Возрастные аспекты миофасциальных болевых синдромов. Ч.2

В лечении миофасциальных болевых синдромов используют широкий перечень воздействий: медикаментозных, физиотерапевтических, инъекционных, мануальных и акупунктурных , причем последние находят все большее применение, а фармакотерапия - меньшее. Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-сухожильно-периартикулярные структуры.

В стадии дисфункциональных изменений для инактивации МФТП весьма эффективны методы анестезии охлаждением с последующим растяжением пораженной мышцы (Mennell J., 1976; Travell J., Simons D., 1983, 1992) или ее разминанием (Kraus H., 1988). В таких случаях очень важна техника обезболивания с помощью нанесения на кожу хладоагента, поскольку чрезмерное распыление быстроиспаряющейся жидкости приводит к охлаждению мышцы и усилению активности МФТП (Лауцевичус Л.З., Каунайте Д.Ю., 1983). Мышца, содержащая МФТП, функционально укорочена и несколько ослаблена, поэтому ее пассивное растяжение способствует расправлению локальных гипертонусов и восстановлению нормальной мышечной архитектоники. Для уменьшения послепроцедурной болезненности мышцы рекомендуется прикладывание влажного горячего компресса на несколько минут сразу же после растяжения. Метод обезболивания и растяжения относительно прост и доступен, так как не требует точного определения локализации МФТП.

Довольно часто при миофасциальных болевых синдромах применяют инфильтрацию МФТП локальными анестетиками (Fischer A., 1991; Hong C.-Z., 1993). Обычно используют 0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина. Новокаин считается наименее миотоксичным из всех известных анестетиков местного действия (Benoit P., Belt W., 1972). Процедура дает немедленное и эффективное облегчение боли. По Travell J., Simons D. (1983), механизмы инъекционного эффекта сводятся к следующим моментам:

1. инъекционная игла может механически разрушить ненормально функционирующие сократительные элементы или нервные окончания, которые являются сенсорными и моторными компонентами петли обратной связи, ответственной за поддержание активности МФТП;
2. локальное выделение внутриклеточного калия при разрушении мышечных волокон иглой также может вызвать деполяризационный блок в нервных волокнах в тех участках, где концентрация внеклеточного калия достигает необходимого для этого уровня;
3. инъецируемая жидкость разбавляет и вымывает вещества, сенситизирующие нервные волокна, что уменьшает гиперраздражимость МФТП и способствует инактивации таких механизмов обратной связи, как локальный спазм сосудов, поддерживающий активность МФТП;
4. анестетик может вызывать локальное расширение сосудов и тем самым усиливать кровообращение в области МФТП, которое в свою очередь способствует нормализации метаболизма в этой зоне;
5. местноанестезирующее вещество в определенной концентрации избирательно блокирует обратную связь между МФТП и центральной нервной системой, уменьшая активность периферической детерминантной структуры;
6. некоторые локальные анестетики могут вызывать фокальный некроз, разрушающий МФТП.

В случае необходимости устранения воспалительных явлений применяют инъекции кортикостероидов, однако следует учитывать, что стероиды пролонгированного действия оказывают выраженное токсическое влияние на мышечные и нервные волокна (Gottlieb N., Riskin W., 1980).

Кратковременное сильное раздражение МФТП с помощью различных растворов поваренной соли также приводит к снятию миофасциальной боли на длительное время по типу гиперстимуляционной аналгезии (Frost F. et al., 1980; Евтушенко С.К., Глизуница А.А., 1990).

Есть основания полагать, что результаты инъекционного лечения миофасциальных болевых синдромов зависят не от состава анестетической смеси, а только от воздействия самой иглы, которая вводится в МФТП (Lewit K., 1979; Melzack R., 1981, Судаков Ю.Н. и др. 1986). Специальные исследования, проведенные Hong C.-Z. (1994), доказали отсутствие различий в клинической эффективности купирования МФТП между сухой инъекцией и инъекцией лидокаина. Однако непременным условием при механической стимуляции является точное определение локализации МФТП и вызывание локального судорожного ответа. В последнее время электрофизиологическими исследованиями показано, что локальный судорожный ответ первично опосредован спинальным рефлексом и отчетливо коррелирует с активностью МФТП (Simons D. et al., 1995; Hong C.-Z., Hsueh T.-C., 1996).

Механическая стимуляция МФТП посредством введения игл совпадает с классическим иглоукалыванием в точки а-ши, то есть в точки максимальной болезненности, которые в традиционной восточной медицине применяются с незапамятных времен. Для успеха иглотерапии, по мнению китайских экспертов, необходимо владеть методом акупунктуры и выполнять следующие условия (Baum J., 1986):

• акупунктурные иглы должны глубоко войти в мышечно-фасциальные структуры и интенсивно стимулироваться до достижения эффекта Teh-chi с ощущением тяжести, распирания, онемения;
• точки акупунктуры должны располагаться вблизи болевой зоны;
• стимуляция точек должна быть достаточно интенсивной;
• при стойких болевых синдромах или их рецидивах требуется проведение акупунктурной диагностики и регулирующего лечения.

