Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма

Плотное слегка болезненное образование в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы. Деформация грудной клетки в области сердца. Положительный симптом площадки. Определение опухоли при пальпации. Симптомы втяжения, "лимонной корки", покраснения.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.


Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии
Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.
Преподаватель: к.м.н, доц. Хромушин Н.Н.
Место работы: не работает, на пенсии
Дата и время поступления: 30.01.2012. 10:50
Группа крови и Rh- фактор: В(lll), положительная
Лекарственная непереносимость: не переносит димедрол
Диагноз направившего учреждения: Рак правой молочной железы.
Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы T2NxM0
Операции: Радикальная мастэктомия по Маддену справа(2.2.12)
Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.
Местные: на наличие плотного слегка болезненного образования в верхне- внутреннем квадранте правой молочной железы.
Считает себя больной с июня 2011 года, когда имел место удар в грудь, после чего пациентка стала прощупывать у себя в груди плотное болезненное образование. Обратила внимание на то, что в последнее время стала быстро уставать, чувствовала постоянную слабость. В декабре 2011года обратилась к врачу по месту жительства, была направлена в ООКОД, проведено обследование:
Заключение: в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 на 29 мм. с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.
Заключение: на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 на 35 мм. в диаметре. Контуры неровные, чёткие.
Заключение: печень не увеличена, очагов патологии нет. Эхогенность повышена. Диффузные изменения печени.
Заключение: гинекологической патологии не выявлено
Цитологическое исследование соскоба шейки матки без особенностей.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 11.01.12
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширены.
Цитологическое исследование от 11.01.12
Способ получения материала : пункция
Локализация процесса: правая молочная железа
Был поставлен диагноз рака правой молочной железы, для подтверждения диагноза и проведения оперативного лечения госпитализирована в ООКОД.
Развитие заболевания может связать с сильным стрессом, 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания.
Родилась в г.Оренбурге, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела детскими инфекциями.
Жилищно- социальные условия хорошие.
Менструация с 14 лет, климакс с 50 лет, протекал без особенностей. Беременность 1 . Роды 1.
Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию ( максимально АД syst до 180 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом
Инвалидности нет. До пенсии работала лаборантом в поликлинике. Место работы по медицинским показаниям не меняла.
Туберкулёз, психические, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.
Кровь не переливали. Отмечает непереносимость димедрола. Вредных привычек нет.
Состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентируется во времени и пространстве. Телосложение по нормостеническому типу.
Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Тургор соответствует возрасту. Волосяной покров по женскому типу. Волосы, ногти соответствуют возрасту. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены.
Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.
части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.
Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.
Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.
Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.
При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.
Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.
Аппетит хороший, стул регулярный оформленный, 1 раз в сутки,
Язык бледно-розового цвета, влажный.
Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.
Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.
Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.
симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.
Поясничная область не изменена, почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого «-», с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.
Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, тремора не наблюдается.
Неврологической симптоматики не выявлено. Язык по средней линии, глазодвигательные движения сохранены, лицо симметрично. Коленный, Ахилов рефлексы не нарушены. Симптомы ригидности затылочных мышц отрицательные. Координация и статика не нарушены.
Внимание хорошее, сон в норме. Критично относится к своему заболеванию.
При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.
В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см. плотная, слегка безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.
Левая молочная железа без патологии.
Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.
3. Биохимическое исследование крови
5. Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Эритроциты - 4,43*1012/л (4,15-4,9*1012 /л)
Лейкоциты - 12,6 * 109 /л (3,8-9,8* 109 /л)
Тромбоциты - 200* 109 /л (200-400* 109 /л)
Билирубин общий - 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)
Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)
Мочевина - 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)
Эпителий плоский - во всех полях зрения
Артериальная гипертония II ст ССР СН-0- I ст.
Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., ЭОС не отклонена.
Групповая принадлежность крови. 2.2.12
Окончательный диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.
