29.01.2020 Адлер

29.01.2020

Северо-Кавказская жд

Тел. № ИСХ-1170/СКАВД от 11.02.2020

Обстоятельство случая

29.01.2020 в 09-01 по 9-му «В» пути ранжирного парка станции Адлер при производстве маневровых передвижениях с одним вагоном № 05114103 маневровым локомотивом ЧМЭЗт №2585 под управлением машиниста Д... (в одно лицо) и составителя поездов П..., допущен сход одной колесной пары первой по ходу движения.

Планом маневровой работы предусматривалась выработка вагона с 9В пути, для постановки его в состав поезда №310 на путь 10В. По пути 9В находилось 2 вагона, закрепленные согласно ТРА станции Адлер двумя тормозными башмаками № 061 с севера и № 057 с юга. При заезде на путь 9В и прицепки локомотива ЧМЭЗт №2585 к вагонам составителем поездов П... тормозной башмак № 061 убран не был. После отцепки вагона № 05114103 и приведения маневрового состава в движение допущен сход вагона № 05114103 одной колесной парой первой по ходу движения через неубранный тормозной башмак.

Составителем поездов П... были нарушены требования:

• пункта 20 (9) Приложения № 11 к ИДП допустил передвижение маневрового состава (с локомотивом вперед), не убедившись в том, что тормозные башмаки убраны;
• пункта 34 Приложения № 6 к ПТЭ, не организовал маневровую работу так, чтобы обеспечивалась безопасность движения и сохранность железнодорожного подвижного состава;
• графы 9 пункта 3.9.1. ТРА станции Адлер, утвержденного 06.11.2019, по регистрируемым каналам связи не осуществил доклад о снятии закрепления из-под подвижного состава (2-х вагонов), находящихся на пути 9В диспетчеру маневровому после прицепки локомотива;
• пункта 2 примечания к пункту 3.9.1. ТРА станции Адлер, утвержденного 06.11.2019, не осуществил закрепление подвижного состава (1 вагон) с накатом обода колеса на полоз тормозного башмака (команда на производство наката согласно регламента служебных переговоров отсутствует);
• пункта 2.5 Инструкции о порядке производства маневровой работы с пассажирскими вагонами на станции Адлер, утвержденной 21.12.2015, перед соединением одиночного локомотива к вагонам, находящимся на пути 9В не передавал команду из безопасного места на соединение со скоростью не более 3 км/ч.

Сигналистами постов №1,2 парка «В» железнодорожной станции Адлер нарушены требования пункта 7 Правил учета, маркировки (клеймения), выдачи и хранения тормозных башмаков на железнодорожных станциях, утвержденного распоряжением от 4 апреля 2017 г. № ЦД-115р, в части невыполнения номерного учета тормозных башмаков, применяемых при закреплении подвижного состава, в журнале учета текущего закрепления.

Дополнительно расследованием было выявлено:

Начальником Туапсинского центра организации работы железнодорожных станций Ф... профилактическая работа по вопросам обеспечения безопасности движения поездов выстроена не эффективно. В 4-м квартале 2019 г. в центре Дни информирования, заслушивание своих заместителей и начальников отделов не проводились, не разработан график проведения рабочих собраний по вопросу повышения культуры безопасности.

При заслушивании ревизоров движения объективная оценка их деятельности по проведению профилактических мероприятий на станциях, в части обеспечения безопасности движения поездов не дается, системные недостатки в работе ревизоров движения не выявляются.

В нарушение требований пункта 66 Положения о ревизорах центральной дирекции управления движением, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2838/р (далее - Положение о ДНЧ), начальником Туапсинского центра не организована система работы с ревизорами движения. При ежемесячном заслушивании ревизоров движения оценка их деятельности по проведению профилактических мероприятий на станциях, в части обеспечения безопасности движения поездов не дается, системные недостатки в работе ревизора движения Б... не выявляются.

Ревизором движения Туапсинского центра Б..., в нарушение требований Положения о ДНЧ, не организована системная профилактическая работа по идентификации рисков нарушения безопасности движения. Как следствие, при проведении плановых проверок на железнодорожной станции Адлер нарушения порядка закрепления и учета тормозных башмаков, применяемых при закреплении, аналогичные нарушениям, приведшим к транспортному событию, установлены не были.