В основе аналгезирующего действия акупунктуры лежит активация эндогенных механизмов контроля боли (Melzack R., Wall P., 1965, 1984; Pomeranz B., Chiu D., 1976; Fields A., 1984; Калюжный Л.В., 1984; Цибуляк В.Н., 1985; Староверов А.Т., Барашков Г.Н., 1985; Лиманский Ю.П., 1986; Takeshige C., 1988; Качан А.Т., 1990). Акупунктурная аналгезия развивается за счет пресинаптического торможения первичных ноцицептивных афферентов на уровне задних рогов спинного мозга, а также постсинаптического торможения релейных ноцицептивных нейронов, в возникновении которого ведущее значение принадлежит нейрогуморальным факторам, включающим энкефалиновую и эндорфиновую опиоидные системы, серотонинергические и адренергические механизмы ствола мозга, а также неопиоидные нейропептиды гипоталамо-гипофизарного комплекса.

Важным преимуществам акупунктурной терапии является ее стимулирующее влияние на саногенетические реакции организма, в частности, усиление репаративной регенерации в очагах поражения (Янковский Г.А., 1982; Коган О.Г. и др., 1983, Ромоданов А.П. и др., 1984; Тондий Л.Д., Васильева-Линекцкая Л.Я., 1989; Стрелкова Н.И., 1991). Следует также отметить отсутствие аллергических и токсических реакций, которые характерны для инъекционных воздействий. История использования акупунктуры и современный опыт подтверждают ее эффективность, доступность и экономичность (Чжу Лянь, 1959; Усова М.К., Морохов С.А., 1974; Тыкочинская Э.Д., 1979; Табеева Д.М., 1980; Гойденко В.С., Котенева В.М., 1982; Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., 1982; Гапонюк П.Я. и др., 1983; Вельховер Е.С., Никифоров В.Г., 1984; Труфанова В.Ф. и др., 1985; Лувсан Г., 1986; Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1988; Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994).

Использование электрического воздействия расширяет возможности акупунктурной терапии. Известны следующие разновидности электрорефлексотерапии: электропунктура - поверхностная чрескожная электростимуляция точек акупунктуры, электроакупунктура - глубокая электростимуляция точек через введенные иглы, а также чрескожная электронейростимуляция - зональная электрорефлексотерапия (Портнов Ф.Г., 1987). Более выраженный эффект электрорефлексотерапии по сравнению с иглоукалыванием объясняется, прежде всего тем, что при пропускании электрического тока можно более надежно подействовать на чувствительные образования, поскольку электрический ток определенных величин может рассматриваться как физиологически адекватный раздражитель возбудимых тканей (Боголюбов В.М. и др., 1994).

Экспериментально и на клиническом материале было показано, что при электрической стимуляции точек акупунктуры более эффективно происходит блокада болевых импульсов, идущих с периферии, на различных уровнях центральной нервной системы (желатинозная субстанция, периакведуктуальное серое вещество, зрительный бугор и другие образования нервной системы) (Дуринян Р.А. и др., 1983; Шапкин В.И. и др., 1987; Shu J. et al., 1994; Wang D. et al., 1994).

При миофасциальных болевых синдромах электроакупунктура дает более быстрый и выраженный эффект, нежели иглоукалывние (Yuyi W., 1987). Однако режимы и параметры электрического воздействия, а также выбор и сочетание необходимых точек акупунктуры требуют дальнейшего изучения, особенно в возрастном аспекте.

В рефлексотерапии широко используется лазерная стимуляция точек акупунктуры (Крюк А.С. и др., 1986; Гримблатов В.М., Лосев А.А., 1989; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1992; Илларионов В.Е., 1992, 1994; Самосюк И.З. и др., 1997). Накоплен клинический материал, свидетельствующий о целесообразности применения лазерной рефлексотерапии при лечении заболеваний, в основе которых лежат нарушения нейрососудистой трофики. Имеются единичные работы, подтверждающие эффективность лазеротерапии при миофасциальных болевых синдромах (Airaksinen O. et al., 1988; Olavi A. et al., 1989). Однако, как справедливо замечают Винник Ю.С. и др. (1994), несмотря на 20-летнее применение низкоэнергетического лазерного излучения в медицине до сих пор остаются дискутабельными дозы и характеристики его воздействия (экспозиция, плотность потока мощности, одноразовая и курсовая доза и др.). В полной мере это относится к использованию лазеротерапии в лечении миофасциальных болевых синдромов с учетом возрастного аспекта, где важным представляется определить не только дозы воздействия, но и уточнить основные показания, а также необходимые зоны для стимуляции.

