财新周刊：基层医疗待援（07/11）

冲在防疫工作第一线，又需兼顾公卫与医疗服务，经费捉襟见肘，人才流失加速——中国医疗金字塔的基础谁来夯实？

文｜财新周刊 崔笑天 许雯，董慧（实习）

讲到自己的工作，卫生院院长赵辉有些许沮丧。他所在的是山东省烟台市下辖莱阳市一家乡镇卫生院。莱阳地处胶东半岛腹地，有约79万常住人口，有18家乡镇卫生院与社区卫生服务中心，近三年，它们绝大部分入不敷出，甚至连员工的工资都拖欠了3个月。

当地基层医疗机构疫情前已普遍亏损。财政拨款不足，叠加医疗收入缩水，卫生院连医护的工资都赚不出来。不少院长曾压着企业的药款、耗材款，拆东墙补西墙，才勉力填上医护工资的缺口，现在也难以为继了。疫情以后，更大的工作压力又扑面而来：因为核酸采样连轴转，喘口气的空当，又要忙着补公共卫生服务的欠账，更要兼顾就诊的患者。赵辉眼看着有人累哭、累倒、累病，却没什么办法。有些优秀医生此时选择离开，正带着稳定的病源，流向更高一级的医疗机构。

“这对基层医疗是长远伤害。”赵辉的苦闷，是中国4万余家基层医疗机构的缩影。截至2020年底，全国有社区卫生服务中心0.98万个，乡镇卫生院3.58万个，它们又分别经管着数量庞大的社区卫生服务站与村卫生室。

基层医疗机构是疫情防控的“网底”，更是中国医疗体系的神经末梢，是抵达患者的触角，是公众健康的“守门人”。它们在防疫工作中发挥了不可替代的作用，成为核酸采样与疫苗接种的主力军。“如果没有疫情，少有人关注卫生院，不可能让主任医师从专家门诊出来，不去看病人，不去做手术，跟你去上门排查。”广州白云区某镇卫生院副院长林贺之说。他乐观认为，基层作出不小贡献，得到更多重视，由此带来的是提质增效的机会。在硬件置换、搬迁改造、人才引进等瓶颈上，他们和当地政府提建议时会更有底气。

但另一方面，防疫工作占据基层医疗机构较多精力，兼顾公共卫生与基本医疗服务压力变大，运营经费更加紧张。杭州市拱墅区长庆、潮鸣街道社区卫生服务中心主任周斌锋坦言，疫情防控必须要做好，不能有疏漏，这是当前的首要任务。但是，随着疫情投入越大，中心业务收入减少，基层后期的压力会越大。“我们是差额拨款单位，停诊的话，没有收入，医务人员又付出这么多，谁来给他们起激励作用？”

新医改以来，国家即对“强基层”寄予厚望，但中国医疗资源分布不均痼疾未去，基层医疗机构本就疲弱，如今更难留人，伴随着公立大医院的分院扩建潮起，基层医疗机构逼仄的生存空间将再度被挤压。近忧远虑交织，基层医疗机构何去何从？

扑在防疫一线的人

6月的莱阳，基层医护们的时间被划分成三块：周一、三、五早晨，下村做公共卫生工作，给老年人查体、慢病随访，周二、四、六上午做常态化核酸采样，两次全员核酸，一次给政府、企业、学校入户检测，剩下的时间才能留给医疗服务。

护士李敏一个月只休息了两天。每逢常态化核酸检测，留守医院的李敏一人要管十多个病号，她的同事则要在早上5点前赶到医院集合，开始下村采样。还有一部分被分在了卡口24小时值班，或是被抽调去隔离点支援，每个科室只能留下一个人维持基本运转。

高强度工作下，赵辉说，卫生院已有3名员工在核酸采样期间因中暑或高血压晕倒，还有一位曾从早晨5点多连续工作到12点，采样3000多人，导致肩关节撕脱，不得不接受手术，“真的累哭了，疼哭了”。

新冠疫情近三年，基层医疗机构是防疫的“网底”与“第一道防线”，发挥了不小的作用，承担了大部分的一线工作。多位院长告诉财新，基层医疗机构是区域核酸筛查的采样主力，还要负责重点人群的上门采样、高速卡口值守、机场接驳、密接人员的转运与隔离酒店的管控、驻点等。

