A sleepy hairdresser
https://t.me/medach_cases
50-летняя парикмахерша пришла к терапевту с жалобами на повышенную усталость.
Жалобы
«Все началось около 3 месяцев назад, когда я опоздала на работу, проспав будильник, хотя заснула рано. С тех пор я была уставшей большую часть времени, независимо от того, сколько я спала. Мне тяжело отработать полную смену, а работаю я с 9 до 15. Вчера я заснула во время обеденного перерыва, и менеджер сказал мне провериться у врача, вот почему я здесь. О, еще у меня не очень хороший аппетит».
Какие вопросы могут быть полезны для уточнения жалоб?
Усталость - подробности:
— Как много часов она спит в сутки?
— Часто ли она просыпается во время сна?
— Усталость появилась внезапно или нарастала в прогрессии?
— Принимает ли она снотворные или препараты, вызывающие сонливость?
Аппетит:
— Когда изменился аппетит?
— С тех пор аппетит ухудшается, становится лучше или остаётся прежним?
— Как много она ест в день?
— Перестает есть, когда подступает тошнота, или просто чувствует сытость (раньше обычного)?
— Есть ли тошнота или рвота?
— Есть ли проблемы со стулом? Были ли кровотечения?
— Потеряла ли она вес?
— Есть ли симптомы рефлюкса или боли в животе?
Общее состояние:
— Болела ли недавно?
— Текущие симптомы инфекции - жар/ кашель/ дизурия/ диарея
— Контактировала ли с больными или со схожими симптомами?
— Был ли значительный психологический стресс? Какое настроение сейчас?
— История менструаций
— Симптомы диабета - жажда/ полиурия
— Симптомы гипотиреоза - непереносимость холода/ набор веса/ нарушения памяти
Предыдущая медицинская история / История приема лекарств
— Есть ли другие заболевания?
— Принимает регулярно какие-либо лекарства?
— Принимает лекарства без рецепта?
— Употребление легких наркотиков
Социальная история/ история семьи
— Жилищные условия в данный момент
— Информация о работе - должность, деятельность
— Курение
— Употребление алкоголя
— Влияние симптомов на повседневную жизнь
— Наследственные заболевания, история заболеваний в семье
Спросите пациента о симптомах, которые еще не были рассмотрены
Ответ пациента…
«Я сплю около 14 часов в день, что намного больше, чем 7 часов, которые я спала несколько месяцев назад. Я не сразу начала спать по 14 часов, сон постепенно увеличивался в последние месяцы. Не помню, чтобы я часто просыпалась, кажется, что сплю хорошо. Я не принимаю никаких лекарств, отпущенных без рецепта тоже».
«Обычно у меня довольно хороший аппетит, но в последние 4-6 недель он точно ухудшился. Меня не тошнит, просто кажется, что наедаюсь быстрее обычного. Могу съесть кусочек тоста и не хотеть кушать следующие 6-8 часов, это очень странно. Рвоты тоже нет. Стул не изменился, обычно хожу в туалет один раз в день, крови или чего-то еще не было. У меня снизился вес, не очень уверена на сколько, но я начала носить ремень с джинсами, так как они спадали. Я не отмечаю болей в животе и точно не было изжоги».
«Я чувствую себя довольно хорошо в остальном, не было простуды или чего-то подобного. Я не кашляю, нет жжения после мочеиспускания. Несколько раз я просыпалась от жара и пота. Ни с кем больным я не контактировала. Психологически ощущаю небольшой стресс от того, что сплю на работе, но настроение обычно довольно хорошее. У меня нет месячных, так как стоит внутриматочная спираль. Я не испытываю чувство жажды, не пью больше воды, чем обычно. Так же я не замечаю непереносимости холода и проблем с памятью».
«У меня есть небольшая экзема, но других медицинских проблем нет, лекарств не принимаю. За последние месяцы я несколько раз покурила марихуану, но других наркотиков я не употребляю».
«Я живу с бойфрендом в квартире и, как уже понятно, работаю парикмахером. Никогда не курила, алкоголь употребляю только на выходных, где-то 6-8 порций. Насколько знаю, никаких семейных заболеваний нет».
