新的镰状细胞疗法在黑人患者中同时激起了希望和犹豫

撰文：Claretta Bellamy

来源：NBC News

原文链接：https://www.nbcnews.com/health/health-news/new-sickle-cell-treatment-sparks-feelings-hope-hesitancy-black-patient-rcna128116

美国食品和药物管理局周五批准了一种新的基因编辑疗法，用于治疗镰状细胞病。镰状细胞病是一种使人衰弱的血液疾病，影响着至少10万美国人，其中大多数是黑人。这种名为Casgevy的治疗方法是美国第一个批准使用突破性基因编辑工具CRISPR来改变DNA的药物。

专家称，由顶点制药（Vertex Pharmaceuticals）和CRISPR Therapeutics联合开发的这种新疗法是医学上的一项惊人进步。然而，这种治疗方法也在黑镰状细胞患者和医生之间引发了复杂的情绪，他们担心潜在的副作用、成本和治疗的可及性。据顶点制药称，这种治疗方法每名患者将花费220万美元。

对这种治疗方法的兴奋之情——它将消除对骨髓移植治疗疾病的需要——也与部分黑人社区对医疗系统的一些挥之不去的不信任情绪发生了冲突。这是2009年发明的CRISPR疗法首次获得批准，目前尚不清楚它是否会产生长期副作用。

“我们意识到有一些人仍然有点犹豫。但总的来说，我们很兴奋，主要是因为这是另一种选择，”德里克·罗伯逊（Derek Robertson）说，他是马里兰州镰状细胞病协会的主席，他的两个儿子都患有镰状细胞贫血这种不成比例地容易影响黑人的疾病。

“这是一种潜在的改变生活的疗法”，罗伯逊说。

镰状细胞病患者的红细胞通常呈圆盘状，但现在呈新月状或镰状。这种形状会导致血细胞聚集在一起，阻碍血液流动，剥夺组织氧气，塞西莉亚·卡尔霍恩（Cecelia Calhoun）博士说，她是一名血液学肿瘤学家，也是康涅狄格州耶鲁大学纽黑文卫生系统斯米利洛癌症医院成人镰状细胞项目的医学主任。

卡尔霍恩说，镰状细胞病最著名的症状是引起剧烈疼痛，但患者可能会中风、心脏病、器官损伤，以及由肺部堵塞引起的急性胸综合征。她说，镰状细胞病的主要症状是破坏人们的“生活质量和正常生活的能力”。

马里兰州切萨皮克海滩25岁的凯拉·史密斯·欧文斯（Kayla Smith Owens）就是这种情况，直到12岁左右的青春期，她才开始出现镰状细胞病的轻微症状，疼痛和疲劳。直到2016年她在鲍伊州立大学开始上大学，“情况才变得非常非常糟糕，”她说。

“我根本没有大学经历，因为我在大学的时间包括在医院呆七天，回家，补习，然后直接回到医院，”去年毕业并获得刑事司法学位的史密斯·欧文斯说。“我不能参加俱乐部。我没有时间交朋友，因为我的时间都花在医院里了。”

史密斯·欧文斯说，自从毕业以来，她一直无法工作，因为她“总是生病”，而且极度痛苦。

她说，即使服用了药物和输血，有时她的症状也“太严重了”，需要立即住院治疗。

“我们每天都生活在痛苦中，”史密斯·欧文斯谈到许多镰状细胞患者的现实时说。“我每天醒来都感觉不到什么。”

和史密斯·欧文斯一样，欧比·阿里古佐（Obi Ariguzo）的镰状细胞病症状也随着年龄的增长而恶化。阿里古佐说，他十几岁的时候，每四年才会生病一次。现在，39岁的他每个月至少经历一次疼痛危机。由于这种疾病对他骨骼的影响，他不得不接受四次髋关节置换手术，这使得他很难继续在电影行业从事与视觉效果有关的工作。

住在奥斯汀的阿里古佐说：“在我能够在没有拐杖或拐杖的帮助下真正自由地移动之前，我不能回去工作，不能在片场到处走动。”他现在在德克萨斯州卫生服务部门工作，因为这个职位“让我可以坐在办公桌前休养，”他补充说。

虽然阿里古佐尽量不让疾病影响他，但他说，由于症状的频繁发作和住院治疗，很难做到这一点。他正在避免太过繁重的工作，限制飞行和喝酒，因为这些都可能引发严重的疼痛。

他说：“它引起的所有并发症都令人沮丧，你不知道下一个会是什么。”

Casgevy的工作原理是编辑人的骨髓干细胞中的DNA，使它们不再呈镰刀状。骨髓干细胞制造人体的红细胞。

然而，治疗过程是艰巨的，需要几个月的输血，然后是骨髓提取和化疗。骨髓被送到实验室进行基因编辑。在患者获得药物之前，他们必须接受化疗，以清除任何可能产生镰状细胞的剩余干细胞。

纽约市伊坎医学院西奈山镰状细胞病中心主任杰弗里·格拉斯伯格（Jeffrey Glassberg）说，基因治疗药物在治疗镰状细胞病方面可以发挥令人难以置信的作用。他说，他的一些病人参加了Casgevy的临床试验，以及蓝鸟生物公司（Bluebird Bio）的另一种基因疗法的试验，后者也在周五获得了批准。

格拉斯伯格说：“我的病人接受了这种治疗，他们的血液计数正常。他们目前每天能跑步3英里，不再受到镰状细胞病的困扰。”

不过，并不是所有人都赞同这一观点。尽管大约有1500人在西奈山的项目中接受镰状细胞治疗，但格拉斯伯格估计有不到10%的人会选择接受这种新疗法，部分原因是患者必须接受化疗的一些风险。他补充说，这种风险“真的与基因疗法无关”。“你必须接受相当多的毒性化疗，这增加了你以后患继发性癌症的风险”，格拉斯伯格说。他说，化疗也会增加不孕的风险。