2021年5月31日，吉林省舒兰市开原镇中心卫生院，民众排队接种新冠疫苗。吉林省白城市某乡镇卫生院护士王丽告诉财新，她们40余人，承担着乡内3万多人口的常态化核酸采样任务。吉林3—4月份刚经历了一波大规模疫情，5月份解封后，已经做了六七轮全员核酸。“农民要下地干活，所以我们在六七点钟前必须把核酸都采完。每天三点多起床，四点半得到点位上。”王丽说。

陕西省商洛市某乡镇卫生院也有40余名医护，辐射周边4万余户。该镇是旅游名镇，又是交通枢纽，高速路口人流量大，在这里值班的任务落在卫生院肩上。院长梁志说，多的时候，卡口一天要采样1000多人，值班8小时一轮，每次都是一个村医、一个医生。卫生院里还设着一个常态化核酸采样点，一个疫苗接种门诊。

相比固定点位的采样，入户采样更费时费力。重点人员的入户工作在广州交由“三人小组”，即社区工作者、基层民警和医务人员组队，全面入户排查。林贺之告诉财新，其卫生院所在的镇，常住人口约30万人，平时要派4—6组人承担这项工作，每组有2名医护人员，忙的时候，还要从院里再抽调10—20个人。

“这个工作对人的体力和精力的消耗非常大，一干就干了差不多小三年。”林贺之说，三人小组要求专业度，必须有医护人员参与，包括做咽拭子、平行抗原，还要登记人员信息，量体温，进行发热、咳嗽等临床症状的判断，询问流行病学史，做一些简单的流调工作。

“有时候我们一天要上门排查1000多人。”林贺之说。

山东省泰安市一家乡镇卫生院院长陈志华说，每次区域核酸筛查，院内要抽调医护250人，常态化核酸检测要抽100人，平时重点人群上门采样要抽30人。

核酸采样之外，新冠疫苗接种也不能落下。各地对接种率均有要求，现主攻的是老年人群的疫苗接种。陕西省彬州市某乡镇卫生院有26名医护人员，院长刘晨说，他们需要下乡入户，为年纪大的、行动不便的村民接种疫苗。

周斌锋的社区卫生服务中心有160余名医护，服务杭州长庆、潮鸣两个街道的10.8万人口，现在每天要派出20人次左右，由接种人员、应急救护人员、后勤保障人员组成小分队，下社区为老年人接种疫苗。“跟街道联系好以后，我们在社区相对宽敞的公共设施里，居民下楼来（打疫苗）。”

基层医护配比本就不高。基层医疗机构的人员编制数量与服务的人口数挂钩。据《关于乡镇卫生院机构编制标准的指导意见》，原则上，乡镇卫生院人员编制按照服务人口1‰左右的比例核定；据《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，社区卫生服务中心每万名居民配备2—3名全科医师、1名公共卫生医师。全科医师与护士1∶1。在医疗资源较为充足的杭州，基层医疗机构按照每万人16名医务人员进行配备，全市约18000名医务人员。但相较基层承担的任务，仍显得人手不够。疫情紧张时，95%以上的医护参与防疫工作。

有地区开始探索日常为基层“减负”。在上海、杭州等大城市，逐渐将常态化核酸检测的采样工作让渡给有医学背景的志愿者、校医等，医护主要为他们做好培训和指导。视疫情防控的情况，杭州、莱阳等地也都延长了常态化核酸检测的间隔时限，核酸阴性证明的有效期从48小时到72小时，再到现在的7天。随着疫情渐趋平稳，每天支援防疫的基层医护比例在逐步降低。

疫情防控也带来支出的增长。基层购置防疫物资、为医护发放加班绩效都需要钱。但多地缺乏充足的专项经费支持，这些钱基层要么自掏腰包补上，要么只能拖欠着，医护工作量翻倍，却难拿到相应的报酬。

河南省开封市一家村卫生室的村医金广才经常要去高速卡口值班，20年前，他辞掉了县医院的工作，办起了村卫生室，开启村医生涯。现在他冲在防疫一线，常感物资不足、补贴难到位。他说，村里用的很多防疫物资都是他凭着多年的朋友关系，向大医院的院长、书记们开口讨来的，但还是缺。“大家本身都没有钱了，你让人家捐一次两次行，怎么能天天捐？”

