СДВГ

наждачка

ⱯꓤSONISꓕ

1. Введение.

2. Этиология.

3. Нейробиология.

4. Диагностика.

5. Коморбидность.

6. Подходы к измерениям и коррекции.

7. Социальные и культурные аспекты СДВГ (Стигматизация и мифы).

8. Источники.

1. Введение.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это нейробиологическое расстройство. Симптомы СДВГ включают невнимательность (неспособность удерживать внимание), гиперактивность (чрезмерные движения, не соответствующие принципам) и импульсивность (поспешные действия, которые продолжаются в данный момент без раздумий). СДВГ считается хроническим и изнурительным расстройством и, как известно, влияет на человека во многих аспектах его жизни, включая академические и профессиональные достижения, межличностные отношения и повседневную деятельность.

Показатели распространенности СДВГ проявляются в зависимости от визуальных средств. По результатам недавнего систематического обзора, в который были включены данные 120 исследований по всему миру, этот показатель составил 5% среди детей в возрасте до 18 лет, 6% среди детей школьного возраста и 3% среди подростков. Это одно из самых тяжелых расстройств, встречающихся у детей. Несмотря на оценку гетерогенности, не было получено убедительных доказательств межкультурных отличий. Собранные данные подтвердили более высокую распространенность среди мальчиков, по сравнению с девочками. Установлено, что невнимательный подтип распространен примерно у 18,3% от общего количества пациентов, в то время как гиперактивный/импульсивный и комбинированный составляют 8,3% и 70% соответственно. Также установлено, что невнимательный подтип более распространен среди женского населения. Расстройки (в восьмом туре) последовательно приводят к результату 2:1 у мужчин и женщин согласно различным исследованиям. Он примерно распространен среди взрослого населения 3-6%. Есть некоторые доказательства того, что СДВГ более распространена в США, чем в других странах.

2. Этиология

СДВГ сильно зависит от генетики: в его развитии участвуют гены на 76% — это один из самых высоких показателей среди психических расстройств. Однако гены — не основная причина.

Учёные нашли несколько генов, связанных с СДВГ. Большинство из них обеспечивают работу веществ в мозге (например, дофамина), которые помогают концентрироваться и контролировать поведение. Но даже эти гены лишь слегка повышают риск развития СДВГ.

Чтобы найти больше генов, исследователи отсканировали весь ген человека, но значимых результатов не обнаружено. Это показывает, что СДВГ возникает из-за сложного сочетания факторов, а не только генетики. Исходы исследований направлены на изучение других гипотез

Возникновение СДВГ обусловлено воздействием климатических факторов с существующими условиями:

• Изменчивость генов (DAT1, DRD4, DRD5, 5HTT, HTR1 B, SNAP25)
• Предыдущие роды
• Подверженность внутриутробному миру никотина
• Низкий вес на закате

Существует гораздо большее соответствие у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. У братьев и сестер риск развития СДВГ в два раза выше, чем у всего населения в целом.

Требуется более тщательное наблюдение за воздействием таких факторов, как: внутриутробное воздействие алкоголя и наркотиков, психологические расстройства матери во время беременности, пери- и пренатальные состояния, черепно-мозговые травмы, продолжительность кормления грудью, ранняя депривация, семейные и психологические факторы, а также динамика внутриутробного кофеина и рождение ребенка в течение года. Не следует забывать о том, что не существует убедительных доказательств связи между СДВГ и пищевыми разработками, токсичностью окружающей среды, а также компьютерными играми. 

3. Нейробиология

Хотелось бы отметить, что все нейробиологические и нейроанатомические нарушения при СДВГ не являются повреждениями мозга, что является несущественной разницей в средних показателях, составляющих между пациентами с СДВГ и контрольной группой (как распознано у людей без данного синдрома). Кроме того, ни одно из этих направлений не может стать причиной развития синдрома и не включаться в диагностические критерии.