Ревизор движения Туапсинского центра Б... в нарушение требований пункта 40 Положения о ДНЧ при согласовании вновь разработанного ТРА станции, утвержденного 6 ноября 2019 г., не выявил отсутствие порядка взаимодействия между работниками станции, участвующими в закреплении подвижного состава, по ведению номерного учета тормозных башмаков в парках «В» и «Г».

Начальником железнодорожной станции Адлер Г... в нарушение требований пункта 2 Положения о гарантированном обеспечении безопасности движения на железнодорожной станции, утвержденного распоряжением «ОАО» РЖД от 13 марта 2018 г. № ЦД-56р, итоги проводимых на станции проверок выполнения должностных обязанностей в коллективе станции не рассматриваются, меры направленные на исключение повторяемости нарушений, не разрабатываются.

В нарушение требований пункта 2.10 Порядка контроля в ОАО «РЖД» за выполнением установленного регламента служебных переговоров при поездной и маневровой работе, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 4 июля 2018 г. № 1258/р руководителями железнодорожной станции Адлер в январе 2020 г. совместные проверки с руководителями эксплуатационного локомотивного депо Туапсе по выполнению причастными работниками установленного регламента служебных переговоров при поездной и маневровой работе, не проводились.

Постановляющая часть (СКЖД)

С целью минимизации рисков возникновения транспортных происшествий и событий обязываю:

1. В соответствии с требованиями таблицы В Приложения № 12 к Положению по обеспечению функционирования и развитию Системы менеджмента безопасности движения в Центральной дирекции управления движением и ее структурных подразделениях, утвержденного распоряжением от 1 января 2020 г. № ЦД-1р, установить в границах всех ДЦС «особый режим» работы командного состава с 12 по 28 февраля 2020 г.

1.1. Всем ДЦС в суточный срок разработать и утвердить графики проведения проверок в период «особого режима» работы командного состава для руководителей ДЦС и отделов. Обеспечить еженедельное рассмотрение их результатов.

2. Всех ДНЧ по отдельному графику в период «особого режима» работы командного состава обеспечить проведение еженедельных (не менее двух) проверок по выявлению нарушений, установленных причинно-следственными связями.

3. Всем ДС разработать и утвердить графики проведения проверок командного состава по нарушениям, выявленным при проведении расследования события, допущенного на станции Адлер: на станциях внеклассных и 1 класса с учетом их ежедневного проведения, на станциях 3-5 класса - не менее 3-х в неделю.

4. Всем ДЦС, ДНЧ, ДС при проведении работы в период «особого режима» обеспечить:

4.1. соблюдение установленных требований порядка и норм закрепления подвижного состава с прослушиванием записей регистраторов переговоров, а также в режиме реального времени;

4.2. наличие распоряжений начальников станций, разработанных в соответствии с требованиями распоряжения от 25.12.2018 г. № СКАВД-1036/р «О применении «Правил учета, маркировки (клеймения), выдачи и хранения тормозных башмаков» в Северо-Кавказской дирекции управления движением», особое внимание уделив порядку делегирования функции по номерному учету тормозных башмаков, другим работникам станции (не являющимся ответственными за сохранность тормозных башмаков), участвующим в перевозочном процессе, согласно местным условиям;

4.3. проведение проверок Инструкций о порядке производства маневровой работы с пассажирскими вагонами;

4.4. в феврале 2020 г. согласно утвержденных графиков организовать проведение рабочих собраний в коллективах железнодорожных станций, с приглашением локомотивных бригад с рассмотрением вопросов обеспечения безопасности движения и охраны труда в хозяйстве перевозок;

4.5. обеспечить размещение аншлага по случаю нарушения безопасности движения на железнодорожной станции Адлер, с указанием допущенных нарушений.

5. Всех ДЦС (с учетом станций - структурных подразделений) обеспечить еженедельное (по четвергам) до 15-00 предоставление информации по форме (будет разослана дополнительно) о проведенной работе в соответствии с требованиями настоящей телеграммы в отдел обеспечения безопасности движения и на сетевом ресурсе "...." Особый Режим.

6. Контроль исполнения требований настоящей телеграммы возлагаю лично на ДЦС.

Д Петрук