陈志华说，当地的防疫补贴“目前为止没见到过”，“按理说像这些防护物资，还有抽人员去采样，都应该给补贴，现在都是我们自己承担。三年累计贴了一千多万，这几乎是中等规模卫生院一年（纯）收入”。

梁志则感慨，“做核酸现在卫生院赔了将近十几万。下去采样的医护要穿防护服，所有的用品都是我们自己筹，采样后送到县级医院，送标本的车还要烧油钱。检测的费用全部拨给县级医院。”

梁志说，常态化核酸检测后，高速路卡口和重点人群都是免费做，卫生院再与县级医院算账。2022年开年至今，已有30余万元要和县医院结算。

相比而言，大城市情况稍好，但依然吃紧。林贺之说，在广州，没有明确文件规定说每年基层防疫补贴多少，2021年给他们拨了几十万，今年说是有，还没有到账，会发一些防护服、隔离衣，还有口罩，量也不大。“防疫物资是一次性消耗品，大规模核酸一个医护人员一天出去，从早晨8点干到晚上8点，怎么也要换个三四套。一天如果出50个人，1个人算4套的话，那就200套出去了，用起来很快。”

杭州有专门的防疫经费用于人员绩效和物资购买。人员绩效按照疫苗接种、核酸采样的当量发放。但这个盘子也要支出集中隔离、密接转运等大项。蛋糕层层切下去，落到基层医疗机构手里的有限。杭州凯旋街道社区卫生服务中心主任章炜颖回忆，今年财政拨款100万元，主要用于防疫物资采购、第三方服务购买等。周斌锋则说，今年除了打一针新冠疫苗医保支付10块钱外，还没有收到其他的专项拨款。这10块钱“光是成本就不够”。

如何平衡两大主业

赵辉正在为下半年的工作量而担忧。“放下的（公卫工作）不等于不干了，后面你肯定是要补上的。”即使没有疫情防控工作，被耽误的公卫工作如何按时完成，医护们的压力又该怎样缓解，仍然是难题。

公共卫生和医疗服务是基层医疗机构的两大核心主业，前者包括国家基本公共卫生服务项目与重大公共卫生服务，具体有预防接种、传染病防治、慢病及精神疾病管理、妇幼及老年人保健、健康教育等；后者包括常见病、多发病诊疗、化验检查、家庭诊疗及转诊等基本医疗服务。

在莱阳，往年3—4月就应开展的老年人查体等公卫工作，今年直到6月才正式开启。多位院长告诉财新，正常情况下，每年年中，卫生院可为区域内30%—40%的老年人群完成体检，现在只完成了不到10%，不少工作只能通过电话随访或委派村医完成。

这也是全国的普遍情况。公卫服务的标准多按照《国家基本公共卫生服务（第三版）》施行，其中规定很细。比如，基层医疗机构需要每年为辖区内65岁以上居民提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。这些多需要随访，还要评估辖区内老年人健康管理率的指标。而关于高血压患者，基层医疗机构要每年对辖区35岁以上居民免费测量一次血压，发现可能患有高血压的居民要及时转诊并随访，还要纳入健康管理，每年至少为其做四次随访及健康检查。

梁志说，往常，卫生院大量的时间都花在高血压、糖尿病、精神病、结核病等患者的随访上，指导他们怎么服药，为他们做健康体检。其卫生院辐射的范围内，有3000多名65岁以上的老人，院里成立了4个医师团队，每一季度入村上门服务。但现在随访的次数不断减少，大量的时间用在防疫上。

广州天河区某社区卫生服务中心的全科医生刘伟也说，今年从6月份才开始做老年人体检，很多数据与健康监测一旦中断，再捡起来很难。

值得注意的是，公卫服务的完成情况，是基层医疗机构绩效考核的重要一项，也与财政拨款挂钩。公卫服务由中央财政和地方财政共同承担支出责任，2022年，全国人均基本公卫服务经费补助标准为84元。

现在，基层医护都在加班加点补公卫“欠账”。 为了配合农活时间又不影响院内诊疗，李敏所在的卫生院安排医护12人一组，早晨6点开始下村体检，11点回到院内正常开诊。表格填写、上传数据等工作只能被塞进本可用来休息的间隙——采完核酸或是没有病号需要照顾的时间，医护们都在加班完成公卫考核。

