Анализ исследования NordICC

Автор: Виктория Миргородская

Редактор: Андрей Исаев-Апостолов

Верстка: Алексей Романов

Введение: 

Новость не про новость, а про ограничения в исследованиях.

Анализ исследования NordICC: дьявол кроется в деталях 

Целиком и полностью охватить тему скрининга колоректального рака можно в нашей статье по скринингу тут!

В США колоректальный рак занимает третье место по смертности среди онкозаболеваний от рака как у мужчин, так и у женщин (в России точно также по данным GLOBOCAN за 2020 год).

Поскольку лучшим скрининговым тестом является тот, который проводится (прекрасное выражение), рабочая группа по профилактике заболеваний в США (United States Preventive Services Task Force) и другие медицинские сообщества рекомендуют несколько вариантов колоректального скрининга: колоноскопия, гибкая ректороманоскопия, анализ кала на скрытую кровь (FOBT), иммунохимическое исследование кала (FIT) и КТ-колонография.

Из этих методов всего два продемонстрировали преимущество в отношении смертности по данным РКИ, они считаются золотым стандартом для определения эффективности скринингового вмешательства - это FOBT и гибкая ректороманоскопия. В знаменательном рандомизированном исследовании, проведенном Миннесотской группой по изучению рака толстой кишки, сравнили скрининг КРР с использованием FOBT с контрольной группой, в которой не проводили скрининг, и обнаружили, что ежегодное проведение FOBT привело к снижению смертности от колоректального рака на 33% в сравнении с отсутствием скрининга. Аналогичным образом, в норвежском РКИ при использовании гибкой ректороманоскопии в сравнении с отсутствием скрининга смертность от колоректального рака снизилась на 27%.

Тем не менее, основным методом скрининга колоректального рака, предлагаемым пациентам врачами первичной медико-санитарной помощи и гастроэнтерологами в США, является колоноскопия.

Что случилось? 

Публикация исследования NordICC в The New England Journal of Medicine в 2022 году, до которой не было данных рандомизированных клинических испытаний колоноскопии по скринингу колоректального рака с помощью ФКС. Ранее доступные данные, подтверждающие использование колоноскопии, были получены из проспективных когортных исследований, и показали снижение смертности на 60%-70%. Однако у когортных исследований множество ограничений, поэтому, исследование NordICC, как первое опубликованное РКИ, оценивающее эффективность колоноскопии, заполняет важный пробел и дает новое представление о реальных преимуществах колоноскопии.

Что получили?

Исследование NordICC является рандомизированным прагматическим исследованием, в котором приняли участие 84 585 взрослых (55-64 года) из Польши, Норвегии и Швеции. Участники были случайным образом распределены в соотношении 1:2 в группу вмешательства (однократное приглашение пройти колоноскопию) или в группу контроля (usual-care), не проходящую никакого скрининга. Исследование было проведено в географических районах, где в начале исследования не было организованных программ скрининга КРР, что гарантировало “чистоту эксперимента” в контрольной группе. Ко-первичными конечными точками были риск возникновения КРР и смерть от заболевания после медианы наблюдения в 10 и 15 лет. В статье указаны данные после 10 лет наблюдения.

Результаты:

• У лиц из группы скрининга риск развития КРР через 10 лет составил 0,98% (95% ДИ=0,86–1,09) в сравнении с 1,20% (95% ДИ = 1,10–1,29) в контрольной группе с RR=0,82 (95% ДИ = 0,70–0,93). То есть, заболеваемость снизилась на статистически значимые 18%.
• При этом, что удивительно, не было статистически значимой разницы между смертностью от КРР между группами (0,28% против 0,31%), и также не было разницы в смертности от всех причин (11,03% против 11,04%).

Учитывая отсутствие преимуществ в отношении смертности от колоректального рака и от всех причин, означает ли это, что колоноскопия не является полезным методом скрининга колоректального рака? Короткий ответ - нет. Исследование NordICC имеет важные ограничения, которые требуют более подробного обсуждения.

• Во-первых, исследование не было задумано для определения полезности колоноскопии в качестве метода скрининга колоректального рака, оно было спланировано для оценки эффективности реализации программы скрининга среди населения. Среди лиц, случайно включенных в группу скрининга (точнее, приглашения на прохождение ФКС), он был проведен только у 42%, что значительно ниже текущего уровня приверженности, который составляет 67% в США (при этом 60,6% из проходящих скрининг в качестве метода выбирают именно колоноскопию). То есть на основании исследования NordICC точнее делать выводы о том, что программа скрининга, в которой используется одноразовое приглашение на скрининг, не работает для реализации всех его защитных преимуществ. Соответственно, нельзя сделать вывод что колоноскопия неэффективна как инструмент скрининга. При этом протокольный анализ исследования показал, что среди 42% лиц, которые действительно прошли скрининговую колоноскопию, 10-летний риск колоректального рака снизился с 1,22% до 0,84% (снижение риска на 31%) и смертность от колоректального рака снизилась с 0,30% до 0,15% (снижение риска на 50%). Хотя анализ по протоколу также является противоречивым. Кроме того, возможно что именно данные 15-летнего наблюдения будут иметь решающее значение, так как естественная история развития КРР в среднем длится около 15 лет.
• Другое потенциальное объяснение более скромных результатов, наблюдаемых в NordICC, может заключаться в качестве выполненных эндоскопических исследований, поскольку колоноскопия в значительной степени зависит от оператора и его уровня квалификации. Хотя частота исследований с достижением области слепой кишки была достаточно высокой (> 95%), частота обнаружения аденомы в исследовании была субоптимальной (25% - общепринятый эталон, в исследовании у 28,6% эндоскопистов уровень обнаружения аденомы был ниже этого порога). Таким образом, нельзя исключить различия, связанные с оператором, которые могли повлиять на результаты исследования.
• Еще один критический вопрос, заключается в том, действительно ли две исследуемые группы были схожими с точки зрения исходных характеристик участников. Хотя рандомизация обычно уменьшает дисбаланс между группами лечения, данные, предоставленные исследованием, ограничены, поэтому неясно, были ли эти две группы сопоставимы по всем релевантным факторам, особенно в отношении основного риска развития колоректального рака. Поэтому остается неясным, могли ли участники группы скрининга с исходно более высоким риском развития КРР более охотно проходить скрининг в сравнении с участниками из этой же группы, решившими не проходить скрининг.

Выводы.

Исследование NordICC показало, что колоноскопия в качестве метода скрининга безопасна и значительно снижает заболеваемость колоректальным раком. Хотя отсутствие влияния на смертность от колоректального рака и смертности от всех причин в общей популяции разочаровывает, успехи в лечении КРР, особенно при применении адъювантной терапии, также могут объяснить отсутствие преимуществ в отношении смертности, кроме того, остается фактор недостаточного времени наблюдения. При выборе колоноскопии, безусловно, возникают различные препятствия, такие как неудобная подготовка кишечника, сознательная седация, потребность в свободном от работы времени, а также стоимость, и теперь мы знаем из исследования NordICC, что простое приглашение пройти скрининг не работает. Для пациентов, которые не могут или не хотят пройти скрининговую колоноскопию сразу, врачи должны поощрять использование других приемлемых вариантов скрининга, включая гибкую ректороманоскопию или FOBT, с разъяснением того, что колоноскопия будет показана при любом положительном тесте. В конце концов, важным выводом является то, что колоректальный рак можно предупредить, но только если люди действительно проходят скрининг.