Имеются доказательства, подтверждающие фронтально-стриарную дисфункцию при СДВГ. Соответственно, индивиды с СДВГ испытывают нарушение управляющих функций и контроля торможения, которые автоматически идут в связке с таламо-кортико-стриарными связями. Возбуждённость данных связей осуществляется через ГАМК (гамма-аминомасляная кислота, главный тормозный нейромедиатор центральной нервной системы) и регулируется катехоламинами (конкретно: дофамин и норадреналин). На катехоламинергическую дисрегуляцию, соотносимую с этим синдромом, указывают перечисленные сведения:

• К ослаблению симптомов СДВГ приводит применение агонистов дофаминергических и норадренергических рецепторов, таких как метилфенидат, амфетамин и атомоксетин.
• Целый ряд генов, ассоциированных с катехоламинергическими системами, повышают риск возникновения расстройства.
• В экспериментах на животных удается моделировать симптомы СДВГ, снижая катехоламинергические функции.
• Норадреналин и дофамин являются ключевыми нейромедиаторами в участках мозга, наблюдаемые при СДВГ.

Кривые Каплана-Мейера, указывающие на количественное соотношение участков коры, которые достигли пиковой толщины для каждой возрастной группы:

Большое количество хорошо спроектированных исследований доказали, что у детей с СДВГ часто отмечается задержка созревания коры головного мозга в участках, соотносимые с вниманием, в частности с латеральной префронтальной области, по сравнению с контрольной группой.

4. Диагностика

Основные симптомы и признаки СДВГ:

• Невнимательность
• Импульсивность
• Гиперактивность

Невнимательность, как правило, проявляется, когда ребенок выполняет задачи, требующие бдительности, быстрой реакции, визуального восприятия и устойчивой концентрации внимания, а также длительного и целенаправленного восприятия вербальной информации.

Импульсивность относится к поспешным действиям с отрицательным потенциалом (например, у детей, которые перебегают улицу, не глядя, у подростков и взрослых, которые внезапно бросили школу или работу, не задумываясь о последствиях).

Гиперактивность включает в себя излишнюю двигательную активность. Дети, особенно младшего возраста, могут иметь проблемы с усидчивостью в ситуациях, когда это ожидаемо (например, в школе или в церкви). Пожилые пациенты могут быть просто суетливыми, беспокойными, или разговорчивыми — иногда до такой степени, что другие чувствуют себя изнуренными, глядя на них.

Диагностические критерии DSM-5-TR включают 9 симптомов и признаков невнимательности и 9 гиперактивности и импульсивности. Для диагностики по таким критериям необходимо наличие ≥ 6 симптомов и признаков из одной или каждой группы. Кроме того, симптомы должны

• Часто проявляться в течение ≥ 6 месяцев
• Более выражены, чем ожидалось с учетом уровня развития ребенка
• Возникновение минимум в 2 ситуациях (например, дома и в школе)
• Присутствовать в возрасте до 12 лет (по крайней мере, некоторые симптомы)
• Мешать функционированию дома, в школе или на работе

Симптомы невнимательности:

• Не обращает внимание на детали или делает небрежные ошибки в школьных работах или при другой деятельности
• Испытывает трудности концентрации внимания на уроках в школе или в течение игры
• Складывается впечатление, что ребенок не слушает, когда к нему непосредственно обращаются
• Не следует инструкциям или конечным задачам
• Имеет трудность в организации задач и мероприятий
• Избегает, не любит или не хочет заниматься активностью, которая требует постоянных умственных усилий в течение долгого периода времени
• Часто теряет вещи, необходимые для школьных уроков или деятельности
• Легко отвлекаем
• Забывчив в повседневной деятельности

Симптомы гиперактивности и импульсивности:

• Часто двигает руками или ногами или ерзает
• Часто оставляет свое место в классе или в другой ситуации
• Часто бегает взад-вперед или чрезмерно поднимается вверх, когда такая активность нецелесообразна
• Не способен играть спокойно
• Часто при ходьбе действует, как будто управляется вдигателем
• Часто говорит чрезмерно
• Часто выпаливает ответы, прежде чем вопросы будут завершены
• Часто испытывает трудности с ожиданием своей очереди
• Часто прерывает или вмешивается к другим

Гиперфокус и гиперфиксация при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ):

Гиперфокус — феномен, характеризующийся интенсивной и продолжительной концентрацией внимания на субъективно значимой деятельности, сопровождающейся временным игнорированием внешних стимулов и базовых физиологических потребностей. Данное состояние связано с дисфункцией префронтальной коры и нарушением регуляции дофаминергических систем, что приводит к атипичному распределению когнитивных ресурсов. В рамках СДВГ гиперфокус может проявляться как компенсаторный механизм, обеспечивающий высокую продуктивность в задачах, соответствующих индивидуальным интересам, однако он часто сопряжён с дезадаптацией — трудностями переключения на социально-значимые или рутинные виды деятельности.