高负荷工作势必影响质量。李敏告诉财新，以往一个村70多个糖尿病病号，一半以上她都能叫上名字，谁的血糖多少，在吃什么药，胰岛素该打多少个单位，她也心里有数，“但是现在你问我，我真不记得了，无暇顾及”。

更让李敏担心的是，如果医护的工作压力持续不变，为了应付检查，造假或成无奈之举。

杭州等地在探索公卫服务绩效考核的灵活调整机制。杭州市卫健委相关负责人说，“没有疫情的时候，大家的主要精力可以放在统筹做好基本医疗和基本公卫服务上，当疫情严重时，对基层来讲，疫情防控肯定是第一位的，一些考核内容可以根据实际情况灵活掌握。”

她表示，杭州现在对基层医疗机构的考核尽可能集成，尽可能采用信息化手段，工作的标准也会有一些调整。“比如要求高血压、糖尿病患者每个季度必须要随访，而且必须要面访，疫情情况下这是不可能的，我们也不能逼着人家造假，所以任何形式的随访我们都认，电话也好，微信也好。”

除公卫服务外，基层医疗机构的另一块重要工作——基本医疗的节奏也被打乱。一是因为停诊，赵辉表示，2022年上半年，医护忙于采核酸，特别是4、5月济南疫情严重时，几乎全员投入核酸采样，卫生院业务陷入停滞。

此外，即便正常开诊，门诊、住院病人数量也下降明显。一方面，开设发热门诊条件高，绝大多数乡镇卫生院不接收发热病人，一旦体温超过37.2℃，即使是普通感冒、发烧患者，也需前往更上级医院就诊，无法从乡镇卫生院开药。另一方面，疫情防控期间医院需闭环管理，住院患者及陪护不能离开医院，且陪护不能更换，每日做核酸检测，需顾及农活的村民常常倾向只开药、不住院。

大城市也如此。刘伟说，仅6月份，他所在的社区卫生服务中心平均每周要停诊两天，去支援广州区域核酸筛查以及学校的常态化核酸检测，“这还算是好的情况”。

短期内部分患者积压。时下广州正是流感高发季节，刘伟说，很多咳嗽的儿童需要帮助操作使用雾化吸入药品，老人也需要换药。复诊后医护一天的工作量翻倍，“我一上午就看了60多个号，患者很多很多，一天都坐在这里动不了，一直在看病”。

长期看，部分患者流失了，基层诊疗量减少或增长不及预期。据财新了解，杭州市的基层诊疗量每年有一定比例的增长。但是从2020年开始，明显不及前几年的增速。

今年4月，杭州疫情较严重，周斌锋回忆，当时全身心扑到疫情防控上，卫生服务中心除全科诊室和病区以外所有科室停诊了三天。“当时所有的医务人员铺出去，整个拱墅区变成防范区，一天采集核酸近百万。我们还承担了集中隔离点的管理工作。高峰时间有近30家的集中隔离点，由拱墅区14家基层医疗卫生机构轮换派人驻点，每个点要派一组5—8人入驻，最起码待上20多天，长的时候待40多天，一直在里面。”

周斌锋提供了一组数据，2019年，其卫生服务中心的门诊量达到高峰，有接近40万人次，但近两年出现下降。今年1—6月，相比去年同期，门诊量下降了4689人次。

章炜颖负责的杭州凯旋街道社区卫生服务中心共104人，覆盖7.2万人口，她对财新坦言，一旦门诊和疫情防控工作有冲突的时候，疫情防控必须放在第一位，“在现有的人力情况下，就会关停一些站点，或者缩短中心的服务时间，或者一些科室错时开放”。相比疫情前，年诊疗量减少了2万人次。

运转承压

核酸支出增加，两大主业受限，直接影响基层医疗机构的现金流。赵辉的卫生院甚至填不上职工工资的缺口。

根据收支管理方式的不同，基层医疗机构可分为全额拨款、差额拨款、自收自支三种类型。基层的主要职能曾一度向公卫倾斜，即“重公卫，轻医疗”，全额拨款更受推崇，但如今基层公卫服务与医疗服务并重，差额拨款在国内占据主流，也更能调动员工积极性。

