств сосудистой стенки, аналогичное тому, ко! С этой целью в опытах на крысах изучено влияние адреналина и норадреналина на антитромбогенный потенциал сосудистой стенки. Основанием для их использования послужили известные данные о способности катехоламинов активировать агрегацию тромбоцитов и создавать состояние тромбофилии. Как показали наши исследования, после введения крысам адреналина в течение трех часов отмечается сниженная антитромбогенная активность сосудистой стенки. Это дало нам возможность исползовать адреналиновую модель для отбора в условиях эксперимента фармакологических средств способствующих более быстрому восстановлению антитромбогенного потенциала сосудистой стенки. Основное внимание при отборе такого рода средств мы уделяли тем, которые по данным литературы обладают способностью ингибировать процесс агрегации тромбоцитов, снижать в них синтез тромбогенных агентов- метаболитов арахидоновой кислоты или активировать аденилатцикла-зу. Из этого ряда соединений были испытаны в модельных опытах аспирин, никотиновая кислота, компламин, изоптин, инстенон и дипиридо-мол, которые обладают вышеперечисленными свойствами Балуда К П. Исследования показали, что аспирин наряду со способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов снижает антитромбогенную активность сосудистой стенки. В отличие от этого никотиновая кислота, изоптин и инстенон не ингибируют антиагрегационную активность сосудов. В следующей серии опытов мы изучили способность вышеуказанных препаратов предотвращать угнетение антитромбогенних свойств сосудистой стенки после введения адреналина. Такое различие вероятно, обусловлено тем, что указанные препараты влияют на различные зтади метаболизма арахидоновой кислоты. Некоторые авторы Нагког ь. Антиагрегационные препараты, блокирующие фосфолипазу А2 и циклооксигеназу например, аспирин, сульфинпиразон , ингибируют синтез лабильных эндоперикисей P6H2. PGS2 , что ведет к нарушению не только агрегации тромбоцитов, но и синтеза простациклина сосудистой стенкой. Никотиновая кислота, компламин, изоптин и инстенон блокируют агрегацию тромбоцитов, не оказывая при этом влияния на синтез лабильных эндоперекисей и, следовательно, не препятствуя синтезу сосудистого дезагреганта-проста-циклина. Известно, что ингибиторы агрегации тромбоцитов проявляют свое действие, наряду с вышеупомянутым, через активность Са-АТФ-азы. Поэтому было сформулировано предположение о возможности потенцирования действия, фармакологических препаратов, повышающих антиагрегационные свойства сосудистой стенки, средствами, влияющими на активность Са-АТФ-азы и синтез АТФ. Среди этих средств были отобраны фитин и глютаминовая кислота, которые были включены в комплекс с дипиридамолом для последующего испытания на адреналиновой модели с целью восстановления сниженной антиагрегационной активности сосудистой стенки. Проведённые исследования выявили выраженное действие указанного фармакологического комплекса. Введение этого комплекса крысам до инъекции адрености стенки сосудов, но даже повышало эту активность. Введение в организм комплекса лекарственных препаратов после инъекции адреналина полностью восстанавливало сниженную адреналином антиагрегационную активность стенки аорты, доводя ее до уровня в 1,5 раза преваиаюцего этот показатель у контрольных животных. Следовательно, комплекс лекарственных препаратов ди-пиридамол-фитин-глутаминовая кислота обладает более выраженной способностью предупреждать снижение адреналином антиагрегационной активности стенки сосудов и восстанавливать ее после действия адрена-. Исследования показали, что у данных больных в результате курсового лечения дней К-ДФГ наблюдалась нормализация функциональной активности тромбоцитов и восстановление нарушенной антиагрегационной, ан-тикоагулянтной и фибринолитической активности стенки сосудов табл. Динамика показателей системы гемостаза после проведения ман-жеточной пробы в. Индекс показателей антитромбогенной активности стенки сосудов увеличился до 1,4 - 1,8, то есть практически нормализовался. Одновременно с восстановлением антитромбогенной активности стенки сосудов у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и ИБС в результате лечения наблюдалась положительная динамика в клинической картине заболевания. К середине или юнцу курсового лечения наблюдалось значительное улучшение состояния больных. Изчезала необходимость в назначении