Гиперфиксация — устойчивая поведенческая и когнитивная паттерн, выражающаяся в персистирующей фокусировке на специфических объектах, идеях или видах активности, продолжительность которой варьируется от нескольких месяцев до лет. В отличие от ситуативного гиперфокуса, гиперфиксация отличается ригидностью и компульсивным характером, что может коррелировать с коморбидными состояниями, такими как тревожные расстройства или обсессивно-компульсивные тенденции. Нейробиологические исследования связывают данное явление с гипервозбуждением стриато-таламо-кортикальных сетей и дисбалансом серотонин-норадреналиновой модуляции.

5. Коморбидность

Расстройство аутистического спектра: в то время как DSM IV исключает двойную диагностику СДВГ и расстройства аутистического спектра (РАС), DSM V допускает двойную диагностику, если соблюдены соответствующие диагностические критерии. В недавней общенациональной репрезентативной выборке из Соединенных Штатов у детей с диагнозом РАС частота сопутствующих заболеваний с СДВГ составила 42%, а частота сопутствующих заболеваний с СДВГ и трудностями в обучении составила 17%, что дало 59% общего показателя сопутствующих заболеваний СДВГ и РАС. С точки зрения симптоматики широко распространено мнение, что существует значительная степень совпадения между симптомами СДВГ и РАС. Однако недавнее исследование показало, что можно различить профили симптомов РАС и СДВГ у детей. Другое исследование показало, что дети и подростки с комбинированным СДВГ и РАС имеют более серьезные симптомы во всех областях и дополнительную тяжесть трудностей, связанных со сном, в этой группе.

Расстройства тиков: в международном исследовании расстройств тиков и СДВГ сообщалось, что распространенность СДВГ при синдроме Туретта (СТ) составила 55%. В предыдущих исследованиях также приводились похожие цифры. Другие важные выводы исследования заключались в том, что СДВГ был связан с более ранней диагностикой СТ и гораздо более высоким уровнем других трудностей, включая управление гневом, бессонницу, трудности в обучении, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР), расстройство настроения и самоповреждающее поведение.

Депрессивное расстройство: частота тяжелой депрессии у молодежи с СДВГ колеблется от 12% до 50%, что более чем в пять раз выше, чем у молодежи без СДВГ. Также показано, что эта сопутствующая патология выше в клинической выборке, чем в выборке общества. Депрессивные расстройства при СДВГ обычно возникают через несколько лет после начала СДВГ и не зависят от других сопутствующих заболеваний. Сопутствующая депрессия рассматривается многими авторами как результат нарушений, связанных с СДВГ, и негативных обстоятельств окружающей среды, также называемых деморализацией, связанной с СДВГ. Однако СДВГ и депрессия имеют независимые и различные течения. Это доказывает, что депрессия , связанная с СДВГ, отражает депрессивное расстройство, а не просто деморализацию.

Биполярное расстройство: показатели коморбидности между детским биполярным расстройством и СДВГ были выше случайных результатов, но существенно различались в разных исследованиях. Данные свидетельствуют о некоторых механизмах коморбидности, включая общие факторы риска, отдельные подтипы и слабые причинно-следственные связи. Однако клинический диагноз СДВГ не является надежным предшественником в траектории развития биполярного расстройства. Связь между этими расстройствами кажется скорее случайной, чем причинно-следственной/прогностической связью. Но когда эти два расстройства возникают одновременно, у пациента будет хуже глобальное функционирование, большая тяжесть симптомов и больше дополнительных сопутствующих заболеваний, чем при любом из этих расстройств.