所谓差额拨款，即基层的一部分收入来自财政补助，为其拨付在编职工的人头费、公卫服务补贴、硬件设施费用等；另一部分收入则来自提供医疗服务，资金结余后可有一定比例用于员工的绩效分配。两部分之间的占比，视各地经济水平、基层造血能力而定，在医疗能力薄弱的地方，财政补助相应提高，以保障基层的“网底”作用。

莱阳的基层医疗机构都是差额拨款，经营情况本就不佳，财政拨款比例又低于烟台市77%的平均水平，仅为42%。早在2020年之前，莱阳18家卫生院中仅有2家达到收支平衡，其余医院都处于亏损状态。一位院长称，没疫情时，自己卫生院的年亏损金额达到六七十万。

如今更是雪上加霜。18家卫生院，至少15家从2021年开始就交不上公积金，有13家已拖欠2—3个月职工工资。

对小体量乡镇卫生院而言，赚钱不容易。赵辉卫生院的年度报告显示，院里2019年、2020年的业务收入分别是564万元、637万元。他算了一笔账：按照业务年收入500万计算，年利润仅有150万元，而院里一个月工资、保险、公积金开支大约需要70万元，公卫补贴、基药补助只有37万，其中公卫补贴40%还需下发给乡医，五险一金能拨款8万—9万，剩下每月30多万的资金缺口，需要医院自行填补，“但你想一想，我们的业务如果能赚30万了，一个月大约就要有110万收入，根本就达不到”。

部分财政拨款又出现拖欠。比如家庭医生签约补贴，2021年，赵辉所在卫生院共签约5000多位居民，按照个性化服务包拨款规定，医保应列支60元/人，市财政列支25元/人，目前仅有医保拨款了一半，还剩27万元拨款暂未结清。无奈之下，赵辉只能暂停2022年家庭医生签约工作，以减少开支，“今年不敢签了，还欠乡医职工的钱”。

不止莱阳，刘晨说，陕西彬州当地的基药补助已经延期两年了，正常每年要发25万元。梁志也说，商洛当地的公卫补贴按照30%、30%、40%拨付，“年初给你拨30%，到年中，半年考核结束再拨30%，年终考核结束给你拨40%”。但今年6月底，梁志的卫生院才收到第一笔公卫补贴，数额70余万元。

为了继续保住职工工资，院长们的常用措施是压药款、材料款。莱阳市多家卫生院从2015年就开始压药款，有卫生院欠款高达千万。但工资和药款、材料款就像两个窟窿，填上一个，另一个就无法顾及。由于欠款太多，很多医药公司今年不给发货，因此原用于发放职工工资的资金被用来偿还药款，造成上半年多家卫生院职工工资欠发。

相比之下，大城市情况稍好，财政拨款稳定，罕见延迟情况。但由于大城市的基层医疗机构平均财政拨款比例更低，医疗服务占收入比重更大，收入也不可避免受到影响。

杭州市常住人口1220万人，有194家乡镇卫生院与社区卫生服务中心，都是差额拨款事业单位。疫情前，财政拨款平均占基层收入的约25%，疫情后，财政投入往卫生倾斜，将所占比重提升到了30%。前述杭州市卫健委相关负责人感慨，这几年疫情对基层的考验太大，“尤其是局部疫情暴发的时候，各站点都非常困难，只能保存有限的医疗能力，保障老百姓配药，其他人都去支援疫情防控一线。所以杭州市千挤万挤，还是给基层尽可能地出一点政策、出一点经费”。

疫情对当地基层医疗收入影响几何？长庆、潮鸣街道社区卫生服务中心2021年收入1.356亿元，其中财政拨款仅占2896万，医疗收入达到1.0599亿元。虽然医疗收入过亿，但周斌锋坦言“收入的结构比不好”，其中七成以上都是药费，由于目前实行药品“零差率”政策，“药品销售得再多，也没有对医院的职工有什么激励作用，不能增加收入”。他更看重的是“有效医疗收入”，即体检、化验等项目费用，“有效的医疗收入跟职工收入是挂钩的，因为我们结余部分按照60%的比例用于职工的绩效奖励”。 今年上半年，这部分收入同比减少了73万元。

周斌锋压力不小。其卫生服务中心的160多名职工，财政每年的人头拨款分下来约是10万元左右，但招聘人员实际的年支出是22万元，“剩下的12万要靠我自己赚起来，赚不到必然导致亏损，收入就要下降”。

