Adolescents and young adults: что мы знаем об онкологии у подростков?

Автор: Полина Наймушина
Фактчекер: Ирина Горган
Литературный редактор: Юлия Башкатова
Верстальщик: Александра Струнина

В идеальном мире «взрослые» опухоли лечит взрослый онколог, а «детские» — детский. Очень часто первые думают, что нейробластома — это детская опухоль головного мозга, а вторые полагают, что рак ободочной кишки и рак прямой кишки — это примерно одно и то же и лечится примерно одинаково. Однако по законам РФ пациент после 18 лет превращается в тыкву и больше не может получать медицинскую помощь в детской онкологической сети, при этом болеть он может все еще своей «детской», а скорее, «подростковой» опухолью.

В этом тексте мы расскажем о том, какие вообще солидные опухоли можно встретить у подростков, где о них почитать и как их лечить. Про лейкозы и лимфомы говорить не будем. Еще будет немного о том, как различается философия детских и «взрослых» онкологов.

Какие опухоли встречаются у детей и подростков?

Итак, глобально все детские опухоли можно разделить на те, которые встречаются у детей младшего возраста (до 10 лет), и те, которые распространены у подростков (старше 10 лет). Конечно, такое деление довольно условное, поскольку есть случаи, когда типично «детская», эмбриональная опухоль (например, нефробластома) развивается у взрослого человека. Также можно увидеть и совсем маленьких детей (3-5 лет) с типично «подростковой» опухолью, например, остеосаркомой.

Чаще встречаются у маленьких детей (до 10 лет):

нейробластома;
нефробластома;
гепатобластома;
герминогенные опухоли 1 типа (обычно имеют крестцово-копчиковую локализацию, гистологически почти всегда выявляется опухоль желточного мешка или тератома);
плевропульмональная бластома;
инфантильная полушарная глиома;
рабдоидная опухоль (как экстракраниальная рабдоидная опухоль, так и атипичная тератоид-рабдоидная опухоль ЦНС);
опухоли сосудистого сплетения ЦНС.

Чаще встречаются у подростков (старше 10 лет):

остеосаркома;
саркома Юинга;
герминогенные опухоли 2 типа (гонадные и внегонадные, очень редко крестцово-копчиковой локализации, гистологически — опухоль желточного мешка, хориокарцинома, эмбриональная карцинома, тератома);
хондросаркома;
синовиальная саркома.

Закономерно, что у подростков «взрослые» опухоли, такие как меланома, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, плоскоклеточные карциномы головы и шеи, могут развиваться гораздо чаще, чем у маленьких детей. В казуистических случаях встречается рак легких, колоректальный рак, почечно-клеточный рак, рак молочной железы, рак яичников. Но в целом классический эпителиальный рак у детей мы видим совсем нечасто.

Саркомы мягких тканей (чаще всего рабдомиосаркомы), медуллобластомы, глиомы разной степени злокачественности встречаются у детей любого возраста.

Как лечат «детские» опухоли?

Если у вас есть знакомый детский онколог, вы могли слышать о том, что в детской онкологии почти нет клинических рекомендаций, мы пользуемся протоколами клинических исследований. Это связано с тем, что детские онкологические заболевания — орфанные, то есть даже самые «частые» из них встречаются настолько редко, что провести достаточное количество РКИ и метаанализов, чтобы сформировать по их результатам рекомендации, невозможно. Ну и, конечно, в детской онкологии существует еще бОльшая, чем во взрослой, проблема с этической возможностью проводить, скажем, плацебо-контролируемые исследования. Очень часто в федеральных центрах лечение при прогрессировании или рецидиве назначается индивидуально, на основании отдельных статей, анализирующих буквально несколько случаев заболевания, и даже единичных кейс-репортов (!). Поэтому если к вам из детской онкологической сети переводится пациент с «детской» опухолью, получивший двадцать пять линий терапии, и вы хотите понять, откуда взялись хотя бы первые две, вы можете ознакомиться с «классическими» протоколами.

Здесь собраны использующиеся в РФ протоколы терапии преимущественно «подростковых» опухолей, но по запросу в комментариях мы пришлем вам (если он существует) любой протокол терапии опухолей детей младшего возраста.

Протокол лечения остеосаркомы — EURAMOS.

Протокол лечения саркомы Юинга — EuroEwing-2012.

Протокол лечения сарком мягких тканей (там же синовиальная саркома) — CWS-2009.

Протокол лечения герминогенных опухолей — MAKEI-2005.

Протокол лечения медуллобластом, эпендимом и других эмбриональных опухолей ЦНС — HIT-MED-2017.

Протокол лечения глиом низкой степени злокачественности — SIOP-LGG.

В протоколах, помимо собственно терапии, есть разделы с основной информацией о заболевании, биологии опухоли, факторах риска и прогностических факторах, стратификации, прогнозе и тактике наблюдения после завершения лечения. Последний раздел особенно полезен «взрослым» онкологам, если к ним приходит пациент в ремиссии для катамнестического наблюдения.

Как отличается лечение опухолей, встречающихся как у детей, так и у взрослых?

