Врачи и их когнитивные искажения

Состояние девушки, доставленной в больницу Саннибрук, первый и крупнейший региональный травматологический центр Канады, в полубессознательном состоянии из-за лобового столкновения в аварии, вызвало беспокойство у оперирующих ее хирургов. Вдобавок к многочисленным переломам, ритм сердцебиения у нее был очень нерегулярным. Сердце либо пропускало удары, либо добавляло новые; в любом случае, у нее было несколько серьезных повреждений. 

Девушка была в сознании и смогла сказать, что в ее анамнезе была гиперфункция (избыточное производство гормонов — прим. Newочём) щитовидной железы, а это может привести к аритмии. Поэтому, когда прибыл их штатный «медицинский детектив», Дон Редельмайер, врачи считали, что ему уже надо было не выяснять причину аритмии, а только вылечить ее. Никто в операционной и глазом бы не повел, если бы он просто ввел лекарство от гипертиреоза. Вместо этого Редельмайер попросил всех притормозить. Подождать. Минуту. Просто чтобы проверить свое предположение — и убедиться, что они не пытаются втиснуть факты в простое, складное, но, в конечном счете, ложное повествование. 

Его кое-что беспокоило: «Гипертиреоз — классическая, но нечастая причина нарушения сердечного ритма». Услышав, что у девушки в анамнезе было избыточное производство гормонов щитовидной железы, медицинский персонал из отделения скорой помощи небезосновательно, казалось бы, сделал вывод о том, что гиперфункция щитовидной железы привела к нарушению сердцебиения. Они не удосужились рассмотреть статистически более вероятные причины аритмии. По опыту Редельмайера, доктора не думают о статистике: «80% врачей считают, что вероятности не касаются их пациентов. Точно так же, как 95% женатых пар считают, что 50% вероятность развода не касается их, а 95% пьяных водителей считают, что статистика, показывающая, что вероятность смерти выше, если ты за рулем пьяный, к ним не относится». 

Частью работы Редельмайера в травматологическом центре было проверять то, насколько другие специалисты понимают мыслительные ошибки.

«Это не официально, но подразумевается, что он будет проверять мышление других сотрудников», — объясняет Роб Фаулер, эпидемиолог в Саннибрук.«То, как они мыслят. Он не дает расслабиться. Общаясь с ним в первый раз, люди бывают озадачены: „Кто, черт возьми, этот парень, и почему он оценивает меня?“ Но уже после второй встречи он оказывается приятным человеком»

То, что врачи в Саннибрук осознали потребность в человеке, который бы проверял их мыслительный процесс, Редельмайер счел признаком того, как сильно профессия изменилась с того момента, когда он начинал в середине 1980-х годов. На заре его карьеры доктора считали себя непогрешимыми экспертами, теперь же в ведущем региональном травматологическом центре Канады нашлось место для знатока врачебных ошибок. Больница теперь рассматривалась не просто как место для лечения пациентов, но и как машина для борьбы с неопределенностью.

«Везде, где есть неопределенность, есть оценка, — объясняет Редельмайер, — а там, где есть оценка, есть и место для человеческой ошибки»

В США в результате предотвратимых несчастных случаев в больницах ежегодно умирает больше людей, чем в ДТП — это о чем-то говорит. Несчастья случались с пациентами, особо подчеркивал Редельмайер, когда их недостаточно осторожно перемещали из одного места в больнице в другое. Несчастья случались, когда пациентов обслуживали доктора и медсестры, которые забыли вымыть руки. Несчастья случались, когда люди нажимали на кнопки больничного лифта. Редельмайер даже является соавтором статьи на эту тему: «Кнопки лифта как непризнанные источники микробной колонизации в больницах». Для одного исследования он взял мазки со 120 кнопок лифта и 96 поверхностей туалетов в трех крупных больницах в Торонто и получил доказательства того, что вероятность заразиться каким-нибудь заболеванием от кнопок лифта намного выше. 