Тревожные расстройства: распространенность симптомов тревоги у пациентов с СДВГ составляет от 15% до 35%. На показатели коморбидности может влиять перекрытие симптомов и диагностические системы. Связь между СДВГ и тревогой, по-видимому, является прочной, существующей во всех популяциях, а также у детей, наблюдаемых педиатрами первичной медицинской помощи. Это сосуществование было описано различными психологическими, а также биологическими моделями. С точки зрения нейрофизиологии, тревога при СДВГ может частично подавлять дефицит импульсивности и торможения реакции, усугублять дефицит рабочей памяти и может качественно отличаться от чистой тревоги. Сопутствующее состояние характеризуется большей негативной аффективностью и разрушительным социальным поведением и меньшим страхом/фобическим поведением. Тревога при СДВГ может существенно изменить проявление и течение расстройства. Сопутствующее заболевание связано с большим количеством проблем с вниманием, школьной фобией и расстройствами настроения, а также более низким уровнем социальной компетентности, чем СДВГ или тревога по отдельности. Однако при изучении эффекта смягчения СДВГ при тревоге было выявлено, что СДВГ оказывает ограниченное влияние на проявление тревожного расстройства, что свидетельствует о том, что СДВГ и тревожные расстройства независимо проявляются у детей. Широко распространено мнение, что при оценке и лечении СДВГ следует уделять должное внимание оценке симптомов тревоги.

СДВГ и экстернализирующие расстройства: распространенные экстернализирующие расстройства, сопутствующие СДВГ, включают оппозиционное вызывающее расстройство и расстройство поведения. Было показано, что новые диагностические категории, такие как деструктивное расстройство регуляции настроения и прерывистое взрывное расстройство, также существуют как сопутствующие СДВГ. Показано, что 30%-50% детей с СДВГ также соответствуют их критериям. Исследования на основе населения обычно выявляют возникновение коморбидности чаще у мальчиков, чем у девочек.

Поразительно высокие показатели коморбидности могут быть, по крайней мере, частично связаны с общим генетическим происхождением. Лонгитюдные исследования показывают, что корреляция между СДВГ-подобными и экстернализирующими чертами увеличивается с возрастом (от детства до взрослой жизни), а СДВГ-подобные черты могут усугублять экстернализирующие тенденции при переходе от подросткового возраста к взрослой жизни. Что касается прогностических факторов окружающей среды, исследователи обнаружили, что дети с СДВГ, страдающие нейропсихологической дисфункцией, ранним агрессивным поведением и неблагоприятными семейными обстоятельствами, подвержены повышенному риску коморбидных экстернализирующих расстройств.

6. Подходы к лечению и коррекции

• Поведенческая терапия
• Медикаментозная терапия, как правило, с использованием стимуляторов, таких как метилфенидат или декстроамфетамин (препаратами быстрого и пролонгированного действия)

Рекомендации по лечению детей с СДВГ зависят от возраста:

• Дети дошкольного возраста: начальное лечение — поведенческая терапия. Если ответ на поведенческие вмешательства является неадекватным или если симптомы являются умеренными или тяжелыми (например, импульсивное бегство, агрессивные вспышки, другое поведение, которое подвергает ребенка или других риску травмы), может быть рассмотрено медикаментозное лечение.
• Дети школьного возраста: начальное лечение — поведенческая терапия в сочетании с медикаментозным лечением.

Рандомизированные исследования показывают, что у детей школьного возраста только поведенческая терапия менее эффективна, чем терапия с применением стимулирующих препаратов.

Наиболее широко используют стимулирующие препараты, которые включают метилфенидат или соли амфетамина. Ответ сильно варьируется, а доза зависит от тяжести нарушения и способности ребенка переносить препарат. Дозировка регулируется по частоте и количеству до тех пор, пока не будет достигнут оптимальный баланс между реакцией и побочными эффектами.

Для детей метилфенидат обычно начинают с самой низкой дозы перорально один раз в день (форма с немедленным высвобождением) и увеличивают частоту приема еженедельно, обычно примерно до 2–3 раз в день или каждые 4 часа в часы бодрствования; многие врачи стараются назначать прием препарата утром и днем. Если ответ на терапию является неадекватным, но препарат хорошо переносится пациентом, доза может быть увеличена. Цель состоит в том, чтобы для каждого пациента найти оптимальный баланс между пользой и побочными эффектами. Дозы, которые являются слишком низкими и не обеспечивают адекватной пользы, могут привести к тому, что семьи рано отказываются от лечения, в то время как слишком высокие дозы могут вызвать серьезные побочные эффекты с адекватной клинической пользой или без нее. Правовращающий изомер метилфенидата является активным фрагментом и назначается в половиной дозе.