Аденокарцинома правой молочной железы. Узловая форма: на основании жалоб больной на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость, утомляемость; данных анамнеза жизни - 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания; данных локального статуса - При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны; результатов инструментального исследования -
УЗИ молочных желёз от 11.01.12. - в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.
Маммография от 11.01.12. - на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.
Цитологическое исследование от 11.01.12 - Способ получения материала: пункция, локализация процесса: правая молочная железа, заключение: аденокарцинома
IIА стадия, т.к. размер опухоли примерно равен4 см, нет регионарных и отдаоённых метастазов.
T2: на основании данных локального статуса - В правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии; результатов инструментального исследования - УЗИ молочных желёз от 11.01.12. - в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности. Маммография от 11.01.12. - на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.
Nx: т.к. результаты гистологического исследования регионарных лимфатических узлов пока не получены (недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов)
M0: на основании того, что при обследовании больной наличие отдаленных метастазов выявлено не было.
Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.: на основании данных анамнеза жизни - из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию ( максимально АД до 180/90 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом; объективного осмотра - границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево, аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются, АД = 140\80 мм рт. ст. на правой руке, 130/80 на левой руке; заключения терапевта от 02.02.12 - артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.
У больной рак правой молочной железы. T2NхM0. Узловая форма.
Цитологическое исследование от 11.01.12 - аденокарцинома
Диагноз основывается на клинических данных, данных УЗИ правой молочной железы от 11.01.12, Rg молочных желёз от 11.01.12, цитологического исследования пунктата от 11.01.12.
На основании этого больной показана радикальная резекция правой молочной железы. Окончательная радикальность операции будет уточнена во время операции.
Больная осмотрена гинекологом, терапевтом, анестезиологом, выполнены лабораторные исследования ОАК, б/х анализ крови, коагулограмма, ОАМ, определение групповой принадлежности крови, ЭКГ, Rg органов грудной клетки, УЗИ печени. Выявлено сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.
Абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства не выявлено. Согласие на операцию больной получено. Планируется общее обезболивание.
Лечение оперативное 5.05.2009 г.в 10.00:
Премедикация на ночь: сибазон 10 мг в/м
Премедикация в день операции: промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% - 1 мл; димедрол 1%- 1,0 - за 30 мин. до операции.
Операция - Радикальная мастэктомия по Маддену справа
После обработки операционного поля под в/в наркозом разрезом по Ору отсепарированы кожные лоскуты. Гемостаз. Единым блоком удалена правая молочная железа, подключичная, подлопаточная, подмышечная клетчатка, лимфодиссекция. Абластика, дренажи, швы, повязка.
Препарат: в молочной железе - опухоль - 4 см в диаметре, плотная, бугристая. Фрагменты 3 подключичных и 3 подмышечных лимфоузлов.
После операции возникло осложнение - через 4 часа по дренажу-100 мл геморрагического отделяемого, верхний лоскут раны «парусит», кожа имбибирована кровью. Была взята в перевязочную для ревизии дренажей. Во время этого - упала в обморок. АД - 70/40. Введен в/в рефортан 400 мл, дексаметазон 8 мг. Вызван лечащий хирург и реаниматолог.
Осмотр реаниматолога: жалобы на головокружение, слабость, холодный пот. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 110/70, Ps 88 уд в мин, ЧДД 18 в мин. В области постоперационной раны обширная гематома с имбибицией в подкожно-жировую клетчатку. По дренажу выделилось около 250 мл геморрагического отделяемого. Сделано в/в - ГЭК 6% - 500 мл, аминокапроновая кислота - 300 мл, дицинон - 500 мг. Гематома увеличивается. Показана ревизия области постоперационной раны под местной анестезией.
Премедикация - промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% - 0,5 мл, димедрол 1%- 1,0, сибазон -2 мг - в/м
Экстренная операция - Ревизия раны. Гемостаз. 02.02.12. в 19.30
Под местной анестезией распущен передний угол раны. Удалено примерно 100 гр сгустков крови. Источник кровотечения не найден. Рана промыта аминокапроновой кислотой. Промыта дренажная трубка. Шов раны. Повязка.