刘伟则说，他所在的广州天河区某社区卫生服务中心，全科医生的工作绩效原与接诊数量等数据挂钩，但受疫情影响，一度出现50%的断崖式下跌。后来卫生服务中心做出了一些变革，每人平均发放工资，“吃大锅饭了”。

能否留住人才

重压之下，基层医疗机构人才正在加速流失。

与上级医院相比，乡镇卫生院的薪酬和工作环境本就不可同日而语，差距甚远，基层医生向上级医院流动是常态，更不用说疫情后，卫生院医护工作量成倍增加，收入不升反降，“优秀的医生就更留不住了，应该都是在想办法考到上一级医院或者到别的城市。”赵辉说。

这并非杞人忧天，而是他正在面对的现实——去年至今已经有3名医生向他递交辞呈，今年两个分别是检验科医生和中医科骨干医生。

当地其他卫生院境遇相似。李敏告诉财新，她所在的卫生院近两年有4名不同科室医生通过考试进入上级医院，分别是康复科、妇科、外科和内科。在她的观察中，疫情后基层骨干医生出走趋势渐显，她的同学不少在乡镇卫生院就职，近两年跳槽去私立月子中心或体检中心的不在少数。

陈志华也面临同样的难题。他所在的卫生院今年两名医生辞职，一个检验科医生，一个内科医生，都是业务骨干，“会走的都是有本领的”。出走的两名医生都去了上级医院，“在基层天天加班，大医院待遇好，现在大医院也缺人，开始大把要人了”。

在城市，社区卫生服务中心的全科医生也在流失。刘伟介绍，他所在的广州天河区某社区卫生服务中心原本有5名全科医生，疫情后因为工作太累又降薪有3人辞职，现在只剩下两个。刘伟告诉财新，全科医生主要负责辖区高血压、糖尿病等慢病患者随访，因为患者较为固定且随访次数较多，全科医生和患者已经非常熟悉，成熟的全科医生离职对社区卫生服务中心正常业务开展影响也很大。

虽然与西部省份相比，杭州在留人上更有优势，但基层医疗机构人员也在持续流失且有加剧的趋势。人员流向主要分为两个方面，一是省市级医院扩张虹吸基层医生，二是从偏远山区流向杭州主城区基层医疗机构，“我们也在引导，尽可能保持人员稳定。”前述杭州市卫健委相关负责人说。

对基层医院而言，骨干医生的出走仿佛推倒了多米诺骨牌。最直接的，基层医疗机构兼顾防疫和诊疗本就捉襟见肘，人手减少意味着其他医护工作量再次增加。

更远一些，基层医生原本就紧缺，往往一个医生撑起一个科室，医生辞职整个科室就被掏空，医院诊疗水平也随之下降。“乡镇卫生院基本只有两三个骨干医生，比如内科、外科、中医科各一个，有的医院只有一两个，而且培养了好多年，走一个损失很大。”不仅如此，赵辉指出，有经验医生的离职还将造成人才断层，医院即便新招到医生补位也没有人传帮带，都要靠自己摸索，短时间内也很难追平。

好的医生走了，患者也会跟着走。赵辉告诉财新，辞职的医生大部分都是中级以上的职称，中级以上职称意味着医生至少已从业十几年，在当地积累了稳定的患者群体，“我们的中医科医生离职后，病号全部跟他走了，本来他们就是因为这个医生才来我们卫生院”。患者减少，最直接的结果是医院收入下降，这对艰难求生的卫生院来说无异于雪上加霜。对患者来说，则不得不去大医院就诊，包括交通费、挂号费、医药费在内的就医成本也水涨船高。

人心思动，但对陈志华而言，已经痛失两名骨干医生的他眼下也没有什么好办法留住其他人。“增加待遇呢，收入又不足不高，增加休息呢，现在人力又不足。所以我们现在都靠思想的解放，改变不了别人就改变自己。”作为医院管理者，人才流失成为陈志华最忧心的事，但他无力改变。“本来我们要找一个好医生就很难。”陈志华无奈的感慨背后，是一直困扰基层医疗机构发展的深层问题：缺人才。“整个乡镇基层医疗最大的短板就是缺人。”在莱阳某乡镇卫生院工作十余年的护士李敏对此有更切身的体会。