аналгезиругсадях препаратов у нуждающихся в них до лечения. У больных ААНК уменьшались зябкость, онемение, судороги в нижних конечностях. Стопы становились более теплыми. Увеличивалась толерантность к физической нагрузке, дистанция ходьбы удлинялась в раза, прежде чем появлялась 'перемежающая хромота'. ИБС урежались приступы стенокардии, уменьшалась доза и частота приема нитратов, увеличивалась толерантность к физической нагрузке Это подтверждалось даннымии функциональных методов исследования: Это подтверждает необходимость индивидуального подбора лекарственных препаратов и оценки как исходного состояния системы гемостаза агрегационной, антикоагулянт-ной, фибринолитической , функционального состояния сосудистой стенки манжеточкая проба , так и результатов оценки лечебной эффективности той или иной терапии. Результаты представленных исследований, а также анализ данных литературы Еалуда В. Для этой цели мы рекомендуем применять комплекс препаратов дипиридомол 0, раза в день, фитин 0, раза в день и глута-миновую кислоту 0, раза в день в течение дней. Этот курс лечения -целесообразно повторять в среднем раза в год в зависимости от состояния системы гемостаза и антитромбогенных свойств стенки сосудоЕ. В связи с этим наше внимание привлекли данные литературы об использовании в клинике аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови АУЮК для. Однако многие стороны использования ультрафиолет облученной крови ко времени проведения наших исследований оставались не ясными. В связи с чем данный метод не находил широкого применения в клинике. Тромбоциты проявляют высокую чувствительность к воздействию на кровь УФО. При этом кх агрегационная активность под воздействием широкого спектра индукторов АДФ, коллаген, тромбин, ристомидан, арахидоновая кислота уменьшается. Известно, что дезагрегирующее действие многих ингибиторов агрегации реализуется через эндотромбоцитарный цАМФ. Активация агрегационной функции тромбоцитов сопровождается увеличением накопления ТхА2 и, наоборот, ингибиторы агрегации тромбоцитов сдвигают метаболизм арахидонозой кислоты в сторону синтеза простагландинов, обладающих антиагрегационной активностью. Содержшие ТхВ2 в тромбоцитах после У50 крови снижается. Следовательно, в условиях снижения в тромбоодтах синтеза ТхА2 и при неизменном содержании з плазме простациклика соотношение этих дзух продуктов ара-хидоновсго каскада, оказывающих протишположое влияние на агрегации тромбоцитов, сдвигается в сторону относительного превалирования тромбоцитдеьагрегирутадего фактора. В этой связи изучение особенностей функционирования это-. УФО крови не оказывает существенного влияния ка этот показатель у здоровых доноров. Известно; что в эритроцитах человека активность этего обмекндаа многократно возрастает при действии активаторов протс-икзшазы С, что сопровождается уменьшением объема эритроцитов и изменением уровня фосфорилирования белков цитоскелета мембраны. Одна из концепций патогенеза гипертонической болезни особую роль отводит гиперфункции протекнкиназ, обусловленной внутренним фактором генетической природы Орлов С. Исходя из последствий гиперфункции этой системы, можно предполагать регуляторкый ее характер активации при исходной гипофункции. В ряде работ было отмечено, что терапевтический эффект УФ воздействия сопровождается изменением некоторых реологических характеристик эритроцитов человека: Эти наблюдения еще раз свидетельствуют о регулирующем характере перечисленных изменений и указывают на внешний фактор экзогенной природы, принимающей участие в формировании спектра структурно-функциональных аномалий мембраны эритроцитов после УФО. Результаты экспериментальных исследований по изучению ультрафиолета на егрегацию тромбоцитов и другие показатели крови представленные выше, дали основание для апробации метода АУ20К как альтерча-тивного вышеописанному терапевтическому комплексу для лечения больных ААНК и ив;. Отмечаются изменения гемореологических сеойстз и периферического состава крови. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита может лежать в основе улучшения реологических свойств кров;? Морфологический состав тромбоцитов существенно не изменился, за исключением снижения количества микротромбоцитов. Общее количество лейкоцитов уменьшалось, по-видимому за счет гранулоцнтоь, что приводило к относительному увеличению лимфоцитов и моноцитов. Существенных изменений уровня в-тромбогло. Одновременно у больных ААНК после курсового лечения уменьшается агрегацион-. Методом манжеточиой пробы установлено при этом и восстановление или значительное повышение антитромбогенных свойста сосудистой стенки. После проведения сосудистого теста с ар-терио-венозной 0! Отмечается положительная динамика сосудисто-плазменных noi-лзателей. АТИ всех изученных показателей приближается по значению к контрольной группе и достоверно увеличивается по сравнению со значением до лечения табл. Одним из ключевых звеньев в механизме нормализующего влияния АУЗОК на систему гемостаза у больных ААНК, на наш взгляд, является воздействие на троыбоцитарно-сосудистый компонент. Его положительная динамика отмечается ужо после первой процедуры и свидетельствует об. Больные отмечали уменьшение холода и онемения в пораженных конечностях. У большинства больных прекращались боли в ночное время. Дистанция ходьбы увеличивалась в среднем в 2,5 раза до появления синдрома 'перемежающей хромоты'. Это согласуется с данными литературы Петухов Е. В качестве лабораторного контроля за эффективностью АУ20К нет необходимости изучать агрегационную способность на все индукторы. По нашим данным, наиболее чувствительными тестами является АДФ-ИАТ 1мкМ , а в плане ориентировки относительно окончания курса лечения можно использовать адреналин-ИАТ, поскольку после ее нормализации завершается восстановление агрегационной функции тромбоцитов, изучаемой широким спектром индукторов. Важным компонентом в оценке эффективности восстановительного лечения при использовании АУЗОК является также манжеточная проба, позволяющая проследить динамику изменений антитромбогенного потенциала сосудистой стенки не только в отношении агрегации тромбоцитов, но и антитромбина III и активаторов фибринолиза. Таким образом, результаты проведенных исследований дают возможность сформулировать новый концептуальный подход к восстановлению гемоетатических нарушений у больных ААНК и ИБС заключающийся в использовании средств способствующих восстановлению антитромбогенного потенциала сосудистой стенки. В качестве такого рода средств может быть использован разработанный нами комплекс дипиридамол-фитин- глютаминовая кислота, а также АУФОК. У больных МЯК имеются региональные особенности показателей гемостатического потенциала в разных сосудах. Наиболее выражены различия по степени агрегации тромбоцитов и актигности антитромбина III в сторону увеличения в аорте по сравнению с венами. Лечение больных ААНК и ИБС комплексом дипиридамол 0, -фитин 0,75 -глютаминовая кислота 0,75 ежедневно в течение дневного курса способствует снижению тромбофилии, улучшению геморео-логии и приводит к выраженной ремиссии длительностью до трех месяцев. Метод аутотрансфувии ультрафиолетом облученной крови проявляет высокую эффективность в лечении больных ААНК и ИБС, что выражается в повышении ангитромбогенной активности сосудистой стенки, уменьшении тромбогенного потенциала тромбоцитов и улучшении клкниче-ского состояния в течение, как правило, не менее трех месяцев. В основе механизма терапевтического эффекта лечебного комплекса дипирида. Определение уровня антктронбогеннсго потенциала сосудистой стенки у больных ААНК и ИБС дает возможность более полно охарактеризовать клинические стадии этих заболеваний и способствует выберу и корректировке тактики их лечения. При значительном снижении одного из показателей аятитромбегеинего потенциала сосудистой стенки анти-агрегационного, антикоагуляитного или фибршкшкгического развивается субкомпенсировапный, а при снижении активности всех трех вышеперечисленных показателей -декомпенсированный тип функциональных ге-мостатических нарушений сосудистой стенки. Биологические ритш системы гемостаза. Аопирин-аятй- или протромбогенннй препарат? IL а Балуда, И. Тлешуков, Л R Козельская. Удостоена бронзовой медали ВДНХ, соавт. R Новикова, R А. III съезда кардиологов Литвы. Снижение агрегации тромбоцитов и повышение антитромбогенной активности стенки сосудов под влиянием аутотрансфузий ультрафиолет-. ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей. АТИ - антитроибогеиный индекс. Подписано к нечаги 2 0. Формаг бумаги 60 х ,44, Медицина , Фармакология и Ветеринария в научной электронной библиотеке. Автореферат и диссертация по медицине Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки и методы его коррекции при атеросклерозе Читать. Адамчик, Анатолий Семенович Москва г. Ученый секретарь специализированного совета Д. Использование в отдельных случаях ингибитора агрегациии тромбо- цитов-простациклина и сосудистого активатора плазминогена показало их клиническую эффективность при состояниях характеризующихся наклонностью к тромбофилии. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: Изучить состояние антиагрегационной, антикоагулянтной и фиб-ршголитической активности сосудистой стенки у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и ИБС в состоянии покоя и при физиологи- - 5 - ческой нагрузке на сосудистую стенку. Подобран наиболее перспективный в отношении активации антитромСогенных свойств сосудистой стенки фармакологический комплекс, включавдай дипкридаыол, фитин, глутами- новую кислоту К-ДФГ. Показано, что применение данного комплекса на адреналиновой модели тромбофилии в эксперименте на крысах позволяет предупредить вызываемое адреналином снижение антиагрэгационной активности стенки сосуда - Разработана лечебная схема для применения К-ДФГ в терапии больных ААНК и ИБС и установлена ее клиническая эффективность, обусловленная, главным образом, повышением исходно сниженной при данной патологии антиагрегационной, антачоагулянаной и фибринолити-ческой активности сосудистой стенки. Теоретическая и практическая значимость работы. Основные положения, выносите на защиту 1. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 1 монография. Для решения поставленных задач были обсле- дованы больные с применением клинических, биохимических и электрон-номикроскопическ. Исследования показали, что у Сольных ААНК и ИБС снижены потенциальные воз- ькшгости сосудистой стенки активировать антитромбогенные свойства в ответ на физиологическую нагрузку-локальную гипоксию, моделируемую манжеточной пробой. В знаменателе приведены показатели посде проведения манжеточной пробы; 2. В знаменателе приведены показатели после проведения мангеточной пробы; 2. В знаменателе приведены показатели после сосудистой окклюзии; 2. На взаимосвязь тромбоцитов с синтезом простациклина указывают и другие данныеные литературы TansikRL. Следовательно, комплекс лекарственных препаратов ди-пиридамол-фитин-глутаминовая кислота обладает более выраженной способностью предупреждать снижение адреналином антиагрегационной активности стенки сосудов и восстанавливать ее после действия адрена- лина, чем отдельно взятые никотиновая кислота, дилирадамол и другие антиагрегационные препараты табл. В связи с этим наше внимание привлекли данные литературы об использовании в клинике аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови АУЮК для лечения заболеваний атеросКлеротическоо генеза. О концентрации ТкЛ2 судят по уровню его неактивного метаболита -ТхЕЗ прямо-пропорциональная зависимость. В этой связи изучение особенностей функционирования это- го оСменникг в клетках крови представляет несомненный интерес для. Одновременно у больных ААНК после курсового лечения уменьшается агрегацион- ная активность тромбоцитов на иирокий спеепр индукторов по сравнению с исходным уровнем, г. АУФОК - аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови. ИБС - яшемическая болезнь сердца. К-Д1Г -- комплекс дипиридамол, фитин, глутамиковая кислота. ТФ 4 - тромбоцитарный. УФО - ультрафиолетовое облучение. Похожие научные работы Медикаментозная коррекция антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. Взаимосвязи функционального состояния тромбоцитов, антитромбогенной активности стенки сосудов и реологических свойств крови у больных нестабильной стенокардией. Клиническое значение выявления нарушений антитромбогенной активности стенок сосудов,при приеме комбинированных оральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии и их фармакологическая кор. Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений. Метаболический синдром-особенности инсулиновой секреции и механизмы формирования атеротромбогенного потенциала. Каталог диссертаций Медицинские науки
Страница не найдена
Учебный центр
ЗАХОДИ ЖМИ если искал Купить Наркотики Иваново
Кафедра терапевтической стоматологии
Закладки скорость a-PVP в Приморско-ахтарске
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Розовый порошок который нюхают
Учебный центр
Купить курительные миксы Уссурийск
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Страница не найдена
Купить Наркотики в Верхней Туре
Страница не найдена
Купить россыпь в Катав-ивановске