Из всех несчастий, которые случались с людьми в больницах, Редельмайер был больше всего увлечен клиническими просчетами. Врачи и медсестры — тоже люди. Иногда они не замечают, что предоставленная пациентами информация ненадежна — например, пациенты часто говорили, что они чувствуют себя лучше, и, возможно, действительно считали, что идут на поправку, хотя на самом деле их состояние не менялось. Врачи в основном обращали внимание на то, на что их просили обратить внимание, и упускали более важные детали. Они иногда не замечали того, на что им не указали. «Одной из вещей, которым Дон меня научил, было то, насколько важно смотреть на палату, когда в ней нет пациента», — рассказывает Джон Зипурски, бывший главный ординатор в Саннибрук. «Обратите внимание на их поднос с едой. Они ели? Взяли ли они вещи в расчете на долгое пребывание или нет? Убрана комната или все разбросано? Однажды мы вошли в палату, когда пациент спал. Я собирался его разбудить, но Дон остановил меня и сказал: „О людях можно много узнать, просто наблюдая“». 

В основном врачи видели только то, что их учили видеть: это было одной из причин того, почему несчастья могли произойти с пациентами в больнице. Специалист лечил только то, на что пациент жаловался в явном виде, забывая о вероятности того, что у него могло быть что-то еще, менее очевидное. А иногда именно это могла привести к смерти человека. 

Редельмайер попросил работников отделения скорой помощи поискать другие, статистически более вероятные причины нарушения сердечного ритма. После этого врачи обнаружили у нее коллапс легкого. Как и сломанные ребра, коллапс легкого не был виден на рентгеновском снимке. И в отличие от сломанных ребер, он мог ее убить. Редельмайер пренебрег ее щитовидной железой и начал лечить коллапс легкого. Сердцебиение девушки пришло в норму. На следующий день пришли официальные результаты теста щитовидной железы: производство гормона щитовидной железы было совершенно нормальным. Ее щитовидная железа была ни при чем. Это был классический случай того, что, как Редельмайер скоро узнает, называется «эвристикой репрезентативности». «Нужно быть очень осторожным, когда в голове сразу возникает один простой диагноз, который красиво объяснит все и сразу. Именно в этот момент нужно остановиться и проверить свое мышление», — рассказывает он. 

Редельмайер вырос в Торонто. Будучи самым младшим из трех братьев, он часто чувствовал себя немного глупым — казалось, старшие братья всегда знали больше, чем он, и не стеснялись это показывать. У Редельмайера также был дефект речи — сводящее с ума заикание. Он не переставал усердно и мучительно работать, чтобы его компенсировать. Заикание замедляло его речь, плохое правописание не позволяло ему быстро писать. Его сильными сторонами были ум и темперамент. Он всегда был очень хорош в математике, он ее любил. Он мог и объяснить ее, другие дети шли к нему, когда они не могли понять, что сказал учитель. Здесь пригождался его темперамент. Он почти до странности был внимателен к другим. С самого детства взрослые это отмечали: его первым инстинктом после встречи с кем-то было позаботиться об этом человеке. Тем не менее, даже с уроков математики, на которых он постоянно помогал другим ученикам, он вышел с ощущением своей подверженности ошибкам. В математике есть правильный ответ и неправильный, и здесь никак не сжульничать. «И ошибки иногда предсказуемы. Ты заблаговременно предчувствуешь их, но все равно допускаешь». Позднее он пришел к мысли, что восприятие жизни как наполненной ошибками последовательности событий могло быть причиной того, почему он так хорошо воспринял непонятную статью в журнале Science, которую его любимый школьный учитель мистер Флеминг дал ему прочесть в конце 1977 года. Он взял статью домой и прочел вечером за своим столом. Статья называлась «Принятие решений в неопределенности: Правила и предубеждения». Ее авторами были два психолога из Еврейского университета в Иерусалиме: Даниэль Канеман и Амос Тверски.