«Сейчас, когда вы упомянули, я поняла, что заметила несколько странных синяков в разных местах, не помню, чтобы я ударялась. Две недели назад синяк был один, а на этой уже 6».
Осмотр
На какие системы нужно обратить внимание во время осмотра?
— Пищеварительную - ухудшение аппетита, потеря веса и усталость
— Ретикулоэндотелиальная система (макрофаги) - потеря веса, ночная потливость, раннее насыщение
Результаты осмотра
Общий осмотр
— Бледность конъюнктивы
— Многочисленные участки петехий вдоль туловища и конечностей
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы
— Пульс - 95 - обычный
— Время капиллярного наполнения <2
— Аускультация сердца - нормальные тоны сердца, дополнительных тонов и шумов не выявлено
— Легкие - ясный перкуторный звук, аускультация - дыхательные шумы отсутствуют
Пищеварительная система / Система макрофагов
— Во время осмотра не выявлено вздутия живота
— Пальпация: - Живот мягкий, отмечено уплотнение в левом верхнем квадранте
- Во время глубокой пальпации отмечена наполненность в левом верхнем квадранте
— Лимфатические узлы - 2 увеличенных шейных лимфоузла
— Ничто иное не отмечено
Дифференциальный диагноз
Какой диагноз вы можете поставить?
— Лимфома
— Лейкемия
— Инфекционный мононуклеоз - может вызвать спленомегалию, недомогание, потерю веса, жар, летаргию (однако длительность часто намного меньше, чем 3 месяца)
Обследования
Какие обследования вы хотите провести?
— Общий анализ крови - ? низкий гемоглобин / ? низкое содержание тромбоцитов / ?повышенный уровень лейкоцитов
— Мазок крови - ?малигнизация крови
— Анализ мочи на электролиты - ?функция почек
— Коагулограмма - так как обнаружены синяки, возможна коагулопатия
— Уровень глюкозы в крови - ?диабет - однако это не объяснит появление синяков и ночную потливость
— Функция щитовидной железы - усталость/ снижение аппетита
— Вирусология - антитела к вирусу Эпштейна-Барр
Результаты
— Клинический анализ крови
Hb – 7.9 г/дл(13.5-18.0 г/дл)
Лейкоциты (WCC) – 250 x 109 (4.0-11.0 x109)
Средний объем эритроцитов (MCV) – 90 fL (76-96 fL)
Гематокрит (Hct) – 0.32/л (0.4-0.54/л)
Нейтрофилы – 180 x 109/л (2.0-7.5 x 109/л)
Базофилы – 2 x 109/л (0.0-0.10 x109/л)
Эозинофилы – 4×109/л (0.04-0.44 x 109/л)
Миелобласты – 8.8 x 109/л (обычно не выявляются)
— Анализ мочи на электролиты - отклонений не выявлено
— Коагулограмма
Тромбоциты 13x109/л (150-400 x109/л)
АЧТВ - 37 секунд (35-45 с)
ЧТВ - 11 секунд (10-14 с)
— Уровень глюкозы - 4.8 ммоль/л
— Функция щитовидной железы - Т3,Т4 и ТТГ в норме
— Вирусология - анализ на антитела к вирусу Эпштейна - Барра негативен
— Результаты мазка: Повышенное количество нейтрофилов, базофилов и эозинофилов; повышенное количество незрелых миелоидных клеток. Это говорит о лейкоцитозе. (смотри рисунок "мазок крови")
Диагноз
Какой предварительной диагноз?
Хронический миелоидный лейкоз
Хронический миелоидный лейкоз - это малигнизация лейкоцитов. Характеризуется повышением числа миловидных клеток в костном мозге и периферической крови (лейкоцитоз). Это может вызвать несколько признаков и симптомов, однако это зависит от степени лейкоцитоза.
85-95% пациентов диагностированы случайно в хронической статьи болезни посредством обычного анализа крови. В результате у около 50% пациентов во время постановки диагноза нет симптомов.
