5 мифов про Helicobacter pylori

Многие из вас наверняка слышали про бактерию Helicobacter pylori (H.pylori). "Хелик", "хелибактер хилари" и даже " – как только не называют этот микроорганизм в кабинетах гастроэнтерологов нашей страны и за их дверями.

Это хроническая инфекция, которой человек обычно заражается в детстве. Без лечения H.pylori приводит к возникновению хронического гастрита, эта бактерия является основным этиологическим (причинным) фактором развития классической язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. А ещё она ассоциирована с развитием большинства случаев некардиального рака желудка и лимфомы желудка.

С момента описания этого микроорганизма в 80-х годах 20 века прошло несколько десятилетий, она очень хорошо изучена как у отдельных пациентов, так и на уровне популяций. Уже даже Нобелевскую премию дали австралийским врачам Маршаллу и Уоррену за открытие H.pylori, а до сих пор представления о данном микроорганизме многих отечественных гастроэнтерологов застряли где-то уровне 1985 года.

Просьба не напоминать мне про врачебную этику, и упрекать за резкость моих слов. Если это снизит количество откровенного бреда, который порой исходит от коллег, когда они рассказывают пациенту про H.pylori, то пусть будет резко. Это может спасти жизнь пациента, как бы патетично не звучали данные слова.

Давайте разберём самые частые мифы про «хелик», и начнём с наипопулярнейшего:

Миф 1. Helicobacter pylori есть у всех. Из этого мифа обычно проистекает подмиф «а зачем тогда лечить человека?»

Нет, не у всех. По данным систематического обзора и мета-анализа 1748 исследований из 111 стран мира глобальная распространённость инфекции H.pylori составляет около 44% среди взрослого населения и 35% у детей и подростков. В развитых странах эта бактерия встречается реже, в развивающихся – чаще.

Примечательно, что эта распространенность снизилась за последние десятилетия, прежде всего в странах Юго-восточной Азии и Африки. Несомненно, ведущей причиной такого снижения является внимание к хеликобактерному вопросу и лечение инфекции. Еще один вероятный фактор – повышение уровня жизни населения, которое обратно пропорционально заболеваемости. Доподлинно неизвестна распространённость H.pylori в России, поскольку фигурирующее в литературе значение в 80% основано на двух исследованиях из начала 2000-х годов с 3000 человек.

Что же касается подмифа «зачем лечить?», то вот вам данные из того же мета-анализа: заболеваемость раком желудка за последние годы снизилась, и не в последнюю очередь это связано с успешным удалением H.pylori из организма людей. Напомню, что Международное агентство по изучению рака в 1994 году классифицировало H.pylori как «доказанный канцероген».

Миф 2. Если нет симптомов, можно не лечить инфекцию Helicobacter pylori

Симптомы, так или иначе связанные с данной бактерией, могут наблюдаться у людей с язвенной болезнью, H.pylori-ассоциированной диспепсией и опухолью желудка, которая связана с инфекцией. Однако гораздо чаще у человека (который уже имеет изменения в слизистой оболочке желудка, вызванные этим возбудителем) никаких жалоб нет. Длительное нахождение H.pylori в нашем организме может вызвать развитие атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии в желудке: и они не будут болеть. Равно как не будет болеть аденокарцинома (рак) желудка на начальных стадиях. Поэтому при выявлении инфекции H.pylori мы должны предложить пациенту лечение, не считаясь с отсутствием симптомов.

Миф 3. Существуют неопасные штаммы Helicobacter pylori, которые не приводят к раку желудка, и в этом случае можно инфекцию не лечить

Речь, вероятно, идёт о так называемых CagA-позитивных штаммах этой бактерии. Действительно, существуют такие разновидности H.pylori, которые обладают большей агрессией в отношении слизистой оболочки желудка человека. Их факторы патогенности довольно-таки хорошо изучены. Одним из них является ген CagA, который кодирует синтез онкобелка, обладающего выраженной сигнальной активностью, стимулируя выработку воспалительных цитокинов. Согласно данным исследований, пациенты с CagA-позитивными штаммами H.pylori имеют повышенный (по сравнению с CagA-негативными) риск развития рака желудка. Во сколько раз выше риск? Исследования демонстрируют разные цифры: от 1.8 до 2.3 раз.

Значит ли это, что пациенты с CagA-негативным штаммом H.pylori вне риска развития рака? Абсолютно нет! Риск у них сохраняется, хотя он и ниже, чем при инфицировании CagA+ штаммом. Так, мета-анализ исследований показал, что среди пациентов с желудочным раком CagA-негативность хеликобактера отмечалась у 37% людей. Немало, согласитесь?