Обычно прием дексамфетамина (форма с немедленным высвобождением) назначают перорально 1 раз в день (часто в комбинации с рацемическим амфетамином), а затем частоту приема увеличивают до 2–3 раз в день или каждые 4 часа во время бодрствования. Титрование дозы должно помочь соблюсти баланс между эффективностью и побочными эффектами; размеры фактических доз значительно варьируют среди отдельных пациентов, но, как правило, более высокие дозы увеличивают вероятность нежелательных побочных эффектов. В целом декстроамфетамин применяют в дозах, составляющих две трети от доз метилфенидата.

Когда оптимальная дозировка для метилфенидата или декстроамфетамина будет достигнута, переходят на применение эквивалентных доз того же препарата в формах с замедленным высвобождением, чтобы избежать необходимости введения препарата в школе. Препараты пролонгированного действия включают таблетки с восковой матрицей с замедленным высвобождением, двухфазные капсулы, содержащие эквивалент 2 доз, таблетки с осмотическим высвобождением и трансдермальные пластыри, которые обеспечивают действие до 12 часов. Также доступны препараты и короткого, и длительного действия в жидкой форме. Чистые декстро препараты (например, дексамфетамин) часто используются, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие, как тревога; дозы, как правило, вдвое меньше, чем при применении смешанных препаратов. Пролекарства также иногда используются из-за их более плавного высвобождения, более длительного срока действия, меньшего количества побочных эффектов, и более низкой вероятности злоупотребления. Способность к обучению чаще повышается при приеме низких доз, но улучшение поведенческих проявлений часто требует применения более высоких доз.

Схемы дозирования стимуляторов могут быть скорректированы таким образом, чтобы охватывать определенные дни и периоды времени (например, в школьные часы, во время выполнения домашнего задания). Лекарственные каникулы можно проводить в выходные, на праздники или во время школьных каникул. Рекомендовано проводить периодический прием плацебо (в течение 5–10 школьных дней для сглаживания междусуточной изменчивости), чтобы определить, необходим ли по-прежнему прием лекарственных препаратов.

7. Социальные и культурные аспекты СДВГ (Стигматизация и мифы)

В западных странах (США, Европа) диагноз СДВГ ставится чаще благодаря развитой системе скрининга и чётким критериям DSM-5. В Азии, Африке и Латинской Америке диагноз может быть реже из-за недостатка специалистов и стигмы. Зачастую диагноз не ставится взрослым пациентам с СДВГ по причине стигматизации.

Несмотря на то, что СДВГ считается расстройством детского возраста и всегда начинается в детстве, лежащие в основе нейрофизиологические различия сохраняются во взрослой жизни, а поведенческие симптомы примерно в половине случаев продолжают проявляться во взрослой жизни. Хотя диагноз иногда может быть не выставлен до подросткового или зрелого возраста, некоторые из проявлений обнаруживались в возрасте до 12 лет.

У взрослых симптомы включают:

• Трудности с концентрацией внимания;
• Сложность с выполнением задач;
• Перепады настроения;
• Нетерпение;
• Трудности в поддержании отношений;

Гиперактивность у взрослых обычно проявляется как оправдание и снисходительность, а не как двигательная гиперактивность, занимающая место у детей раннего возраста. Взрослые с СДВГ, как правило, повышают более высокий риск безработицы, у них низкий образовательный уровень, а также выше показатели наркомании и преступности. Более распространенными являются дорожно-транспортные происшествия и нарушения.

Во взрослом возрасте СДВГ диагностировать труднее. Симптомы могут быть такими же, как расстройства настроения, тревожные расстройства, а также расстройства при употреблении психоактивных веществ. Поскольку персональный рассказ о симптомах в детстве может быть ненадежным, врачи могут предложить просмотреть школьные записи или проинтервьюировать членов семьи, чтобы обеспечить наличие фактора в возрасте до 12 лет.

Источники:

Поланчик, Г. В., и Роде, Л. А. (2021). Синдром снижения внимания и гиперактивности (СДВГ)

Майер, В. и Бидерман, Дж. (2021). Синдром снижения внимания и гиперактивности (СДВГ): руководство для врачей и внимание.

Гнанавел С., Шарма П., Каушал П., Хуссейн С. Синдром дефицита внимания, гиперактивности и коморбидности: обзор литературы