基层招人难、招来难留住，已不是新鲜事。“医务人员流动性特别大，想方设法都想离开。”陕西省彬州市某乡镇卫生院院长刘晨说，“基层留不住人，离家远，待遇低，工作又十分繁重。卫生院26个人，今年考事业编走了4个人。”

一位不愿具名的医改研究专家认为，基层人员流失根本原因在于新医改以来在基层医疗机构推行“收支两条线”——医疗机构诊疗收入全部上交，再由财政全额拨款，员工做多做少、做好做差，收入差距并不明显，这样的“平均主义大锅饭”挫伤了基层人员积极性，优秀的医生通过考试流向待遇福利更好、晋升通道更顺畅的上级医院是大势所趋。

事业单位编制曾是基层赖以吸引人才的“利器”，如今它的吸引力也在降低。李敏告诉财新，刚毕业的医学生宁愿留在大医院做合同制员工，一来可以积累工作经验，二是可以接触临床，“现在好多医院招聘都是要求有三级医院工作经验满几年以上，所以年轻人特别是90后、00后不愿意到乡镇来的”。

事业单位编制的招聘年龄限制也成为基层引人用人的“路障”。“因为有35岁的年龄上限，一些业务骨干就进不来。”前述杭州市卫健委相关负责人表示，杭州正在和相关部门沟通，希望建立基层紧缺岗位目录，放宽相应招聘政策。

老问题没解决，新问题接踵而至。疫情后，因为防疫陡升的工作量、不升反降的工资、难以兑现的防疫补贴，基层人员流失进一步加剧。“如果长期这样下去，对基层医疗损害是相当大的，很长远的伤害，几乎无法恢复。”赵辉说。

评估生存空间

基层医疗机构生存困境由来已久，这两年更显艰难。一个众所周知的事实是，长期以来中国医疗资源配置不合理，大医院集中了全国优质医疗资源，而基层医疗机构医疗设施、医疗水平、机构规模都相对薄弱，看病贵和难的症结并非医疗资源总量不够，而是未能形成有效的分级诊疗体系，自2009年中国起步的新一轮医改矢志建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系，最终扭转大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的现状。

“强基层”是新医改方案对基层未来发展定下的总基调。但统计数据表明，长达十余年的尝试收效甚微：近十年来基层医疗机构服务能力和水平在持续萎缩。按照新医改目标，至2017年，基层医疗卫生机构的诊疗量占总诊疗量比例要达到65%。但实际上逐年下降，据中国卫生统计年鉴，2009至2019年间，基层医疗卫生机构的诊疗人次数占比从71.3%下降到61.0%，每年平均下降1.0个百分点。

原因众多且复杂。前述医改专家认为，基层诊疗量下降有客观因素：随着城市化率提高，农村人口向城市聚集，农村患者总体数量减少；交通的发展使得农村患者前往县级或市级医院就医更便捷，导致乡镇卫生院患者流失。

但他同时指出，新医改以来尝试在基层医疗机构推行“收支两条线”，基层医务人员承担医疗风险意愿下降，绩效激励不到位，诊疗积极性不高，将患者向上转诊，导致上级医院虹吸效应加大，基层医疗服务能力下降。“医生干多干少差别不大，还要承担风险，所以就没积极性，有什么病就推到上级医院，说我这里看不了。2009年以前，很多乡镇卫生院都有能力做无并发症的普通阑尾炎手术、剖腹产手术，现在都不会做了。”

再者，部分基层医疗机构有明显重公卫、轻医疗倾向，村医金广才认为，在承担国家14项基本公共卫生服务享受财政拨款后，很多基层医生从事医疗积极性下降，将患者向上转诊意愿增强。一位陕西卫生系统人士亦指出，很多基层医生认为，公共卫生工作占据了大部分时间和精力，整天忙于走村串户、签约履约、完善公共卫生资料、拍照片上传照片填表格建档案，根本没有时间去看病，基本医疗业务也慢慢荒废，“有点本末倒置了”。

疫情三年，基层医疗机构能力提升进程更是被打断。对部分卫生院来说，在完成繁重防疫任务之余，生存成为第一要义。作为医院管理者，如何闪转腾挪按时给员工发出工资是院长最先要解决的棘手问题，除此之外已无暇顾及其他，比如医院发展。“（发不出工资）我们也解决不了，只能拖着，所以人才留不住、药进不来、业务也没法开展，恶性循环。”赵辉说。