Симптомы ХМЛ:
— Усталость
— Потливость в ночное время
— Увеличение живота (из-за спленомегалии)
— Слабый жар
Клинические проявления:
— Спленомегалия (при пальпации может быть увеличена в 3 раза)
— Гепатомегалия
— Лимфаденопатия
— Признаки анемии - глоссит/ бледность конъюнктивы
— Легкое появление синяков
Что вызывает заболевание?
Гиперпродукция миелоидных клеток может возникнуть в результате хромосомной транслокации (9;22), которая характерна для Филадельфийской хромосомы. Возникновение транслокации между хромосомами 9 и 22 вызывает продукцию гибридного гена BCR-ABL. Этот ген провоцирует вещества, которые активируют каскад белков, вызывающих ускорение деления клеток, что приводит к увеличению их числа. Вдобавок BCR-ABL ген продуцирует белок, который ингибирует репарацию ДНК, делая клетки более подверженными к развитию последующих генетических отклонений.
Каково течение болезни?
Хронический миелоидный лейкоз протекает в 3 стадии.
— Хроническая стадия
В эту стадию иммунная система остается компетентной, и у пациентов обычно нет симптомов. Эта стадия длится около 4-5 лет. При отсутствии лечения, она прогрессирует в фазу акселерации.
— Фаза акселерации
Около двух третей пациентов вступают в фазу акселерации.
В это время у пациентов начинают проявляться симптомы (как в рассмотренном случае).
Признаки фазы акселерации:
- Увеличение количества бластных клеток в костном мозге и периферической крови
- Увеличение числа базофилов и эозиофилов в костном мозге и периферической крови
- Прогрессирующая анемия
- Тромбоцитопения
- Прогрессирующая спленомегалия
- Добавочные генетические мутации в стволовых клетках гемопоэза
Фаза акселерации различно по длительности, но обычно длится несколько месяцев, затем переходит в фазу областного криза
— Бластный криз
Бластный криз это последняя фаза развития ХМЛ. Она похожа на острый миелоидный лейкоз и протекает очень агрессивно. Отмечено большое количество бластов, циркулирующих в крови и костном мозге. В результате костный мозг истощается и значительно снижает продукцию иммунных клеток и тромбоцитов. Это делает пациента подверженным инфекциям и кровотечениям, что объясняет, почему эта фаза быстро приводит к смерти. Пациенты в фазе бластного криза почти не поддаются лечению химиотерапией.
Признаки фазы бластного криза:
- Увеличение числа бластов к периферической крови и костном мозге (>30%)
- Значительная потеря веса
- Жар, потливость в ночное время, боль в костях
- Инфекции (из-за уменьшения функции иммунной системы)
- Кровотечения (из-за тромбоцитопении)
- Очаги областных клеток вызывают местное разрушение тканей
Как подтвердить диагноз?
Провести цитогенетический тест на обнаружение Филадельфийской хромосомы
Тест может быть проведен несколькими способами:
- ПЦР для гена BCR-ABL
- FISH (флуоресцентная гибридизация in situ)
Лечение
— Какая должна быть терапия первой линии?
Ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL (TKIs)
Существует множество ингибиторов для терапии первой линии, которые позволяют заменять ингибиторы один на другой, если возникает резистентность. Лечение обычно длится неопределенный срок для пациентов, ответивших на него. У пациентов, прекративших терапию выявлен высокий риск рецидива.
— Какой механизм действия лечения?
TKIs специфичен для BCR-ABL, он блокирует возможность гена фосфорилировать тирозин. В результате, это ингибирует пролиферацию клеток и индуцирует апоптоз клеток с синтезом гена BCR-ABL. Эта терапия более толерантная и эффективная, чем предыдущие, благодаря специфичности сигнального пути, ответственного за развитие ХМЛ.
— Какие другие возможности лечения существуют?
Трансплантация стволовых клеток
Трансплантация стволовых клеток - лечение для тех, кто не отвечает на медикаментозную терапию. Обычно это применяется для лечения более молодых и относительно здоровых пациентов. Трансплантация дает возможность излечиться, однако существуют значительные риски, поэтому обычно этот вариант используется, как самый последний.
Прогноз
TKIs стал революцией в лечении хронического миелоидного лейкоза. Сейчас 5-летняя выживаемость наблюдается у почти 90% пациентов.