Здесь приведем лишь пару примеров для расширения кругозора, поскольку в действительности солидных опухолей, с которыми в равной степени часто работают как детские, так и взрослые онкологи почти нет.

1. Остеосаркома

В «детском» протоколе лечения остеогенной саркомы (EURAMOS) традиционно используют режим MAP — чередование курсов АР (цисплатин+доксорубицин) с высокодозным метотрексатом. Во взрослых клинических рекомендациях первой линией являются курсы АР (без метотрексата).

2. Герминогенные опухоли

В протоколе MAKEI-05, который используется для лечения ГКО у детей в нашей стране, альтернативой «взрослому» режиму первой линии BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) выступает режим PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид). Это связано с тем, что, по некоторым данным, блеомицин обладает более высоким потенциалом токсичности у детей, а также может вызывать отсроченную токсичность, что неприемлемо в случае лечения молодых пациентов. В то же время режим с ифосфамидом не уступает по эффективности блеомицин-содержащим режимам.

3. Нерабдомиосаркомоподобные саркомы

Эту группу опухолей с непроизносимым названием выделяет протокол лечения мягкотканных сарком CWS-2009 и включает большое количество гетерогенных по биологии и прогнозу сарком. Вот их список:

Одна из особенностей, за которую протокол подвергается критике, как раз заключается в том, что для лечения всего этого многообразия (за исключением некоторых отдельных гистологических типов) предлагается по сути один и тот же подход: при стандартном риске — радикальное удаление+лучевая терапия, при высоком риске — радикальное удаление+химиотерапия по схеме VAIA (ифосфамид, винкристин, даунорубицин, доксорубицин). В случае инициально метастатического заболевания протокол предписывает терапию по схеме CEVAIE, включающую карбоплатин, ифосфамид, винкристин, дактиномицин, эпирубицин и этопозид, и лучевую терапию. При этом, как можно видеть из таблицы, саркомы, объединенные в группу нерабдомиосаркомоподобных сарком, действительно очень гетерогенны, зачастую слабо чувствительны к химиотерапии, но зато могут обладать различными молекулярно-генетическими особенностями, позволяющими подобрать таргетную терапию. Однако в силу редкости этих опухолей каждый случай, конечно, будет индивидуальным, и в РФ существует совсем немного клиник, в которых есть возможность провести молекулярно-генетический анализ и подобрать терапию конкретному пациенту.

Что делать, если к вам пришел на консультацию молодой пациент с «детской» опухолью?

N.B.! Здесь речь пойдет о тех опухолях, клинические рекомендации по лечению которых отсутствуют у «взрослых» онкологов. Например, у «взрослых» есть свои рекомендации по лечению опухолей костей, сарком мягких тканей и тестикулярных герминогенных опухолей. При этом нет рекомендаций по терапии нейробластом, медуллобластом, нефробластом, рабдоидных опухолей и других экстремально редких (для взрослых) нозологий.

Правильный ответ — проконсультироваться с детским онкологом. Это можно сделать неофициально, если у вас есть знакомый детский онколог, однако в этом случае обосновать тактику терапии документально не получится. В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева существует опция телемедицинской консультации (обратиться могут только лечебные учреждения, не сам пациент). Через официальный запрос можно получить рекомендации по терапии, если пациент «профильный», или совет, в какой медицинский центр лучше обратиться.

Как отличается философия лечения у «детских» и «взрослых» онкологов?

Это бонусный абзац, который может помочь объяснить некоторые решения детских онкологов, если вы читаете супер-длинную выписку пациента, переведенного из детской онкологической сети.

Даже при обширном метастатическом процессе, то есть в ситуации, когда «взрослые» онкологи, как правило, выбирают тактику системной терапии для сдерживания прогрессирования заболевания и не проводят локальный контроль (разве что только с паллиативной целью), детские онкологи действуют иначе. Очень часто выбирается агрессивная тактика — высокодозные режимы химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, метастазэктомия (например, в случае поражения легких при остеосаркоме могут проводиться операции по удалению десятков (!) очагов в обоих легких — и это действительно в некоторых случаях улучшает прогноз), сеансы HIPEC, многочисленные повторные операции в случае многократных локальных рецидивов, лучевая терапия в ультравысоких дозах (до 70 и иногда даже 80 Гр). В случаях, когда «взрослый» онколог, скорее, выберет тактику последовательной смены линий системного лечения и будет говорить больше о качестве жизни, чем о максимальном ее продлении, детский онколог постарается выбрать более агрессивный подход, даже ценой высокой токсичности и большего объема операции, если это даст хотя бы небольшой шанс на излечение.

Здесь еще, конечно, стоит сказать, что дети и подростки, как правило, не имеют отягощенного анамнеза и нескольких хронических сопутствующих заболеваний, что позволяет им переносить интенсивное системное лечение и восстанавливаться после тяжелых операций.

Вместо заключения

Мы очень надеемся, что краткий экскурс в мир подростковой онкологии был для вас интересен и хоть немного полезен. Если вы хотели бы узнать больше о конкретных опухолях, методах терапии или новых разработках детской онкологии или задать вопрос — пишите в комментариях, и мы обязательно попробуем разобраться.