В последнее время при миофасциальных болевых синдромах стали использовать миофасциотомию (надрезы размером 2-3 мм) зоны МФТП (Попелянский Я.Ю. и др., 1989; Ульзибат В.В., 1990; Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994). Техника ее выполнения относительно проста. Производится пунктирование МФТП специальной иглой диаметром 1 мм с мандреном, применение которого исключает возможность травматизации тканей. За один сеанс используется 2-3 зоны воздействия, пунктирование которых проводится последовательно. Надрез МФТП способствует перерыву патологических связей с ликвидацией дисбаланса проприоцептивной импульсации и снижением болевых ощущений. Кроме того, наблюдается стимуляция репаративных процессов в пораженных мышцах.

Описана методика акупунктурной вакуумстимуляции (Глизуница А.А. и др., 1989). Ее сущность состоит в следующем. После пальпаторного определения зон максимальной болезненности в них вводят от 1 до 5 инъекционных игл с мандренами до соприкосновения с периостом подлежащей кости. Затем мандрены из игл извлекают и убеждаются в отсутствии крови. К иглам присоединяют вакуум-аппарат или электроотсасыватель и в постоянном режиме создают разрежение от 0,6 до 0,9 кгс/см2. Подтягивая иглы вверх, осуществляют послойное воздействие на периост, миофасциальный и дермальный слой. Общая длительность сеанса в зависимости от состояния больного составляет 3-5 мин. При достаточном терапевтическом эффекте ограничиваются 1-2 сеансами, при более упорном болевом синдроме проводят 3-4 сеанса. Следует избегать повторного введения игл в одни и те же точки ранее чем через 10 дней.

Известна также техника ишемической компрессии МФТП (Prudden B., 1980). Использование данного воздействия особенно показано в тех случаях, когда расположение мышцы неудобно для ее растяжения, или когда она относительно тонкая и покрывает кость. Близко к ишемической компрессии стоит акупрессура и особенно шиацу - японская терапия надавливанием пальцами (Namikoshi T., 1969).

Более адекватный подход в лечении больных с миофасциальными болевыми синдромами связан с мануальной терапией, применение которой предусматривает целенаправленное воздействие на основной патогенетический фактор - локальное усиление контрактильных свойств мышцы, содержащей МФТП.

Последние десятилетия характеризуются интенсивным развитием и научным обоснованием мануальной терапии, что нашло отражение в целом ряде руководств, в том числе и на русском языке (Mennell J., 1964; Maigne R., 1968; Stoddard A., 1969; Cyriax J., Cyriax P., 1983; Гойденко В.С., Ситель А.Б.,1983; Касьян Н.А., 1986; Гойденко В.С. и др., 1988; Войтаник С.А., Гавата Б.В., 1989; Веселовский В.П., 1991; Мэйтленд Г., 1992; Левит К. и др., 1993; Марчук Г.С., 1994; Иваничев Г.А., 1997).

В современной мануальной терапии сформировался раздел активного влияния на локальные мышечные гипертонусы, который носит название "постизометрическая релаксация мышц" (Lewit K., 1980), а в англоязычной литературе - "muscle energy procedures" (Mitchell F. et al., 1979). Сущность постизометрической релаксации заключается в сочетании кратковременной изометрической работы (5-7 с) и пассивного растяжения мышцы в последующем (6-10с). Проводится повторение таких сочетаний 4-6 раз, в результате чего в пораженной мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность.

Наиболее полно вопросы применения постизометрической релаксации при миофасциальных болевых синдромах освещены в работах Иваничева Г.А. (1983-1997). По его мнению, в основе мышечной релаксации лежит "расправление" гипертонуса за счет деятельности соседних участков и нормализация проприоцептивной импульсации в зоне бывшего МФТП. Восстановление тормозных функций в существовавшей детерминантной структуре при отсутствии гипертонуса означает распад этой патологической системы.

Комбинация мануальной терапии и акупунктуры может существенно повысить эффективность лечения миофасциальных болевых синдромов. Нейрофизиологической основой такого сочетания является потенцирование афферентных потоков, создаваемых прерывистым растяжением мышцы и акупунктурной иглой, а также механическое удлинение мышцы, существенно меняющее пространственную ее архитектонику и, следовательно, условия функционирования нейромоторного и рецепторного аппарата ( Иваничев Г.А., 1990).

По поводу последовательности применения акупунктуры и мануальной терапии при лечении миофасциальных болевых синдромов в литературе существуют две точки зрения. По Иваничеву Г.А. (1990, 1997), наиболее целесообразно после сеанса постизометрической релаксации мышц через 5-10 минут проводить акупунктурную терапию. Наоборот, Гойденко В.С. и др. (1989) рекомендуют вначале акупунктуру, а затем мануальную терапию.