1) Анальгезирующее ненаркотическое средство (анальгетик ненаркотический+спазмолитик)
S. Вводить в/м по 2,5 мл 3 раза в день в течение 1 дня (02.02.12)
Фармакодинамика: Комбинированное анальгезирующее и спазмолитическое средство, сочетание компонентов препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия. Метамизол натрия - производное пиразолона, оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру (папавериноподобное действие). Фенпивериния бромид обладает м-холиноблокирующим действием и оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру.
S .Вводить в/в no 1 мл (2.02.12 - на ночь, 3.02.12 - 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)
Фармакодинмика: Агонист опиоидных рецепторов (преимущественно мю-рецепторов), оказывает анальгезирующее (более слабое и короткое, чем морфин), противошоковое, спазмолитическое, утеротонизирующее и легкое снотворное действие. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях ЦНС, а также изменяет эмоциональную окраску боли. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхательный центр, а также возбуждает центры n.vagus и рвотный центр. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (по спазмогенному эффекту уступает морфину), способствует раскрытию шейки матки во время родов, повышает тонус и усиливает сокращения миометрия.
3) Блокатор H 1-гистаминовых рецепторов
S .Вводить в/м no 1 мл 3 раза в день
Фармакодинамика: Оказывает антигистаминное, противоаллергическое, противорвотное, снотворное, местноанестезирующее действие. Блокирует гистаминовые Н1 -- рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов. Блокирует Н3 -- гистаминовые рецепторы мозга и угнетает центральные холинергические структуры.
S. Вводить по 1,0 г в/м 3 раза в день в течение 7 дней
Фармакодинамика: Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Цефабол высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Citrobacter spp., Proteus spp. (в т.ч. Proteus mirabilis), Providencia spp., Klebsiella spp., Serratia spp., некоторые штаммы Pseudomonas spp. Препарат менее активен в отношении грамположительных кокков, главным образом, Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Препарат обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.
5) С целью коррекции КОС больной после операции (так как была потеря крови в объеме до 350 мл)
D.S. Ввести в/в однократно в объеме 500 мл
Фармакодинамика: Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид - Плазмозамещающее средство. Корректирует КОС, восполняет дефицит жидкости и электролитов, усиливает диурез, обладает антиагрегантным свойством, уменьшает метаболический ацидоз, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное, противошоковое действие.
6) Переливание плазмы свежезамороженной в соотвтствии с групповой и резус-принадлежностью (В (III) Rh+) в/в по 300 мл 2 раза.
Динамическое наблюдение: контроль АД, пульс, температура, наблюдение за отделяемым по дренажу через 3-4 часа.
Результат гистологического исследования.
Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. Без метастазов
Жалобы на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость.
Объективно состояние больной удовлетворительное. Отмечается незначительная бледность кожных покровов.
В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный.
Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.
При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.
В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.
Левая молочная железа без патологии.
Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.
Премедикация за 30 минут до операции:
Жалобы на выраженные боли в области постоперационной раны.
Объективно состояние больной средней степени тяжести. Отмечается бледность кожных покровов.
В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет. Стула не было.
Повязка слегка влажная, по дренажу - 500 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.
Промедол 2% -1 ml 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)
Плазма свежезамороженная 300 мл в/в
Жалобы на умеренные боли в области постоперационной раны.
Объективно состояние больной средней степени тяжести.
В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Стул оформленный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.
Повязка сухая, по дренажу - 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.
· Отправка п/о материала на иммуногистохимию (ИГХ).
· Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после - Р.Р.М.Ж.. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежание “горячих” зон.
· По окончании лечения - динамическое наблюдение у терапевта по месту жительства, УЗИ молочных желёз (1 год - раз в 3 месяца, 2 год - раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год).