Амос Тверски и Дэнни Канеман сотрудничали с 1969 года, когда они вместе написали статью под названием «Вера в законы маленьких чисел», обличившую общий недостаток в статистическом мышлении людей. В 1970 году Амос уехал из Иерусалима, чтобы провести год в Стэндфорском университете, Дэнни остался. За этот год они собрали данные о том, как люди формируют статистические суждения. Данные состояли целиком из ответов на разработанные ими любопытные вопросы.

Рассмотрим следующий вопрос: 

В городе были опрошены все семьи с шестью детьми. В 72 семьях точный порядок рождения мальчиков и девочек был: Д М Д М М Д. Какова ваша оценка числа опрошенных семей, в которых порядок рождения был: М Д М М М М?То есть если в этом гипотетическом городе в 72 семьях шесть детей были рождены в следующем порядке: девочка, мальчик, девочка, мальчик, мальчик, девочка. Как вы думаете, в скольких семьях порядок рождения шести детей был такой: мальчик, девочка, мальчик, мальчик, мальчик, мальчик? Кто знает, что израильские студенты подумали об этом странном вопросе, но 1500 из них ответили на него. Исследователи задали другие, столь же странные, вопросы студентам из Мичиганского и Стэндфорского университетов. К примеру: 

На каждом круге игры 20 шариков случайно распределяются между пятью детьми: Аланом, Беном, Карлом, Дэном и Эдом. Рассмотрим следующие распределения:

По прошествии большого числа кругов игры будет больше результатов типа I или типа II?

Они пытались определить, как люди оценивали — или скорее, недооценивали — шансы ситуаций, в которых шансы было узнать сложно, или невозможно. У всех вопросов были правильные и неправильные ответы. Ответы, которые дали опрашиваемые, можно было сравнить с верными ответами, а их ошибки изучить в поисках шаблонов. «Общей идеей был вопрос: „Что делают люди?“ — позже рассказал Дэнни. — Что на самом деле происходит, когда люди оценивают вероятность? Это очень абстрактная идея. Они должны что-то делать». 

Амос и Дэнни не сомневались, что многие неправильно ответят на придуманные ими вопросы, потому что они сами неправильно ответили на них или на их варианты. Раз они оба допустили одинаковые мыслительные ошибки — или были склонны их совершить — они предположили — верно, как выяснилось, — что большинство людей тоже их допустит. Вопросы, которые они подготовили за год, были не столько экспериментами, сколько маленькими драмами: «Вот, смотри, что неуверенный человеческий ум делает на самом деле». 

Их первая статья показала, что люди, решая задачу со статистически правильным ответом, не думали как статистики. Даже статистики не думали как статистики. «Вера в закон малых чисел» подняла очевидный вопрос: если люди не использовали статистическое мышление даже в поисках ответа к задаче, которую можно решить с помощью статистического мышления, то какое мышление они использовали? В их следующей статье был найден частичный ответ на этот вопрос. Статья называлась «Субъективная вероятность: оценка репрезентативности». 

«Субъективная вероятность» означала шансы, которые вы приписываете той или иной ситуации, когда вы так или иначе гадаете. Выглядываете в окно в полночь и видите, как ваш сын-подросток, качаясь, идет к входной двери, и говорите себе: «Существует 75% вероятность того, что он пил», — это субъективная вероятность.

«Субъективные вероятности играют важную роль в нашей жизни. Решения, которые мы принимаем, выводы, к которым приходим, и объяснения, которые мы находим, обычно основаны на нашей оценке вероятности неопределенных событий, таких как успех на новой работе, результат выборов или состояние рынка»

В этих и других неопределенных ситуациях ум автоматически не рассчитывает верные шансы. Так что же он делает? Он замещает правила вероятности на эмпирические правила. Эти правила Дэнни и Амос назвали «эвристиками». И эвристику, которую они хотели изучить первой, они назвали «эвристикой репрезентативности». 