生存压力较小的卫生院，发展也受客观因素制约。张礼曾是四川成都彭州市一家乡镇卫生院院长，如今管理当地一家二级医院（由乡镇卫生院发展而来）和一家社区卫生服务中心。他指出，疫情两年多来，他管理的两家基层医疗机构内部管理和能力提升方面的工作例如学科建设、人员培养已经滞后很多，他举例说，过去一年可以派20个人出去进修，但因为疫情现在只能派5个人。此外，由于财政紧张，医院也没有多余的资金用于医疗设备更新，提升硬件水平。

由于大量时间用于支援抗疫，部分基层一线医护也已荒废业务。江苏盐城市一家乡镇卫生院的护士张妍刚来卫生院一年，还是新手。按照原计划，她应该在这两年时间内不断累积看病经验，从医士升为医师，但入职以来一直忙于核酸采样，现在“将近半年都没有碰过这些”，没有时间给患者看病，业务都生疏了。

与此同时，一个不容忽视的背景是大型公立医院高速扩张，持续挤压基层医疗机构生存空间。

近年来大型公立医院跑马圈地热情不减，不惜举债建设。大医院扩张最直接的后果是虹吸基层患者和医生——省级大三甲把市级医院骨干医生吸走，市级医院再吸走基层医院精兵强将，这样的阶梯式虹吸让处在“食物链”底端的基层医疗机构毫无招架之力。

中国社科院公共政策中心朱恒鹏此前撰文指出，由于区域内成熟医师资源的数量相对稳定，高等级公立医院的快速扩张一般不会增加医师供给，而是与本地低等级医疗机构或欠发达地区医疗机构争夺成熟医师资源。规模扩张后的三级医院普遍选择成建制挖走本地二级医院或欠发达地区优秀医生的做法，二级医院则再向下挖走基层的优秀医生。在上下行政等级分明的格局下，基层培养的成熟医生很快会被医院挖走。

为控制公立医院规模过快扩张，主管部门近年来数度发文，为疾驰在快车道的公立医院踩下刹车。

2014年原国家卫计委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，这也是国家卫生行政部门首次以“紧急通知”形式，针对性要求各地严控公立医院扩张。在这份紧急通知中，国家卫健委提出严控公立医院床位审批和大型医用设备配置、严禁举债建设等四项要求。2015年公布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，要求严格控制新建和扩建公立医院，尤其省市级公立医院。

但朱恒鹏在署名文章中曾指出，通过直接发文这种行政手段遏制公立医院扩张成效不彰。首先，三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。其次，卫生行政部门和三级医院管办不分，本就是一家人，三级医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事，怎有积极性自断臂膀；而对地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。

疫情后，公立医院扩张潮更加汹涌。“（当地）大三甲基本都建了分院区，并且在以前的老院区盖了新大楼。他们建一个楼都要1000多张床位，一个院区都能顶一个乡镇卫生院的全部医疗资源。”这让陈志华非常担忧，大医院虹吸现象越来越明显，“蛋糕只有这么大”。

同样的问题也困扰着张礼。当地一家三甲医院正在扩建老院区，另一家三甲中医医院也在去年开工建设新院区，新增床位800张，2023年即将投入使用。在张礼看来，不论大医院扩建老院区或是新建院区，都不可避免要吸走基层的医生，与医生绑定的患者资源也随之流失，“我们生存压力还是很大的”。

受访专家及业内人士普遍担忧，大型公立医院建成后，会使得有限的优质医生进一步向大医院集中，加剧基层优质医生匮乏状况，导致患者进一步向大医院扎堆。再加之疫情以来基层医疗机构运营压力较大，两方夹击，基层医疗机构服务能力将进一步弱化，医疗服务体系中心会不断向大型公立医院偏移。

最深远的影响则是不断推高患者的就医成本，进一步加剧国人看病贵、看病难。“三甲医院医疗服务项目、检查费用都更高，同样一个病，在城里大医院看要比在乡镇卫生院贵很多，比如阑尾炎手术，两者收费水平相差至少两倍。而且农村患者进城看病，交通成本、住宿成本也是一笔额外负担。”前述医改专家指出。

赵辉、王丽、陈志华、刘晨、金广才、梁志、刘伟、张礼、张妍、林贺之均为化名