Миф 4. Helicobacter pylori не лечится

Так он (она) и не болеет. Но удалить / эрадицировать бактерию из организма вполне реально, если при этом не использовать БАДы и авторские методы лечения. Современные схемы терапии инфекции H.pylori общедоступны и регулярно обновляются. Основной документ, на который ориентируется каждый разумный гастроэнтеролог в мире, – результат согласительного совещания от 2022 года, который мы упрощённо называем «Маастрихт VI». В нём предложены различные схемы лечения инфекции H.pylori в зависимости от региональной устойчивости бактерии к антибиотикам и ранее применявшихся вариантов эрадикационной терапии. Основные положения этого соглашения продублированы в клинических рекомендациях Минздрава России «Гастрит и дуоденит» и «Язвенная болезнь».

Эффективность современных схем первой и второй линии достигает 90% и выше, и значительно снижается, если врач начинает заменять рекомендованные препараты (особенно антибиотики) на средства «полегче».

 Миф 5. Зачем лечить инфекцию Helicobacter pylori, если опять заразишься.

Действительно, человек не защищён от повторного заражения этой бактерией после того, как успешно удалил её из организма. Однако хеликобактер пилори – не корь и не настолько заразна. Поэтому повторно инфицироваться во взрослом возрасте можно, но не так-то просто.

Прежде чем погрузиться в данную тему, давайте определимся с терминами. В научной литературе можно встретить слова «рецидив» и «реинфекция».

 1) Реинфекция – пациент повторно заразился после успешного излечения

2) Рецидив (повторное выявление) – ситуация, когда не удалось убрать

возбудителя из организма, но первоначальные тесты после лечения были по

какой-либо причине ложно-отрицательными. Одной из таких причин может быть использование ненадёжных методов тестирования.

 В 2017 году были опубликованы результаты мета-анализа, в котором оценены данные 132 исследований на почти 54000 пациентах, которым была проведена эрадикационная терапия инфекции H.pylori. Установлено, что ежегодное обнаружение бактерии у испытуемых (учитывались как случаи реинфекции, так и рецидивы) составило 4,3%, причём в разных странах значение этого показателя варьировало. Наименьшая частота обнаружения Hp в течение года после лечения отмечена в Нидерландах (0,2%), Италии (0,6%), Норвегии (0,9%), США (1%), Японии (2,0%), Китае (2,2%), а наибольшая – в Турции (21,3%) и Ирландии (15,2%).

 Частота реинфекции, то есть повторного заражения по данным тех же авторов составила 3,1% в год. Но это в среднем для всех оцениваемых стран. Значение, как мы понимаем, будет явно выше 3% в той же Турции, и малозначимым в странах с низким показателем (тех же Италии, Японии, Китае и т.д.). 

 От чего зависит риск повторного заражения? Факторов много: и социально-экономическое развитие страны, и уровень образования пациента, и наличие центрального водоснабжения и канализации, и количество членов семьи (чем их больше, тем выше риск), и (наверное, самый главный фактор!) приверженность пациента гигиене. Помним, что передача бактерии идет фекально-оральным (немытые руки) или орально-оральным (слюна, немытая посуда) путями.

В связи с этим часто звучит вопрос: нужно ли тестировать на H.pylori и лечить членов семьи? «Пролечишься, и потом можно заразиться через посуду и поцелуи».

 Действительно, внутрисемейный путь инфицирования остаётся ведущим, однако есть нюансы. В одной семье могут быть инфицированные H.pylori люди и те, у кого этой бактерии нет.  Детей тестируют и лечат только по строгим показаниям (например, язвенная болезнь). Стоит ли тестировать и лечить взрослых членов семьи инфицированного пациента? Вероятно, мы к этому скоро придём. В клинических рекомендациях по гастриту и дуодениту у детей уже есть такая фраза:

 «При выявлении у пациента детского возраста инфекции H.pylori и наличии показаний к эрадикации с целью предотвращения реинфекции рекомендуется провести беседу о необходимости обследования на наличие H.pylori всех членов семьи… взрослые H.pylori -позитивные направляются на консультацию к соответствующему специалисту».

 В отечественных рекомендациях для взрослых подобных указаний нет. Зато наши коллеги из Американской коллегии гастроэнтерологов в прошлом году добавили новое показание: лечение должно проводиться всем взрослым членам семьи/домовладения, у которых достоверным тестом найдены признаки инфекции H.pylori. С одной стороны, это действительно значимо снизит риск заражения канцерогеном, коим является H.pylori, с другой – имеются и риски такой терапии. В любом случае этот важный вопрос следует обсудить ОЧНО с врачом.

Мифов про хеликобактер наберётся на несколько постов. Возможно, мы ещё вернемся к этому вопросу. А пока лайкайте, репостите и делитесь своими мнениями.