Принимая решения, люди в каждой ситуации опираются на уже существующие в их сознании модели. Насколько эти облака соответствуют моему представлению о надвигающемся шторме? А эта язва — опасной форме рака? Подходит ли Джереми Лин на роль будущего игрока NBA? А насколько этот враждебно настроенный немецкий политический лидер совпадает с образом человека, руководившего геноцидом? Мир — это не просто сцена. Это казино, а наша жизнь — игра случая. И просчитывая наперед все возможные расклады, мы зачастую принимаем решения на основе сходства нынешнего положения с другими ситуациями, другими словами — на основе репрезентативности. У вас есть некоторое представление об исходной совокупности, будь то «штормовые облака», «язва желудка», «диктатор, не гнушающийся геноцида» или «игрок NBA». И каждый отдельный случай вы сравниваете именно с ними. 

«Мы считаем, что во многих ситуациях, мы, принимая решение, с большей вероятностью склоняемся к варианту „А“, чем „Б“, если репрезентативность варианта „А“ кажется выше», — писали они. Чем больше баскетболист соответствует вашему представлению об игроке NBA, тем с большей уверенностью вы будете прочить ему будущее в NBA. Они выдвинули предположение, что, принимая решение, люди не делали случайных ошибок — за ними стояла некая система. 

Проблема эта носила деликатный характер. Эмпирическое правило, названное ими репрезентативностью, не всегда оказывалось ошибочным. Если иногда наш разум и ошибался в условиях неопределенности, то только потому, что в большинстве случаев его подход был обоснован. В большинстве случаев тот, кто успешно претендует на роль игрока NBA, вполне соответствует модели «хорошего игрока NBA».

Но бывают и исключения. А по систематическим ошибкам такого рода мы можем понять природу этого эмпирического правила. 

К примеру, в семьях с шестью детьми порядок их появления на свет с одинаковой вероятностью может быть как мальчик-девочка-мальчик-мальчик-мальчик-мальчик, так и девочка-мальчик-девочка-мальчик-мальчик-девочка. Но израильские дети, — а как выяснилось потом, и большинство людей в целом — вполне естественно полагали, что второй вариант куда более вероятен. Почему же? «Вариант с пятью мальчиками и одной девочкой противоречит соотношению мужчин и женщин в популяции», — таково было объяснение. Более того, если спросить тех же детей, какой порядок появления детей на свет вероятнее в семьях с шестью детьми: мальчик-мальчик-мальчик-девочка-девочка-девочка или девочка-мальчик-мальчик-девочка-мальчик-девочка — большинство считали второй вариант более правдоподобным. Однако оба варианта одинаково вероятны. Так почему же в большинстве случаев предпочтение отдавалось одному определенному варианту? А потому, как полагают Дэнни и Амос, что люди считают порядок появления детей на свет случайным процессом, а вторая последовательность казалась более «случайной», чем первая.

Тогда вполне логично задать второй вопрос: в каких случаях наш эмпирический подход к тому, как мы продумываем свои действия наперед, дает осечку и ведет к ошибочному суждению? Один ответ был таков: каждый раз, когда человек оценивает какое-либо явление по его случайной составляющей. Например, во время Второй мировой войны жители Лондона были уверены, что бомбардировки были прицельными, основываясь на том, что на одни районы города бомбы падали снова и снова, в то время как другие каждый раз оставались в целости и сохранности. (Специалисты по статистике затем доказали, что такое распределение бомб в точности соответствовало тому, что должно было произойти в результате случайных бомбардировок.) Удивительным совпадением считается тот случай, если в одном классе окажутся люди, родившиеся в один и тот же день, в то время как вероятность такой «случайности» в группе из 23 человек довольно высока. Среди людей распространен стереотип о «случайности», которая отличается от случайности истинной. Нашему представлению о случайности недостает тех комбинаций и закономерностей, которыми обладает действительно случайная последовательность. Если раздать 20 стеклянных шариков пяти мальчикам, каждый из них с большей вероятностью получит по 4 шарика (вторая колонка), чем комбинацию, отображенную в первой колонке. И все же студенты колледжей настаивали на том, что именно неравное распределение из первой колонки более вероятно, чем равное из второй. Почему? Потому что распределение во второй колонке «кажется слишком правильным, чтобы отображать результат случайного процесса». 

