АС-Т или Т-АС?

Чтобы ответить на вопрос пытливых умов, что все-таки дать в начале: антрациклин или таксан, и есть ли какая-то разница, мы, согласно принципам доказательной медицины, углубились в исследования и сейчас вам их предоставим.

1. Небольшое голландское исследование на 200 человек не продемонстрировало разницы в частоте pCR между разной последовательностью препаратов. Этот результат был получен несмотря на то, что кумулятивная доза для группы Т-АС оказалась выше из-за большего количества циклов.

2. Cистематический обзор 2013 года, состоящий из 10 рандомизированных исследований (только 2 были III фазы), 3 ретроспективных исследований и 2 продолжающихся исследований фазы II. Всего было охвачено около 5000 пациентов. Ни одно из исследований не показало недостатков с точки зрения эффективности или токсичности для последовательности, в которой таксан вводился первым. В условиях неоадъювантной терапии исследования показали аналогичные или повышенные уровни pCR для последовательности, в которой таксан вводили первым. На основании этого обзора эксперты ESMO допускают возможность введения таксана в первую очередь. Недостатком этого обзора является включение пациентов без известного рецепторного статуса (в том числе и HER2).

3. В исследовании NeoTango, опубликованном в 2014 году в журнале Lancet 831 женщина получила 4 цикла ЕС с последующим паклитакселом (+/- гемцитабин) в сравнении с двумя рукавами с обратной последовательностью. Те, кто получили паклитаксел первым препаратом имели частоту pCR 20% в сравнении с 15% тех, кто получил паклитаксел после ЕС. 

4. Еще одно исследование 2016 года также безуспешно пыталось установить разницу на 3000 пациенток. 10-летние показатели DFS составили 66,5% в группе AC → T и 66,3% в группе TAC (Р = 0,749). ОS составила 79,9% в группе AC → T и 78,9% в группе TAC (Р = 0,506). 

5. Кохрейновский метаанализ вышел в 2019 году и включал в себя 1415 пациенток из 5 исследований, получивших неоадъювантное лечение и 280 - адъювантное лечение. Этот обзор не обнаружил существенных доказательств пользы или вреда из-за разной последовательности введения таксана. Однако наметилась тенденция в пользу таксанов в первую очередь. Не было практически никакой разницы в риске нейтропении 3/4 степени (RR 1,25, 95% ДИ 0,86‐1,82; 280 участников, 1 исследование; доказательства средней достоверности) или нейротоксичности 3/4 степени (RR 0,95, 95% ДИ 0,55‐1,65; 1108 участников; 2 исследования). Авторы этого метаанализа возлагали большие надежды на результаты исследования NeoSamba от 2020 года. Оно принесло противоречивые результаты: последовательность не влияет на частоту рCR, но неожиданно после медианного наблюдения в течение 79 месяцев выяснилось, что 5-летняя частота EFS (event free survival) составила 75,7% (95% ДИ, 65,4%-87,7%) с T-FAC и 48,2% (95% ДИ, 37,0%-62,7%) с FAC-T (HR, 0,46; 95% ДИ, 0,26-0,81; p = 0,0054), а 5-летняя ОS составила 89,7% (95% ДИ, 82,2%-97,8%) с T-FAC и 64,7% (95% ДИ, 53,6%-78,1%) с FAC-T (HR 0,41; 95% ДИ 0,22-0,78; р = 0,0052). 

6. Однако есть исследование 2 фазы, где помимо вакцины MUC1 Tecemotid решили выяснить влияние последовательности в неоадъюванте. Опубликованные в мае 2021 года результаты снова вносят нейтралитет: не наблюдалось существенных различий в показателях RCB 0/I (40,1% против 37,2%; Р = 0,61) или частоте патологического полного ответа (рCR) (24,3% против 25%, Р = 0,89) между обычной или обратной последовательностью химиотерапии.

Мораль.

По-видимому, ни одно из исследований на сегодняшний день, ни в адъювантном, ни в неоадъювантном режиме, не показало недостатков введения таксана в первую очередь с точки зрения эффективности или токсичности, но и преимуществ показано не было. Эксперты NCCN, UpToDate, ESMO допускают оба варианта лечения для HER2-негативных пациенток.

Материал подготовлен с любовью резидентом ВШО по специальности химиотерапия Юлией Тютриной.