· Проведение реабилитационных мероприятий в позднем постоперационном периоде (реконструктивная операция/экзопротезы/подбор специализированного белья)
При опухоли размером 3-5 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости 65%. Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной резекции молочной железы.
Учитывая данные факты, а также отсутствие регионарных и отдалённых метастазов, факторы риска у данной больной, возраст больной, при соблюдении всех рекомендаций врача, - прогноз относительно благоприятный
Жалобы пациентки при поступлении на стационарное лечение на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы. Данные обследования органов и систем больной. Предварительный клинический диагноз и его обоснование. история болезни [25,8 K], добавлен 21.10.2015
Жалобы на уплотнение в правой молочной железе, общее состояние. Биопсия на цитологическое и гистологическое исследование. Результаты УЗИ молочных желез, рентгенологического исследования, маммографии (выявление опухоли, микрокальцинатов). План лечения. история болезни [23,9 K], добавлен 14.03.2012
Статистика заболеваемости раком молочной железы, основные причины его развития. Типы рака молочной железы по анатомической форме роста. Клинические признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Симптомы фиброаденомы, ее виды. Самообследование молочной железы. презентация [365,3 K], добавлен 14.07.2015
Факторы риска развития рака молочной железы (РМЖ). Порядок осмотра и пальпации молочных желез. Дифференциальная диагностика между доброкачественной опухолью молочной железы и РМЖ. Методы лечения данного заболевания, условия назначения лучевой терапии. презентация [6,2 M], добавлен 20.09.2016
Факторы риска развития рака молочной железы, связанные с репродуктивной функцией. Первые симптомы и жалобы пациентов при раке молочной железы. Диагностика и лечение рака молочной железы на фоне беременности. Возможные метастазы в плаценту и ткани плода. презентация [6,8 M], добавлен 06.10.2016
Классификация мастопатий, их клинические проявления. Доброкачественные опухоли молочной железы. Истинная и ложная гиникомастия. Злокачественная опухоль у женщин, патогенетические факторы риска. Гистологическая классификация рака молочной железы. презентация [198,7 K], добавлен 10.04.2015
Морфогенез молочной железы. Особенности строения лактирующей и нелактирующей молочной железы в норме. Морфоколичественный анализ компонентов молочной железы. Оценка удельного объема структурных компонентов молочной железы с помощью сетки Автандилова. курсовая работа [722,1 K], добавлен 08.02.2011
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма история болезни. Медицина.
Доклад по теме Сексуальная столица мира Таиланд
Заявление На Декабрьское Сочинение
Витамины В Нашем Рационе Реферат
Дипломная работа по теме Факторы, оказывающие влияние на точность показаний свидетелей
Методы управления строительной организацией.
Отчет По Практике В Министерстве Образования
Реферат по теме Меркантилистская политическая теория Ю. Крижанича
Курсовая работа по теме Договор продажи жилых помещений
План К Сочинению Фамусовское Общество В Комедии
Сочинение На Тему Охрана Окружающей Среды
Реферат: Marketing Analysis Essay Research Paper Ethical Issues
Отчет По Практике На Тему Водоснабжение Города Кронштадта
Реферат: Музыка конца XIX и начала XX века. Скачать бесплатно и без регистрации
Дипломная работа по теме Совершенствование систем материально-технического снабжения на предприятии
Курсовая работа по теме Проектирование корпоративной сети для фирмы, занимающейся недвижимостью
Реферат: Активизации учения школьников
Реферат: Марганец и его соединения
Реферат: Политика Мексики
Как Определить Проблему Текста Егэ Сочинение
Реферат по теме Пионеры компьютеризации корабельных радиоэлектронных систем
Драматургия ток-шоу как жанровый признак - Журналистика, издательское дело и СМИ курсовая работа
Технология проведения маркетинговых исследований в корпорации - Маркетинг, реклама и торговля курсовая работа
Изучение времен английского глагола - Иностранные языки и языкознание учебное пособие