Дэнни и Амос были уверены в том, что подобные ошибки обладают бóльшим значением. «В повседневной жизни люди задают себе и окружающим вопросы вроде: каковы шансы этого двенадцатилетнего мальчика стать ученым? Какова вероятность того, что будет избран именно этот кандидат? Похоже ли, что эта компания прогорит?» — писали они. Они признали, что ограничили сферу своих вопросов только теми ситуациями, в которых все стороны можно объективно продумать наперед. Но они были уверены в том, что люди совершают те же ошибки и в ситуациях, когда возможные варианты более туманны или предугадать их и вовсе невозможно. Скажем, когда мы гадаем, чем будет заниматься пока еще маленький мальчик, когда вырастет, мы прибегаем к стереотипам. Если он соответствует нашему представлению об ученом, значит, будет ученым, и можно пренебречь априорными шансами любого ребенка действительно стать ученым. 

В более поздней работе Амос и Дэнни описали второй свой термин: «эвристическую процедуру». Работа эта называлась «Доступность: эвристические процедуры для оценки частоты и вероятности» (Availability: A Heuristic for Judging Frequency). В одном из приведенных в ней примеров значилось следующее: 

Изучалась частотность появления букв в английском языке. Был выбран стандартный текст, и была зафиксирована частотность появления определенных букв в словах в первой и третьей позиции. Слова короче трех букв при этом не учитывались.

«Вам будет продиктовано несколько букв английского алфавита, и вас попросят ответить, в какой позиции они появляются чаще: первыми в слове или третьими — а также подсчитать соотношение частотности их появления в данных позициях. <...>

Возьмем букву «K». В какой позиции «K» появляется чаще:

первой?

третьей? (выберите одно)

Соотношение этих двух возможностей, по моему мнению: __ : 1»

Если вы посчитали, что, скажем, «K» в английском слове в два раза вероятнее будет первой буквой, чем третьей, после того, как вы просмотрели первую ячейку, ваша оценка выглядела бы как 2:1. На самом деле такой ответ типичен для большинства. Дэнни и Амос повторили то же для букв «R», «L», «N» и «V». Все они чаще появлялись на позиции третьей буквы в слове, чем первой — если взять соотношение два к одному. И снова в утверждениях опрашиваемых прослеживалась система, но ответы были совершенно неверными. Как предположили Дэнни и Амос, это было связано с тем, что ответы искажала память людей. На самом деле вам намного проще вспомнить слова, которые начинаются на букву «K», чем те, в которых она третья. Чем проще людям вспомнить об определенном варианте развития событий — чем более он для них доступен — тем более вероятным они его посчитают. 

И снова, смысл был не в том, что люди глупы. Определенное правило, которым они пользовались, чтобы просчитывать вероятности (чем легче мне вспомнить об этом, тем более оно вероятно), во многих случаях работало. Но если поставить человека в ситуацию, когда знание, необходимое для правильного суждения, сложно вспомнить, а вместо него с легкостью вспоминаются только сбивающие с толку факты, он ошибется. «Следовательно, применение эвристики доступности приводит к систематическим ошибкам», — написали Дэнни и Амос. Человеческие суждения были искажены… тем, что лучше запоминалось. 

Перевод получился такой большой, что в одну телеграфную страницу не влез. Нажмите на эту надпись, чтобы продолжить чтение.