医生和病人担心的另一个主要问题是能否获得治疗。据顶点制药公司称，Casgevy每位患者的成本为220万美元。隶属于芝加哥大学的独立研究机构NORC在2021年进行的一项分析确定了52,524名镰状细胞病患者，他们在2021年参加了医疗补助计划，发现黑人医疗补助计划参保者占镰状细胞病参保者的87%。

马里兰州镰状细胞疾病协会的罗伯逊说，围绕镰状细胞基因疗法的讨论应该以治疗对患者的有效性而不是成本为导向，因为它改变了“焦点和视角”，他的妻子在Vertex从事患者倡导工作。

他说：“我们的观点是，一旦这种疗法起作用，我们就需要把它提供给需要它的人，然后人们就会着手解决成本问题。”

格拉斯伯格说，有几种方法可以覆盖这种治疗。保险公司可能会将保险范围限制在符合临床试验标准的患者身上——例如，该试验没有招募35岁以上的患者。他说，这可能会“过滤掉并证明为少数人覆盖药物是合理的”。

另一方面，格拉斯伯格说，他也看到像纽约这样的州的保险公司为治疗镰状细胞病的昂贵药物提供保险，包括药物Voxelotor，他说这种药物每年要花费12.5万美元。

“我的经验是，没有人真正知道会发生什么，直到它刚刚进入市场，然后事情就开始发生了，”他说。“然后我们就会想办法让它发挥作用。”

尽管如此，医生们总体上还是对这种疗法能彻底改变镰状细胞病患者生活的能力持乐观态度。

血液学家、波士顿医疗中心镰状细胞病中心的临床主任让-安托万·里贝尔（Jean-Antoine Ribeil）说，这种疗法可以预防急性疼痛危机，并“有望避免慢性并发症随着时间的推移而发展”。如果患者对治疗反应良好，它“有可能改变生活”。

里贝尔在一封电子邮件中说：“我和那些对治疗有希望的病人进行了一些非常情绪化的交谈。”

阿里古佐表示，批准是“极好的消息”。多年来，他尝试了几种药物和治疗方法，包括输血和服用羟脲和Adakveo(一种每月服用一次的药物，以帮助减少疼痛危机的次数)。所有这些都被证明是不成功的。

“在这一点上，如果有什么可以帮助限制我所经历的疼痛危机的数量和它们发生的频率，我都会支持它，”他说。“我觉得我已经试过了所有的方法。”

医生们正在努力确保他们的病人充分了解基因编辑治疗，以减轻任何可能的担忧或犹豫。

卡尔霍恩说，她会带领病人了解基因治疗的过程，以及潜在的风险和益处。她说，她还为谈话开辟了一个安全的空间，把她的病人当作亲人对待，这有助于建立信任。

卡尔霍恩说:“我告诉我的病人，‘我今天在诊所看你一个小时，但其他23个小时，每周6天，你和自己在一起。‘所以我必须利用这段时间给你所需的信息，让你做出明智的决定，’我就是这么做的。”

她还向病人讲述参与临床试验的重要性，以及医生如何做出科学发现。

临床试验学会 2015年的一项研究发现，174项镰状细胞临床试验中有25项因报名人数过低而终止或撤回。《美国预防医学杂志》 2016年的一项研究的其他数据发现，不信任是导致参与人数低的一个因素，尤其是在黑人男性中，他们在生物医学研究中的代表性不足。

该研究引用了塔斯基吉梅毒研究，该研究涉及600名黑人男性，其中三分之二患有梅毒，他们大多是贫穷和文盲的佃农。从1932年到1947年，几名研究参与者死于这种疾病，他们的妻子和孩子也被感染了。1943年，盘尼西林可以治疗梅毒时，参与者没有得到治疗。

塔斯基吉大学表示，这项研究后来被贴上了“在道德上不合理”的标签，因为通常用于科学研究中人类受试者的协议“要么被忽视，要么存在严重缺陷”。这些男性也没有被告知这项研究的名称和目的，以及参与研究可能存在的风险。

格拉斯伯格说，有色人种患者有“充分的理由”不信任医疗系统，这不仅是因为历史上影响他们的主要恐怖事件，比如黑人女性亨丽埃塔·拉克斯（Henrietta Lacks）的病例——她的细胞在未经她同意的情况下被采集——还因为黑人镰状细胞患者今天仍然遭受虐待和普遍的耻辱。

格拉斯伯格说，虽然他的项目中的大多数患者并没有表现出不信任的感觉，但他和他的同事们已经做了很多工作来“奠定信任的基础，并获得患者的信心”。他说，这包括提供社会工作者和社区支持小组，并有一组“批准我们的研究”的患者。

虽然阿里古佐说他“仍在努力权衡基因治疗的风险”，但这并不足以阻止他接受治疗。没有镰状细胞病可以让他做长期计划，因为，“在我的脑海里，我只想在不受重大干扰的情况下坚持到下一个月或两个月，”他说。他还表示，接受治疗将改善他的心理健康。

他补充说：“这也会缓解很多焦虑和抑郁。”“我觉得这会让我更快乐。”

史密斯·欧文斯说，她很清楚这种新的基因疗法可能带来的风险，也很了解治疗过程。

2020年，她去了美国国立卫生研究院接受骨髓移植，但她和捐赠者的计划落空了。她说，她已经等待食品与药品管理局批准这种基因疗法“很长时间了”。对她来说，这个决定不能再快了。

她说：“我觉得这是件大事，会极大地改变我的生活。”“我一生中唯一想做的事情就是继续我的教育，并能够找到一份工作。我知道这看起来很小，但这就是我想做的。”